Transcript Diapositive 1

Cathétérisme veineux central :
surveillance des colonisations
ou des infections ?
Jean-François Timsit
Clinique de réanimation médicale
INSERM U 823
CHU Grenoble
Journée Rea-RAISIN – 28 juin 2007
Définitions usuelles en France
 Culture semi-quantitative préférable: seuil >= 1000 cfu/ml
 Définition des cas d’infection Non Bactériémique
Culture significative du cathéter ≥103 CFU/ml)
ET
Cas 1 : Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l’ablation
Cas 2 : la purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite.
 L’infection bactériémique liée au CVC est définie par :
Bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du CVC
ET
Cas 3 : d’une culture positive du site d’insertion au même germe
Cas 4 : d’une culture du CVC ≥103 CFU/ml du même germe
Cas 5 : d’un rapport HC CVC/HC periph ≥5
Cas 6 : d’un DDP des hémocultures centrale et périphérique ≥2 heures
REACAT 2005
Définition des cas de non-infection
Cas 1 :
- Germe different sur les HC et le cathéter
et/ou
- d’un autre foyer infectieux présent au moment de l’ablation du CVC, et
le syndrome infectieux ne régresse pas à l’ablation du CVC.
OU
- culture du cathéter ≥103 CFU/ml, mais souche isolée identique à celle
trouvée dans un autre foyer infectieux, (responsable de bactériémie
ou non), identifié au moins 48 heures avant l'ablation du cathéter et
syndrome infectieux ne régressant pas à l'ablation du cathéter.
Cas 2 :
- cathéter stérile ou contaminé.
REACAT 2005
Définitions usuelles en France
Maki ou CBB?
Culture
systématique
 Culture semi-quantitative préférable: seuil >= 1000 cfu/ml
Subjectivité
48h?
 Définition des cas d’infection Non Bactériémique
Culture significative du cathéter ≥103 CFU/ml)
ET
Cas 1 : Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l’ablation
Cas 2 : la purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite.
 L’infection bactériémique liée au CVC est définie par :
Bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du CVC
Cas 3 : d’une culture positive du site d’insertion au même germe
Cas 4 : d’une culture du CVC ≥103 CFU/ml du même germe
Cas 5 : d’un rapport HC CVC/HC periph ≥5
Cas 6 : d’un DDP des hémocultures centrale et périphérique ≥2 heures
ET
validation?
AB préalable?
Quelles voies?
Faisabilité?
AB?
Définition des cas de non-infection
SCN?
Cas 1 :
- Germe different sur les HC et le cathéter
et/ou
- d’un autre foyer infectieux présent au moment de l’ablation du CVC, et
le syndrome infectieux ne régresse pas à l’ablation du CVC.
OU
Infections multiples?
- culture du cathéter ≥103 CFU/ml, mais souche isolée identique à celle
trouvée dans un autre foyer infectieux, (responsable de bactériémie
ou non), identifié au moins 48 heures avant l'ablation du cathéter et
syndrome infectieux ne régressant pas à l'ablation du cathéter.
Prise de tête
Plaies, trachée?
Cas 2 :
- cathéter stérile ou contaminé.
Site + ca va et KT à
102 cfu/ml non?
REACAT 2005
Catheter tip colonization: a
surrogate?
 Meta-analysis
 1990- 2002 randomized study
 29 studies selected
 Quantitative or
semiquantitative cult and CRBSI
 Correlation:
– R squared= 0.48, p< 0.001
– BSI=0.77 + 0.73(CTC)
Rijnders et al – Clin Infect Dis 2002; 9:1053
Quantitative culture of CVC tips
No of catheters
35
Contaminated
25
Colonized
Infected
25
24
21
17
(7)
15
(13)
5
1
10-102
5
4
0
0
2
102-103
103-104
Colony count (cfu / ml)
0
0
> 104
Brun-Buisson et al. Arch Intern Med 1987; 147: 873-877
Culture du cathéter et infection
bactériémique
n
Sensibilité
Spécificité
Qualitative
5
95%
75%
Semi-quantitative
13
85%
85%
Quantitative
5
94%
92%
Siegman-Igra Y et al, J Clin Microbiol 1997
Rea-Raisin 2005
Méthode de culture
semi-quantitative
quantitative
inconnue
(Maki)
(Brun-Buisson)
n services
11
115
25
%
7,3
76,2
16,6
 2001 Questionnaire à 3 tours - 395
rea (69%)
 Changement des KT à l'entrée?
–
82 (34%)
 Cultures des KTC systématique si
DC:
–
135 (55%) (questionnaire
téléphonique: 67/134, 50%, p=0.34)
 Ablation en règle générale des KTC
à la sortie?
–
142 (58%)
Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:13-2
Influence de la technique de culture
Periode
technique
Nb Pts
% INosoc
% Colo signif.(veine)
% colo signif (art.)
Nb Bactériémie/KT
Oct94-Sept95 Oct95-Sept96
Maki
368
29,8%
14.3%
16.1%
9/368
Brun-Buisson
384
27,6%
6.4%
8.2%
8/384
p
NS
0.002
0.01
NS
Vialles N - Rean Urg 1997;6:709 (abs.)
True rate vs estimated rate of an event
No
BSI
TT+
97
0
97
CR-
CRBSI
0
3
3
Se=p[T+]/[D+]= 1
Sp=p[T-]/[D-]= 1
Rate of CR-BSI: 3%
TTT+
T+
= 0.85 X 3
0.85 X 97
No CRCR- = CRBSI
BSI
BSI
82,5
0,5
82,5
14,5
2,5
2,5
97
3
Se=p[T+]/[D+]= 85%
Sp=p[T-]/[D-]= 85%
Rate of CR-BSI: 17%!!
Estimated rate according to sensitivity and
specificity of the test
(True rate of CR-BSI= 3% )
Se=85% Estimated
Sp=85% Rate= 17,1%
Se
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
10
20
30
40
50
60
Estimated rate (%)
Se=94%
Sp=92%
Estimated
Rate= 10,58%
KT centraux: variation des pratiques
en fonction des régions Rôle des C-Clin?
Changement de KT à l ’entrée?
P=0.04
n services
80
42%
87%
60
40
40%
20
Culture systématique des KT des
patients décédés?
41%
25%
P=0.007
15%
27%
80
I-d-F
Nord
Ouest
oui
Est
Sud-
Sud-
est
ouest
non
n services
20
60%
52%
29%
Nord
Ouest
58%
32%
oui
Est
non
Sud-
Sud-
est
ouest
58%
60
40
40
I-d-F
P<0.01
63%
87%
60
64%
87%
0
Ablation de KT à la sortie?
80
n services
0
88%
45%
45%
63%
20
0
I-d-F
Nord
Ouest
oui
Est
non
Sud-
Sud-
est
ouest
L’heriteau et al - Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:13-
Causes de non ablation des CVC en
Réa
REACAT
Décès
40%
CVC tjrs utilisé
35%
Transfert avec CVC
30%
Autre
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Paris Nord
16%
Sud Ouest
42%
Sud Est
45%
Watchful waiting vs immediate CVC removal
in the ICU Exclusion:
Neutropenia, foreign body, transplantation
BSI (positive BC)
Erythema, induration or purulence
HD instability
Previous DNR
Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80
Watchful waiting vs immediate CVC removal in the
ICU Rijnders BJ et al – Intens Care Med 2004; 30: 1073-80 (2)
Influence de la culture des KT
sous antibiotiques actifs
 KT intrapéritonéaux/souris
 Infectés à S. epi puis traité par TEICO ou RMP
 A J1 culture neg ou micro-colonies
 Culture vs détection du mRNA (bactéries viables)+PCR
quanti J2
Sensibilité
Contrôle
TEICO
RMP
>1000 cfu/ml
94% (30/32)
72% (49/68)
86% (62/72)
>100 cfu/ml
94% (30/32)
81% (55/68)
94% (68/72)
Vandecasteele et al – 42nd ICAAC; 2002
Cathéter imprégnés de chlorhexidineSulfadiazine-Ag: effet sur les cultures...
Etude in vitro:
Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à J0 à 3,2
µg/cm2 à J5 libéré dans le milieu de
culture après sonication
En
micro-e-:
les
cristaux
de
sulfadiazine Ag-CHX sont localisés
dans la matrice superficielle du
cathéter
Les KT imprégnés négativent la culture
de boites chargées à 5 X 104 ufc de S.
epi
Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141
Effets de l’antibiothérapie préalable
et la valeur diagnostique du DDP
Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25
Endoluminal colonization: in which
lumen?
Dobbins et al – CCM 2003; 31: 1688
N lumens colonized*
1
2
3
N CVCs Maki roll +
CVCs not
suspected
No CRBSI
(n=50)
CVCs
suspected
No CRBSI
(n=25)
CVCs
suspected
CRBSI
(n=25)
6
3
0
4
3
0
10
10
5
28
14
20
(*) endoluminal brushes> 100 CFUs
In situ diagnosis of intravascular catheter-related
bloodstream infection: A comparison of
quantitative culture, differential time to positivity,
and endoluminal brushing
Catton et al – Crit Care Med 2005; 33:78
Les SCN sont plus fréquemment
des colonisations
100%
90%
80%
70%
60%
Infection
50%
colonisation
40%
30%
20%
10%
act
.
Ent
ero
b
Pyo
eus
aur
S.
SCN
0%
Données C-clin Paris Nord
SCN
8 patients avec SCN catheter + HC « identiques »
Repiquage de souches complémentaires (2 sur l’HC et 5 du cathéter)
En tout: API (10)/Antibiogramme(11)/pulsotype(17)
Pulsotype: 4/8 souches identiques
1/8 identique mais d’autres souches étaient aussi présentes!!!
3/8 souches multiples et différentes
Hara Kiri
Conclusion:
Phenotype insuffisant, repiquage multiple
Casey et al - J Med Microbiol. 2007 Feb;56(Pt 2):172-6
SCN
Sensibilité au changement
70
Levures
Entérobactéries
P. aeruginosa
S. aureus
SCN
60
50
40
Pic
30
20
10
0
1995 (16) 1996 (43) 1997 (46) 1998 (51) 1999 (62) 2000 (31) 2001 (32) 2002 (44) 2003 (48)
40
Levures
35
Entérobactéries
30
P. aeruginosa
25
S. aureus
20
15
Pyo
10
GISA
5
0
1995
(16)
1996
(43)
1997
(46)
1998
(51)
1999
(62)
2000
(31)
2001
(32)
2002
(44)
2003
(48)
Données U.H.L.I.N Bichat: I Lolom, JC Lucet
Which micro-organisms are associated
with severe complications? ?(n = 102)
Shock
CNS
S. aureus
Enterococci
GNB
P.aeruginosa
Candida spp.
Polymicrob.
3
3
0
2
1
0
2
Sepsis
1
3
0
0
0
7
1
Thrmb. Sept.
1
4
0
0
1
0
1
Other
Total (%)*
1
8
0
0
0
0
0
6/33 (18)
12/32 (38)
0/3
2/10 (20)
2/4 (50)
7/11 (64)
4/9 (44)
* Nb Complications/Nb of events
Arnow PM et al. 1993 Clin Infect Dis
48%
0%
25%
33%
Signes locaux à l’ablation
Nosoref – L’heriteau et al ICHE 2001
Les Signes locaux ont peu de valeur
diagnostique (1263 CVCs)
Safdar N, Maki DG – Crit Care Med 2002; 30:2632-2635
N (%)
ILC *
n=35
Colonisation n=333
Stérile
n=894
Douleur (0-1)
25 (2%)
0.0
0.2  0.4
0.2  0.4
Erythème (0-2)
25 (2)
0.0
0.1  0.3
0.1  0.2
Ecoulement (0-1)
126 (10)
0.2  0.4
0.1  0.4
0.1  0.4
Purulence (0-1)
10 (0.8)
0
0  0.1
0
Total
126 (10)
0.2  0.4
0.1  0.1
0.1  0.1
(0 à 5)
P> 0.5 pour toutes les comparaisons
(*) douleur, écoulement et purulence n’étaient présent dans aucune des ILC (27/35
SCN même pulsotype…)
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2007) in pre
Nosoref – L’heriteau et al - ICHE 2001
Inclure dans le dénominateur
Nb d’hemocultures prélevées après la
48eme heure en réanimation
Nb de catheters cultivés
%de jours sous AB?
Pour Résumer…
Colonisation
Colonisation
Colonisation
Colonisation
Colonisation
(SCN
exclus)
Colonisation
(SCN exclus)
(SCN
exclus)
Infections
Infections
bact et non
bact
bact et non
bact
Infection
bactériémique
KT (>1000) et
HC
HC + (SCN
exclus)
Simple
Simple
Simple
Fréquence
Fréquence
Fréquence
Morbidité
Morbidité
Morbidité
++
++
++
+++
+++
+++
-
+++
+++
+++
++
++
++
+
+
++++
+
+
++
++
+++
++
+++
+++
+ ++++
Sensibilité
Sensibilité
au
Sensibilité
au
changement
au
changement
changement
évitabilité
évitabilité
évitabilité
++++
+
+
++
++
++++?
+?
+?
+
+
++
+
+?
++
++
+
Reproducti
Reproducti
bilité
Reproducti
bilité
bilité
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++++
++
+++
Colonisation ou infection?
 Colonisation:
– Beaucoup de bruit pour rien…+++ Spécificité du test +++
 Colonisation en excluant le SCN?
– A condition de mettre les cvc en culture
 DTP:
• « Watchfull waiting is in the air »
• Problème des DCD
– Manipulation, quelles voies?
– Quid des HC dissociées?
 Infection non bactériémique: trop compliqué…mais ça existe
probablement
 Infection bactériémique:
– définition simplifiée…l’infection vient du cathéter sur >= 1000 cfu/ml ou
si il est le seul site +
– A condition, de mettre les cathéters en culture et de faire des HC !
(inclure ces deux paramètres dans le dénominateurs), HC sur KT???
– SCN…trop compliqué et sans intérêt…pas en routine…?
 Si WW  HC positive (hors SCN?) en l’absence d’autres foyers??
Proposition d’indicateurs
Colonisation rapporté au nb de CVC
cultivés
Colonisation SCN exclus
CVC >=103 + HC au même germe (avec
et sans SCN) rapporté au nb d’HC
prélevées après la 48 ème heure.