Transcript Pansements transparents/ KTC

Nantes, 2 Juin 2006
Quelles mesures de prévention
privilégier pour minimiser le
risque infectieux lié aux voies
veineuses centrales?
Jean-François TIMSIT
Réanimation médicale
CHU Grenoble
Inserm U578
Modes de colonisations
Extraluminale
Endoluminale
Insertion





Asepsie chirurgicale à la pose (Ia)
Préférer la voie sous clavière à la voie
femorale (Ia) et à la voie jugulaire (Ib)
Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire
est utilisée (Ia)
Pas de changements systématiques (Ia)
Mono=multilumières (Ia)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Prevention: impregnated catheters
Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine
11 studies
2602 CVCs (2-10 days)
0.03
0.1
0.3
1.0 RR (95% CI)
colonization:
0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5%
bacteremia:
0.56 (0.37-0.84)
3.2% vs. 5.2%
Veenstra JAMA 1999
Catheter-related sepsis and colonization
NCC
400
ACC
193
CVC inserted
207
175
CVC analyzed
188
34 (19.4%)
23 (13.2%)
11 (5)
6.3%
Positive CVC cultures 19 (10.1%)
Colonization
7 (3.7%)
CRSepsis
(CRBacteremia)
4 (3)
2.1%
Brun-Buisson et al – Intensive Care Med. 2004 May;30(5):837-43
2nd chlorhexidine-sulfadiazine Catheters
9 Hospitals, July 98- June 2001
ICU, Triple lumen
Double blind
Funding source: Arrow
Charact.
Control
n=393
Arrowgard
n=384
APACHE II
17
17
MV
305 (78)
288 (75)
TPN
124 (32)
131 (34)
GWX
4.8
6.5
subclavian
136 (35)
141 (37)
Duration (h)
142 (2-709)
123 (0.1-764)
Inf suspected
83 (14)
60 (16)
Maki or Sheretz + 59 (16.3)
32 (9.3) *
CNS
42
22
*
S aureus
10
4
*
CVC-BSI definite
3 (0.8)
1 (0.3)
CVC-BSI def and
possible
8 (2.2)
6 (1.7)
Rupp ME et al – Ann Intern Med 2005; 143:570
(*) p<0.01
Fixation solide
1er pansement
Pansements








Asepsie, Gants stériles (Ic)
Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia)
Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool
70° (Ia)
Pansements stériles transparent semi-perméable ou
gazes (Ia)
Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II)
Changement immédiat du pansement si souillé ou
décollé (Ib)
Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia)
Pansement au moins toutes les semaines
(transparents) ou toutes les 48 heures (gaze) (II)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Catheter dressing change frequency and
cutaneous toxicity during high dose
chemotherapy
E. Benhamou et al Bone
marrow transplant
2002;
653
E. Benhamou
et al 1997
(in 29:
press)
Catheter dressing change frequency and
risk of infection during high dose
chemotherapy
15 Day change
n = 56
4 Day change
n = 56
S. epidermidis on the
initial sample
5 (9 %)
4 (7 %)
subsequent
cutaneous
colonisation
15 (27%)
13 (23%)
Bacteremia
6 (11%)
7 (13%)
CRS
1 (S. epidermidis)
1 (Klebsiella & E.
coli)
E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653
Historique du cathéter

Date de pose et date de réfection notés
Quel antiseptique?
Infections
PVI10% alcool 70° Chlorhex.2%
CVC et art.
n=668
Locale
Bactériémies
9.3%
2.6%
7.1%
2.3%
2.3%
0.5%(NS)
CVC
n=176
Locale
Bactériémies
19.5%
6.5%
15.6%
6.3%
5.9%
1.5%(NS)
Maki, Lancet 1991;338:339
Quel antiseptique?
Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792
Favors CHG
Favors PVI
Infections bactériémiques liées aux cathéters
Antiseptics (alcohol effect?)
Calfee et al - J Clin Microbiol 2002; 1660
Contaminants (Blood Cultures):
4 groups: PVI 10%, Alcohol 70%, Iodine tincture, PVI+alcohol
Randomized (unit) cross-over investigator blind study
99/3378
3
2.9
2.8
81/3138
2.7
78/3125
2.6
75/3051
% conta
2.5
2.4
2.3
2.2
PVI
70%
alcohol
Iodine
Tinct.
PVI +
Alcohol
Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI)
Parienti et al – CCM 2004 32: 708-713
306
22 GWX
21 <3dys
APVI
N=149
PVI
N=157
106 CVCs
Colonisation 35%
Infection 13.7%
Bacteriémies 1%
19 GWX
21 <3dys
117 CVCs
P<0.001
P<0.04
NS
Colonisation 13.2%
Infection 4.7%
Bacteriémies 3%
Déséquilibre APV I: plus jeune (p<0.001), moins d’OSF>2 (p<0.001)
La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres)
Après ajustement: HR colonisation: 0.3 (0.2-0.6), p<0.001
3 antiseptiques valent mieux qu’un…
Randomisée monocentrique
CVC multilumières
200 inclusions
 140 CVC evaluables
 Culture (maki)
(CVC non cultivés 38, mort 5, Perdus de
vue 17)
Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081
3 antiseptiques valent mieux qu’un…
(2)
Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081
Et l’administration séquentielle d’un AS chloré puis d’un AS iodé n’a
pas l’air de poser problème…
3 antiseptiques valent mieux qu’un…
(3)
5/13 (38.5%)
4/18 (22.2%)
0/15 (0%)
P=0.0035
Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081
Eponges imprégnées de chlorhexidine
(BiopatchTM)

Pansement tous les 2 jours transparents vs
tous les 7 jours avec une éponge.Randomisé
– Apache II 22 idem dans les 2 groupes
Maki+
Maki + 1
HC periph
Controle
n=736 KT
Biopatch
n=665 KT
216 (29%)
24 (3.3%)
109 (16%)
8 (1.2%)
HR: 0.62 (0.49-0.78)
HR: 0.38 (0.16-0.89)
Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422
Lignes et tubulures





Changements toutes les 72 heures au moins (Ia)
Changement des tubulures contenant des lipides
(NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib)
Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II)
Changement des tubulures de transfusions dans
les 24 heures (Ib)
Manipulation des rampes: compresses stériles,
antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des
rampes non utilisées (Ib)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Remplacements des lignes et
des tubulures – J4 vs Jamais
404 CVC ICU
 Arrow Guard
 Changement
systématique à J7
 Colonisation
J4: 10 vs Jamais 19

(10.4/1000 vs 20.1/1000, P=0.34)
Rickard CM et al – ICHE 2004; 25:650
Injections-perfusions
Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges
ternaires (24h), sang (4h) (Ib)
 Nutrition: mélanges ternaires ou
préparation sous flux laminaire (Ib)
 Vérifier la transparence et l’absence de
dépots (Ib)
 Mono-dose
 Pas de filtres antibactériens (Ia)

MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Protections des rampes
 Rampes
fixées en dehors du lit
 Bouchons à l’extrémité de toutes les
voies non utilisées
 Raccords désinfectés avant mise en
place de toutes les perfusions
 Pas d’avantages à l’utilisation de boites
de protections imprégnés
d’antiseptiques
Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40
Relationship between thrombosis and
infection
Event (n(%))
Thrombosis No thrombosis Likelihood ratio*
(n=69)
(n=139)
(p value)
SCC (n/%)
22 (32)
27 (19.4)
1.64 (0.046)
CRS (n/%)
13 (19)
10 (7)
2.62 (0.011)
Bacteremic CRS (n/%)
8 (11.6)
5 (3.6)
3.22 (0.025)
(*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or
significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.
Chest 1998
Héparine et KT veineux centraux
Meta-analyse:
13 études randomisées
(KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1)
RR
Héparine et thrombose: 0.43 [0.23-0.78]
Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6]
Héparine et bactériémies: 0.26 [0.02-0.37]
Randolph AG - Chest 1998;113:165-71
Heparin bonded CVC in critically ill
children
Pierce et al – ICM 2000; 26: 967
BC +
CVCs BC+
Thrombosis
Heparin
bonded
Non Heparin
bonded
3/97
1/97
0/97
15/103*
10/103*
8/103*
Double-blind randomized study
Heparin
HR= 0.11, P<10-4
Non Heparin
Fem: 170
Neck: 30
Continuous infusion of low dose Unfractionated
heparin in Patients with onco-hematologic
Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864
diseases
UH: 100 U/Kg/dys vs Saline
Subclavian, investigator blinded
210 eligible/ 204 included
Duration of cvc
Reason for removal
End of treatment
CRThrombosis
CRBI
Thrombosis:
2 vs10, p=0.017
Heparin
(102)
Control
(102)
P
value
27 (8-81)
26 (8-74)
.1
CR-BSI:
7 vs 17, p=0.03
(4.2 vs 2.5/1000 dys)
.03
84
2
7
65
10
17
Stem cell transplant 82
81
.2
PTN
Abx
Blood
Asparaginase
54
72
70
6
.6
62
85
82
5
CRT No
CRT
CR-BSI
2
22
No
CR-BSI
10
170
P=0.6
In vitro efficacy of Taurolidine-citrate
solution
Shah CB et al – AAC 2002; 46:1674
Taurolidine + citrate
vs
Heparin
Avoir du bon sens…
Durée du cathétérisme
REACAT 2000-2002
Les CVCs ne sont pas toujours justifiés
surtout en dehors des réanimations..

Enquête transversale, Hôpital entier
– CVC justifié si: pas de voies périphériques, surv. hémodynamique, NPT,
vasopresseurs, 2 tt IV simultanés, ou justification verbale

320 patients, 74 CVCs, 62 (19%) Pts (46 ICU, 28 non ICU)
80
70
ICU
Non ICU
p=0.007
60
50
40
30
20
10
0
total CVC days
Unjustified CVC days
dressing non adherent
Trick et al- ICHE 2004; 25:266
Utilisation du cathéter
Ratio patients/infirmières
Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996

et « qualité » des infirmières
Robert, Infect Control Hosp Epidemiol
2000;21:12
Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998)
 Diminution des signes et symptôme d’inflammation
 Diminution du nombre de sepsis sur cathéter
L’éducation
Sherertz, Ann Intern Med 2000

Coopersmith, Crit Care Med 2002
Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000)
 Diminution des infections sur cathéter
 Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales
Les précautions maximales ne sont pas
appliquées…
Rubinson et al – JAMA 2003; 2802
Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA
Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000
Gants stériles
99.4%
Masques
66.3%
Champs stériles larges
35%
Les 3 précédentes
28.2%
Préparation Antiseptique
99.8%
Sous-clavière préférentielle
17%
KT imprégnés
16.7%
Antibioprophylaxie
2.3%
« … US internists rarely use these
practices during CVC insertion.
The key reasons for
nonadherence are that most
internists do not believe that the
use of maximal barrier
precautions is effective and they
have limited access to
chlorhexidine gluconate. »
Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:525-533
Improve the bedside behavior
Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139:131
July 99: comprehensive educational program
Nov 2000: First behavioral audit
Behavioral intervention:
pictures, demonstrations, monthly lectures
Feb 2002: 2nd behavioral audit
10.8
3.4
2.8
1.
2.
3.
4.
5.
5 intervention program
Educating the staff
Creating a catheter insertion cart
Asking providers daily if catheters should be removed
Implementing a checklist to assure adherence to evidence based
guidelines
Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if
protocol violation was observed
Control
ICU=institutional
educational
intervention alone
Significant decrease in the
slope p<0.001
Poisson regression
Berenholtz et al – CCM 2004; 32:2014-2020
Participation à un réseau de surveillance
Réseau KISS (RFA)
Organisation d’un feedback par centre et global (6mois)
25 ICU en 97, 212 en Juin 2001
82 unités avec participation > 24 mois
 28.6%, p=0.04
Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:501-504
Infections liées aux cathéters:
indicateur de qualité ….
Fréquence
Définition
Morbidité
EVITABILITE