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Cardio-vasculaire
Cardio-vasculaire
La Lettre de l’Infectiologue
Contexte, méthode et objectif
Cardio-vasculaire
1
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
● Augmentation du nombre d’implantations de pacemakers et surtout
de défibrillateurs implantables
● Augmentation disproportionnée des infections de ces dispositifs
➜ Taux variable de 0,1 à 19,9 % (4 % en moyenne)
● Staphylocoques dans 70 à 90 % des cas
➜ Peu d’études sur les autres micro-organismes, petites séries, cas cliniques
➜ Impact dilué parmi les infections à staphylocoque
● Méthode
➜ Étude rétrospective de 2002 à 2009
➜ 4 hôpitaux universitaires de Houston (Texas)
● Objectif
➜ Identifier les micro-organismes autres que staphylocoques
➜ Identifier les paramètres épidémiologiques, les facteurs de risque et les facteurs
pronostiques
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.
Résultats (1)
Cardio-vasculaire
2
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
504 dossiers
Infections
polymicrobiennes 2 %
80 patients
pour l’étude
SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ;
SCN : staphylocoque à coagulase négative.
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D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.
Résultats (2)
Cardio-vasculaire
3
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
● 52 % défibrillateurs – 48 % pacemakers
➜ Infection communautaire : 48 %
➜ Infection associée aux soins : 49 %
➜ Infection nosocomiale : 3 %
● Délai implantation/infection : 109 ± 27 sem.
➜ Manipulation du matériel : 44 %
■ Dont 5 % retrait partiel pour infection, rechute dans les 28 sem.
■ Dont 1 % drainage loge boîtier, rechute dans les 4 sem.
➜ Délai manipulation/infection : 29,5 ± 6 sem.
● Délai début des signes/hospitalisation : 48 ± 12,8 j
➜ Signes locaux +++
➜ 4/5 des patients sans fièvre
➜ 15 % sepsis – 3 % sepsis sévère – 1 % choc septique
● Endocardite 16 % dont cœur droit 69 %
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D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.
Cardio-vasculaire
Résultats (3)
4
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
Cas
N
Hospitalisation
j (25–75
percentile)
Réanimation
n (%)
Retrait
n (%)
Durée AB
j (25–75 percentile)
Complet
Incomplet
Aucun
Totale
Inadaptée
Décès
n (%)
HC -
65
10 (6-12)
2 (3)
61 (94)
1
3
20 (14-25)
2 (0-4)
2 (3)
HC +
6
17 (5-23)
2 (33)
5 (83)
1
0
36 (29-45)
2,3 (0-4)
0 (0)
Endocardite
13
13 (10-15)
3 (23)
11 (92)
0
2
32 (26-41)
3 (0-4)
1 (8)
Total
80
12 (6-14)
6 (8)
73 (91)
2
5
24 (15-29)
2,1 (0-4)
3 (4)
• Prédominance de BGN (n = 52), avec P. aeruginosa majoritaire (n = 19)
➜ Pas de différence infection primaire versus post-manipulation
• 61 % de remplacement de matériel sur les 91 % de retrait complet : site controlatéral
• Aucune récidive à 6 mois, mais…
➜ 6 patients parmi les 80 avaient présenté une infection avec retrait incomplet
du matériel dans les 28 sem.
HC : hémocultures
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D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.
Conclusion
Cardio-vasculaire
5
Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
● Infection de pacemakers ou défibrillateurs autre que staphylocoque = 16 %
● Prise en charge = retrait du matériel + antibiothérapie à adapter dès réception
des résultats microbiologiques
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D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.
Contexte, méthode et objectif
Cardio-vasculaire
6
Endocardite: place de la chirurgie
● Mortalité des endocardites sur valve native (EVN) : 15 à 30 %
● 6 études observationnelles chirurgie versus traitement médical
➜ Résultats divergents
➜ Problèmes d’ajustement sur différents biais (indication opératoire, gravité,
comorbidités, expérience des intervenants…)
● Méthode
➜ Cohorte prospective internationale de 06/2000 à 08/2005 (base de données ICE-PCS)
➜ 1 859 patients avec EVN droite ou gauche  1 552 retenus pour l’étude
■ 720 (46 %) avec chirurgie précoce versus 832 (54 %) avec traitement médical
➜ Chirurgie précoce = remplacement ou réparation valvulaire pendant l’hospitalisation
initiale
● Objectif
➜ Évaluer le bénéfice de la chirurgie précoce sur la mortalité hospitalière
en ajustant l’analyse “sans omission de biais” (méthodes du score de propension
et des variables instrumentales)
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D’après Lalani T et al. Circulation 2010;121:1005-13.
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Résultats (1)
7
Endocardite : place de la chirurgie
Mortalité associée à la chirurgie précoce ou au traitement médical
Méthode d’ajustement
ARR (%)*
p
OR
IC95
Non ajusté
– 8,6
< 0,001
0,53
0,40-0,70
Régression logistique
– 5,9
< 0,001
0,56
0,38-0,82
Score de propension
– 5,9
< 0,001
0,55
0,31-0,96
Variables instrumentales
– 11,2
< 0,001
0,44
0,33-0,59
● * ARR : une valeur négative représente le % de différence de mortalité en faveur de la chirurgie
● 22 à 27 covariables et 5 variables indépendantes sont incluses dans les modèles pour ajustement
● Appariement 1 – 1 sur le score de propension (619 actes de chirurgie – 619 traitements médicaux)
ARR : Absolute Risk Reduction ; OR : Odds-Ratio.
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Résultats (2)
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Mortalité : analyse en sous-groupes selon le score de propension
et les complications
Score de propension
Complications paravalvulaires
Perforations valvulaires
Embolisation
Infarctus
S. aureus
Insuffisance cardiaque congestive
La Lettre de l’Infectiologue
Chirurgie précoce (n)
ARR (%)
p
1er quintile
124
– 5,3
0,142
2e
quintile
124
0,1
0,984
3e quintile
124
0,1
0,984
4e
quintile
124
– 17,8
0,002
5e quintile
123
– 4,8
0,214
Non
482
– 3,1
0,06
Oui
137
– 17,3
< 0,001
Non
516
– 6,2
0,002
Oui
103
– 3,5
0,392
Non
464
– 3,4
0,052
Oui
155
– 12,9
0,002
Non
518
– 4,5
0,01
Oui
101
– 13,0
0,02
Non
494
– 2,3
0,148
Oui
125
– 20,1
< 0,001
Non
344
– 8,3
0,002
Oui
275
– 3,4
0,188
D’après Lalani T et al. Circulation 2010;121:1005-13.
Conclusion
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9
Endocardite : place de la chirurgie
● Quel est le bon moment pour la chirurgie dans les EVN ?
➜ Le plus tôt possible quand il existe une indication formelle
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Contexte, méthode et objectif
Cardio-vasculaire
10
Candidémie
● D’après les recommandations les plus récentes : retrait précoce du cathéter veineux
central (CVC)
➜ Recommandations candidose invasive 2009 : chez le patient non neutropénique
➜ Recommandations infection de cathéter 2009 : si candidémie associée au cathéter
● Nombreux biais dont la définition de “précoce”
● Méthode
➜ Sélection d’essais cliniques randomisés en double aveugle récents,
pour lesquels le retrait du CVC est clairement mentionné
➜ 2 essais internationaux sélectionnés, dont 1 avec recommandation de retirer le CVC
avant le début du traitement (pas de recommandations spécifiques pour l’autre)
● Objectif
➜ Impact du retrait précoce du CVC (24 à 48 h) sur le succès thérapeutique, l’éradication
mycologique, les rechutes, la survie à J28 et J42
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D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.
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Contexte, méthode et objectif
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Candidémie : schéma de l’étude
Micafungine
n = 264
Amphotéricine B
n = 267
Micafungine 100
n = 191
Étude A
n = 531
Micafungine 150
n = 199
Caspofungine
n = 188
Étude B
n = 578
n = 1109
Pas de candidémie
n = 162
Âge ≤ 16 ans
n = 39
n = 842
Retrait ≤ 48 h
n = 354
Retrait ≤ 48 h
n = 318
La Lettre de l’Infectiologue
Retrait > 48 h
n = 180
Pas de CVC
n = 66
Pas de retrait
n = 308
Retrait > 24 h et ≤ 48 h
n = 36
D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.
Résultats
Cardio-vasculaire
12
Candidémie
● Épidémiologie
➜ C. albicans : 43,5 %
● Retrait du CVC associé à
➜ APACHE II plus bas
● Maintien du CVC associé à
➜ Insuffisance rénale
➜ Bactériémie concomitante
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D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.
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Résultats (1)
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Candidémie : analyse univariée
Retrait ≤ 24 h
Retrait ≤ 48 h
Oui (n = 318)
Non (n =
524)
p
Oui (n = 354)
Non (n =
488)
p
Succès thérapeutique
237 (74,5)
360 (68,7)
0,07
266 (75,1)
331 (67,8)
0,02
Candidémie persistante
30/292 (10,3)
66/493 (13,4)
0,20
34/328 (10,4)
62/457 (13,6)
0,18
Rechute de candidémie
18 (5,7)
42 (8,0)
0,21
22 (6,2)
38 (7,8)
0,42
Survie à J28
244 (76,7)
369 (70,4)
0,046
274 (77,4)
339 (69,4)
0,01
Survie à J42
228 (71,8)
341 (65,0)
0,046
256 (72,3)
313 (64,1)
0,01
APACHE II
Neutropénie persistante
Corticothérapie
La Lettre de l’Infectiologue
Idem pour
- Succès thérapeutique
- Âge
- Insuffisance rénale
- Chirurgie récente
D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.
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Résultats (2)
14
Candidémie : analyse multivariée
Succès thérapeutique
Survie à J28
Survie à J42
Variables
Retrait
CVC
≤ 24 h
Retrait
CVC
≤ 48 h
OR (IC95)
p
OR (IC95)
p
OR (IC95)
p
Retrait CVC
-
-
1,15 (0,79-1,67)
0,45
1,19 (0,84-1,67)
0,33
Neutropénie persistante
-
-
0,36 (0,15-0,88)
0,03
0,38 (0,16-0,90)
0,03
Score APACHE II élevé
-
-
0,90 (0,88-0,93)
< 0,001
0,91 (0,89-0,93)
< 0,001
Insuffisance hépatique
-
-
0,23 (0,07-0,72)
0,01
NT
NT
Chirurgie
-
-
1,46 (0,87-2,47)
0,16
1,97 (1,23-3,18)
0,005
Âge
-
-
0,98 (0,97-0,99)
0,02
0,98 (0,97-0,99)
0,02
Retrait CVC
1,20 (0,86-1,69)
0,26
1,23 (0,85-1,75)
0,27
1,25 (0,88-1,75)
0,20
Corticothérapie
0,64 (0,44-0,94)
0,02
0,77 (0,51-1,16)
0,21
0,70 (0,47-1,02)
0,06
Neutropénie persistante
0,42 (0,18-0,99)
0,04
0,36 (0,15-0,89)
0,03
0,38 (0,16-0,90)
0,03
Score APACHE II élevé
0,93 (0,91-0,96)
< 0,001
0,90 (0,88-0,93)
< 0,001
0,91 (0,89-0,93)
< 0,001
Insuffisance hépatique
NT
NT
0,22 (0,07-0,72)
0,01
NT
NT
Chirurgie
1,25 (0,80-1,95)
0,33
1,46 (0,86-2,46)
0,16
1,96 (1,22-3,17)
0,006
Âge
0,99 (0,98-1,01)
0,31
0,98 (0,97-0,99)
0,02
0,98 (0,97-0,99)
0,02
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.
Conclusion
Cardio-vasculaire
15
Candidémie
● Retrait précoce du cathéter lors d’une candidémie pas toujours
aussi systématique que le préconisent les recommandations
● Balance bénéfice/risque à évaluer, en fonction du terrain, du contexte,
de l’étiologie de la candidémie et du traitement antifongique
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.
Contexte et objectif
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Infections de cathéter
Contexte
● Incidence des bactériémies sur cathéter veineux central (CVC) en Europe :
1 à 3,1/1 000 patients/j
● Nombreux cathéters artériels (CA) en réanimation, peu d’études sur le risque
d’infections associées aux CA
● Durée de vie des CA courte mais manipulations nombreuses
● CVC : pas de changement systématique recommandé
➜ Pas de changement systématique des CA par extrapolation (CDC 2002)
Objectif
● Comparer le risque d’infection des CVC versus le risque d’infection des CA
➜ Incidence
➜ Facteurs de risque de colonisation ou infection des CVC et CA
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
Méthode
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17
Infections de cathéter
● 20/12/2006 – 20/05/2008 : 5 hôpitaux français, 7 services de réanimation adulte
● Mise en place d’un CVC ou CA > 48 heures (hors KT pulmonaire,
KT hémodialyse, insertion périphérique)
● Protocole de pose identique (recommandations françaises = recommandations CDC)
● Changement du pansement à H24, puis J3 ou J7 avec pansement standard versus
pansement chlorhexidine selon randomisation en 4 bras (Timsit JF et al., JAMA
2009)
● Si suspicion d’infection associée au KT (IAC) : retrait du KT et mise en culture
+ hémocultures périphériques
● Définitions classiques
➜ Colonisation
➜ Sepsis associé au KT sans bactériémie
➜ Bactériémie associée au KT
IAC majeure
■ NB : pulsotype requis si staphylocoque à coagulase négative.
KT : cathéter.
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
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Schéma et résultats
18
Infections de cathéter
2 095 patients éligibles
1 212 patients ≥ 1 CA
1 403 patients ≥ 1 CVC
1 090 patients ≥ 1 CA + ≥ 1 CVC
1 636 patients inclus
1 525 patients ≥ 1 KT évaluables
27 541 KT-j analysés (1 617 CA et 1 915 CVC)
Densité d’incidence pour 1 000 cathéter-jours
CA (n = 1 617)
CVC (n = 1 915)
Colonisation
IAC majeure
Colonisation
IAC majeure
Tous pansements
11,4 (n = 127)
0,99 (n = 11)
11,1 (n = 183)
1,09 (n = 18)
Pansement standard
17,8 (n = 90)
6,1 (n = 37)
16,2 (n = 123)
1,5 (n = 11)
1,6 (n = 8)
0,5 (n = 3)
6,8 (n = 60)
0,8 (n = 7)
Pansement CHGIS
CHGIS : ChlorHexidine Gluconate-Impregnated Sponge.
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D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
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Résultats
19
Infections de cathéter : probabilité de colonisation
CA
CVC
J5
J10
J15
Tous pansements (%)
1,3
2,4
3
Pansement standard (%)
1,9
3,8
5,5
Pansement CHGIS (%)
0,8
1,3
0,9
Tous pansements (%)
1,2
1,6
1,4
CA < 8 jours versus ≥ 8 jours, p = 0,008
≤ 7 jours
NS
> 7 jours
p = 0,0078
CA versus CVC
Densité d’incidence de colonisation des cathéters ≥ 8 jours
CA
CVC
RR
24,5
15,4
1,59 (1,17-2,17) [p = 0,0001]
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
Cardio-vasculaire
Résultats
20
Infections de cathéter : facteurs de risque de colonisation en analyse multivariée
Type de KT
CA
Variables
HR (IC95)
p
Insertion fémorale
2,40 (1,66-3,49)
0,0001
Insuffisance cardiaque
2,37 (1,22-4,60)
0,011
Insuffisance respiratoire
1,62 (0,99-2,63)
0,053
HR (IC95)
p
Choc septique
0,63 (0,41-0,96)
0,033
Trauma
1,89 (1,11-3,21)
0,018
Antibiothérapie dès l’insertion
0,69 (0,50-0,95)
0,021
Variables
CVC
Site d’insertion
Jugulaire
3,09 (1,96-4,88)
0,0001
Fémoral
7,05 (4,37-11,35)
HR : Hazard-Ratio.
La Lettre de l’Infectiologue
D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
Conclusion
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21
Infections de cathéter
● Contrairement aux CVC, la probabilité de colonisation (et donc d’infection)
des CA augmente dans le temps
● Ne pas maintenir les CA plus de 8 jours
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D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.
En résumé, pour la pratique…
Cardio-vasculaire
22
● Infections de cathéter
➜ Révision des recommandations pour les CA ?
Oui
● Candidémie
➜ Recommandations à nuancer ? (et à harmoniser…)
Probable
● Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables
➜ Modification de l’antibiothérapie probabiliste des infections de pacemakers
et défibrillateurs implantables ?
➜ Adaptation de l’antibiothérapie indispensable dès réception des résultats
Peu
probable
● Endocardite et chirurgie
➜ Toujours une incertitude sur le bénéfice de la chirurgie précoce dans les EVN
➜ Ne pas la retarder quand l’indication est clairement présente
La Lettre de l’Infectiologue
Discussion
ouverte