Transcript ATB - Infectio

11 décembre 2012
Traitement des infections sur cathéters
veineux centraux
S. Alfandari
Maladies Infectieuses/Hygiène
CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
Deux seules questions en pratique
Conserver
Faire sauter
ou
ATB
Pas d’ ATB
Conduite à tenir en cas de suspicion
d’infection sur KT

Confrontation de 3 éléments

Eléments de discussion
◦ Signes locaux
◦ Manifestations cliniques générales
◦ Résultat des hémocultures
◦ Sévérité de l’infection de cathéter
 Risque complications
◦ Sévérité du patient
 Risque non ablation > risque ablation
◦ Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation)
 Complications mécaniques/hémorragiques
◦ Motif de l’accès veineux central
 Vital à court ou long terme
Définition d’une infection de cathéter
(consensus SRLF 2002)

ILC non bactériémique:
◦ Culture CVC  103 ufc/ml
ET
◦ Régression totale ou partielle dans
les 48 h
◦ ou
ATB
◦ Orifice purulent ou tunnelite
?
Infection non liée au CVC :
CVC stérile ou <103
Culture CVC positive
souche différente et/ou
autre foyer infectieux présent et le
syndrome inf ne régresse pas à
l'ablation du CVC
La culture du CVC et autre site positive
et le syndrome infectieux ne régresse
pas à l'ablation du CVC
Hors sujet


Bactériémie liée au CVC:
◦ Bactériémie dans les 48 h
ET
◦ Culture site d’insertion + au
même germe
Ablation
?
ou
Culture CVC  103 ufc/ml
même germe
ATB
?
‣Bactériémie liée au CVC:
•Bactériémie dans les 48 heures
ET
•Rapport HC quantitative KT/HC périph
5
•ou différence temps de pousse  2 h
Le cathéter
Critères ablation CVC

Selon clinique
◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009)
◦ Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique,
thrombophlébite , endocardite (SRLF2002)

Selon microbiologie
◦ Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF)
◦ Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA)

Selon évolution
◦ Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée
(IDSA)
Stratégie d’attente

Changement sur guide
◦ Faible suspicion d’infection
 Fièvre sans foyer

Surveillance « armée »
◦ Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose
contact)
 Bonne valeur prédictive négative
◦ Hémocultures différentielles
 Bonne valeur prédictive positive
Stratégie d’attente

Réévaluation indispensable
◦ A 48h
◦ Puis régulièrement

Persistance/aggravation signes cliniques
Cathéter et neutropénie


Situation complexe
Risque infectieux évalué en parallèle avec
◦ Risque mécanique
◦ Risque hémorragique

Bactériémie et neutropénie avec mucite
◦ Plus souvent translocation dig que BLC

Définitions « Noso » ne font pas bien la différence
Sexton ICHE 2010
Cathéter longue durée/CI




Nutrition parentérale sur grèle court
Besoin d’un accès veineux central A VIE
Capital veineux central limité
IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées
◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite
◦ S. aureus, Pyo, candida, McB
Le traitement médical
Antibiothérapie probabiliste
Verrou antibiotique
Antibiothérapie adaptée
Recos France

SFAR et Multisociétés 2004
◦
◦
◦
◦
vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine
vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine
vancomycine + imipénème + amikacine
si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de
l’amphotéricine B
◦ adaptation à l’antibiogramme

Limitée aux:
◦ Etat septiques grave et/ou une immunodépression
◦ Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker
Recos IDSA ‘09

Traitement probabiliste d’une IC
◦
◦
◦
◦
Vancomycine si fréquence élevée SARM
Pas de linézolide
Couverture BGN selon écologie locale
Couverture levures si FDR
◦ Assez maximalistes sur couverture initiale
◦ Désescalade sur identification
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Et pour un service de réa donné, est
ce que ca sert ?
Microbiologie
Chiffres réseaux et chiffres locaux
CCLIN nord Raisin
Année
2011
2010
N
247
107
Entérobactéries
28,6
23,4
SCN
17,9
26,2
S. aureus
17,9
24,3
P. aeruginosa
10,7
9,3
Candida spp.
14,3
14
Entérocoques
10,7
0,9
A. baumanni
1,9
Chez moi
2011 2012
1
2
50
100
50
Verrou antibiotique et bactériémie
sur cathéter
Verrou antibiotique

Concept
◦ Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy
◦ Concentration très elevée d’ATB
 vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause.
◦ Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque
dialyse en HD)
◦ Volume usuel: 2-5 ml;

Ne se concoit que si infection intra-luminale
◦ Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.
Peut on conserver un KT avec BLC ?

Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou
 KT longue durée
 Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv)
 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus

Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j
 Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe
 A J180 (endpoint):


Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10)
Rechutes: 14% vs 39%
Rijnders JAC 2005
Kaplan-Meier survival
analysis of time to
treatment failure
Peut on conserver un KT avec BLC ?

Meta analyse
O’Horo Am J Nephrol 2011
◦ 8 études / 396 patients
◦ ATB systémique + verrou > ATB systémique seule
◦ OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39
Verrou antibiotique cités dans la
littérature
Molécule
Concentration
Cible
Vancomycine
2-5 mg/ml
SCNMR ou enterocoque
ampi-R non ERV
Précipitation à 10 mg/ml
ceftazidime
0,5 mg/ml
BGN
cefazoline
5 mg/ml
Staph oxa-S
ciprofloxacine
0,2 mg/ml
BGN
Précipitation à forte concentration
gentamicine
1 mg/ml
BGN
ampicilline
10 mg/ml
Entérocoque amp-S
Ethanol
70%
Infection mixte, MDR,
candida?
Compatibilité in vitro avec silicone
et polyuréthane
Antibiothérapie des bactériémies sur
cathéter
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Candida et ablation de cathéter

Un papier récent iconoclaste
◦ Analyse post-hoc de 2 essais randomisés d’échinocandines et
d’ambisome
◦ Pas d’avantage à l’ablation précoce (<48h)
 Succes: OR ajusté = 1.20 (0.86-1.69, p=0.26)
 Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 (0.85-1.75, p=0.27)
 Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: 0.88-1.75, p=0.20)
Nucci CID 2010
Létalité des candidémies

Choc septiques à candida

◦ mortalité globale 69,2%
FdR indépendants de mortalité
◦ Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118)
◦ Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278)
Kollef. CID 2012
Et dans la vraie vie: devenir BLC selon
suivi recos

Retrospectif/12 mois
◦ CHU Grenoble
◦ 91 BLC/80 patients
 [13,2% en réa]
◦ 55% SCN, 22% enterobactéries
◦ ATB inadapté: 12,1%
◦ TT conservateur
 Indication : 37 cas (40,7%)
 Tenté : 51 cas dont 20 sans verrou associé
◦ TT totalement approprié: 38 cas (41,8%)
Wintenberger JHI 2012
Et dans la vraie vie: devenir BLC selon
suivi recos
All
episodes
(N = 91)
Cure
66 (72.5%)
Catheter preservation
24 (26.4%)
Cure with catheter preservation 18 (19.8%)
Relapses
7 (7.7%)
Deaths
27 (29.7%)
Deaths due to CRB
5 (5.5%)
Conservative
treatment
ALT
ALT
indicated
(N = 51)
32 (62.7%)
24 (47.1%)
18 (35.3%)
6 (11.8%)
14 (27.5%)
4 (7.8%)
(N = 31)
22 (71.0%)
14 (45.2%)
8 (25.8%)
4 (12.9%)
6 (19.4%)
1 (3.2%)
(N = 19)
15 (78.9%)
8 (42.1%)
8 (42.1%)
3 (15.8%)
3 (15.8%)
0
Wintenberger JHI 2012
Antibiothérapie des ILC non
bactériémiques
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
ILC non bactériémiques: S. aureus


Revue 2001-2006
Cathéters + (Maki) à SA
◦ 48h<HC négatives<24h

Suivi à 6 mois
◦ 50 patients avec ATB <24h de l’ablation
 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84%
◦ 49 patients sans ATB
 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6%

ATB et protection bactériémie
◦ OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61)
Ekkelenkamp, CID 2008
ILC non bactériémiques: S. aureus


Revue 2003-2008
Cathéters + (Maki) à SA
◦ 7j<pas d’HC<7j

Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause
◦ 67 patients: 5 évolutions défavorables
 1 bactériémie J8
 1 abcess sous phrénique J51
 1 ostéomyelite J80

Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99)
◦ Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation
 OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009
Munoz, CMI, 2012
ILC non bactériémiques: toutes espèces


Revue 2000-2007. Clermont Ferrand
Cathéters + (Brun Buisson)
◦ 48h<HC négatives<24h

Suivi à J30
◦ 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients
◦ 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation
 0 bactériémie
◦ 121 pathogènes sans ATB
 2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5)
Mrozek, CCM 2011
ILC non bactériémiques: autres

Colonisation à Candida
◦ 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs
◦ 44% (13/38) si ATF
Perez-Parra ICM 2009

Tous microorganismes
◦ 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%)
 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%)
Park, CMI 2009
Conclusion: Traitement des infections
de cathéters

Infections sévères, à risque de complication..
◦ Ablation rapide + ATB

Infections peu sévères, germes peu pathogènes
◦ Les méthodes conservatoires se discutent
◦ ATB + verrou

Cathéter positif isolé
◦ Sepsis : ATB
◦ Pas de sepsis : abstention
◦ S. aureus: discuter ATB