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Geneve, 8 mars 2007
Prévention et diagnostic des
infections sur cathéter
Jean-François TIMSIT
Réanimation médicale
CHU Grenoble
Epidémiologie des cancers et des affections graves
UJF/Inserm U823
Modes de colonisations
Extraluminale
Endoluminale
Cathéters ou chambres implantables
 Onco-hématologie
/ utilisation séquentielle :
CCI>>>KT 0.1 vs 2.77/ 1000 j-cathéter (Groegger 1993)
 Fréquence d’utilisation des CCI (Astagneau 1999)
– Cancer 0.17/1000j si 20-40% vs 4.9/1000j si 60-80% journées d’utilisation
 Utilisation continue, NPT:
– VIH >>> cancerologie
– Dénutrition du VIH:CCI vs CVC (NS) (Astagneau 1999)
Insertion- Matériel





Asepsie chirurgicale à la pose (Ia)
Préférer la voie sous clavière à la voie femorale (Ia) et à la
voie jugulaire (Ib)
Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire est utilisée (Ia)
Pas de changements systématiques (Ia)
Mono=multilumières (Ia)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
CHX-Ag impregnated catheters for long –term BR-BSI?
Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine
11 studies
2602 CVCs (2-10 days)
0.03
0.1
0.3
1.0
RR (95% CI)
colonization:
0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5%
bacteremia:
0.56 (0.37-0.84)
3.2% vs. 5.2%
Veenstra JAMA 1999
BUT: Half-life of impregnation:7 days
<7 days: median 6 days 4.1 to 1.9% (OR: 0.48 95% CI: 0.25-0.91)
>7 days: median 12 days 4.5% to 4.2% (OR: 0.94 95%CI; 0.58-1.54)
Walder B - Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 748-56.
Catheter-related sepsis and colonization
NCC
400
ACC
193
CVC inserted
207
175
CVC analyzed
188
34 (19.4%)
Positive CVC cultures
19 (10.1%)
23 (13.2%)
Colonization
7 (3.7%)
CRSepsis
(CRBacteremia)
4 (3)
2.1%
11 (5)
6.3%
Brun-Buisson et al – Intensive Care Med. 2004 May;30(5):837-43
2nd chlorhexidine-sulfadiazine Catheters
9 Hospitals, July 98- June 2001
ICU, Triple lumen
Double blind
Funding source: Arrow
Rupp ME et al – Ann Intern Med 2005; 143:570
Charact.
Control
n=393
Arrow-gard
n=384
APACHE II
17
17
MV
305 (78)
288 (75)
TPN
124 (32)
131 (34)
GWX
4.8
6.5
subclavian
136 (35)
141 (37)
Duration (h)
142 (2-709)
123 (0.1-764)
Inf suspected
83 (14)
60 (16)
Maki or Sheretz +
59 (16.3)
32 (9.3) *
CNS
42
22
*
S aureus
10
4
*
CVC-BSI definite
3 (0.8)
1 (0.3)
CVC-BSI def and
possible
8 (2.2)
6 (1.7)
(*) p<0.01
Darrouiche RO et al - Ann Surg 2005;242: 193–200)
« both agents were detectable through 60 days of dwell time »
Darrouiche RO et al - Ann Surg 2005;242: 193–200)
CVC col.
Fungi col
CR-BSI:
Rate:
Nos. bact:
Vanco use:
AB use:
7.9
3
10
0.36
26%
47%
95%
vs
vs
vs
vs
vs
vs
vs
6.3/1000 cvc-days,
10,
2
1.43/1000 cvc-days,
37 %,
56%
96%
RR=2.94,
RR=5.8,
p=0.46
p=0.09
p=0.015
p=0.13
p=0.26
NS
NS
Pansements









Asepsie, Gants stériles (Ic)
Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia)
Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool 70°
(Ia)
Pansements stériles transparent semi-perméable ou gazes
(Ia)
Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II)
Changement immédiat du pansement si souillé ou décollé (Ib)
Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia)
Pansement au moins toutes les semaines (transparents) ou
toutes les 48 heures (gaze) (II)
Pansement daté (IV)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Catheter dressing change frequency and
cutaneous toxicity during high dose
chemotherapy
E. Benhamou et al Bone
transplant
2002;(in
29:
653
E.marrow
Benhamou
et al 1997
press)
Catheter dressing change frequency and
risk of infection during high dose
chemotherapy
15 Day change
n = 56
4 Day change
n = 56
S. epidermidis on the
initial sample
5 (9 %)
4 (7 %)
subsequent cutaneous
colonisation
15 (27%)
13 (23%)
Bacteremia
6 (11%)
7 (13%)
CRS
1 (S. epidermidis)
1 (Klebsiella & E. coli)
E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653
Quel antiseptique?
Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792
Favors CHG
Favors PVI
Infections bactériémiques liées aux cathéters
Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI)
Parienti et al – CCM 2004 32: 708-713
306
22 GWX
21 <3dys
APVI
N=149
PVI
N=157
106 CVCs
Colonisation 35%
Infection 13.7%
Bacteriémies 1%
19 GWX
21 <3dys
117 CVCs
P<0.001
P<0.04
NS
Colonisation 13.2%
Infection 4.7%
Bacteriémies 3%
Déséquilibre APV I: plus jeune (p<0.001), moins d’OSF>2 (p<0.001)
La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres)
Après ajustement: HR colonisation: 0.3 (0.2-0.6), p<0.001
Eponges imprégnées de chlorhexidine (BiopatchTM)

Pansement tous les 2 jours transparents vs tous les 7 jours avec une
éponge.Randomisé
– Apache II 22 idem dans les 2 groupes
Maki+
Maki + 1 HC
periph
Controle
n=736 KT
Biopatch
n=665 KT
216 (29%)
24 (3.3%)
109 (16%)
8 (1.2%)
HR: 0.62 (0.49-0.78)
HR: 0.38 (0.16-0.89)
Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422
Lignes et tubulures





Changements toutes les 72 heures au moins (Ia)
Changement des tubulures contenant des lipides
(NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib)
Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II)
Changement des tubulures de transfusions dans les
24 heures (Ib)
Manipulation des rampes: compresses stériles,
antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des rampes
non utilisées (Ib)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Protections des rampes




Rampes fixées en dehors du lit
Bouchons à l’extrémité de toutes les voies non
utilisées
Raccords désinfectés avant mise en place de
toutes les perfusions
Pas d’avantages à l’utilisation de boites de
protections imprégnés d’antiseptiques
Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40
Injections-perfusions





Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges
ternaires (24h), sang (4h) (Ib)
Nutrition: mélanges ternaires ou préparation
sous flux laminaire (Ib)
Vérifier la transparence et l’absence de
dépots (Ib)
Mono-dose
Pas de filtres antibactériens (Ia)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Relationship between thrombosis and
infection
 Post-mortem
study: long term catheter
– Thrombus of the vein wall in 38% of catheterized veins
– 7/31 patients with thombosis have had a CR-BSI
– 0/41 patients with a normal catheterized vein have
developped CR-BSI
Raad - JAMA 1994; 271:1014
Héparine et KT veineux centraux
Meta-analyse:
13 études randomisées
(KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1)
RR
Héparine et thrombose: 0.43 [0.23-0.78]
Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6]
Héparine et bactériémies: 0.26 [0.02-0.37]
Randolph AG - Chest 1998;113:165-71
Continuous infusion of low dose Unfractionated heparin in Patients with oncohematologic diseases
Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864
UH: 100 U/Kg/dys vs Saline
Subclavian, investigator blinded
210 eligible/ 204 included
Duration of cvc
Thrombosis:
2 vs10, p=0.017
CR-BSI:
Heparin (102)
Control (102)
P value
27 (8-81)
26 (8-74)
.1
7 vs 17, p=0.03
.03
(4.2 vs 2.5/1000 dys)
Reason for removal
End of treatment
CRThrombosis
CRBI
84
2
7
65
10
17
Stem cell transplant
82
81
.2
TPN
Abx
Blood
Asparaginase
62
85
82
5
54
72
70
6
.6
CRT
No CRT
CR-BSI
2
22
No
CR-BSI
10
170
P=0.6
Urokinase lock
Dillon et al - J Clin Oncol. 2004;22(13):2718-23








577 patients, 29 centers
281 ports, 288 external CVCs (86% bi-lumen)
Bimodal distribution of age 2y and 15y
Hemato 63%, solid tumors 35%
CVCs:131 111 days, ports:170  121 days
BSI: 16 ports (6%) vs 43 CVCs (16%)
Rate of occlusive events:
21 vs 31% p=0.006, logrank test
Rate of infections
1.6 vs 2.2 CR-BSI, p=0.07, logrank test
Occlusive events
23% v 31%, P .006
2.6 vs 3.9 / 1000 CVCs days
Ports
External cath.
Thrombolysis
Urokinase > 5000 IU every 1-2 or 3-4 weeks
 Reduced incidence of thrombosis
 Reduced the incidence of premature IVD loss
 Tendency of benefit to reduce CR-BSI
 Cost-benefit analysis?

Adapted From Ray CE 1999, Dillon 2004, Solomon 200, Aquino 2002
Antibiotic lock therapy



117 Long-term CVCs Hematologic patients with neutropenia
10 UI/ml of heparin + 25µg/ml de Vanco
1 heure/2 days
Potential ecological impact
Carratala AAC 1999; 43:2200
Ab lock therapy Henrickson 2000; J Clin Oncol 18:1269-1278
=Vanco+heparin
=Vanco+heparin+cirpo
Avoir du bon sens…
Durée du cathétérisme
REACAT 2000-2002
Les CVCs ne sont pas toujours justifiés surtout en
dehors des réanimations..

Enquête transversale, Hôpital entier
– CVC justifié si: pas de voies périphériques, surv. hémodynamique, NPT, vasopresseurs, 2 tt IV simultanés, ou justification
verbale

320 patients, 74 CVCs, 62 (19%) Pts (46 ICU, 28 non ICU)
80
70
ICU
Non ICU
p=0.007
60
50
40
30
20
10
0
total CVC days
Unjustified CVC days
dressing non adherent
Trick et al- ICHE 2004; 25:266
Utilisation du cathéter
Ratio patients/infirmières
Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996

et « qualité » des infirmières
Robert, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12
Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998)
 Diminution des signes et symptôme d’inflammation
 Diminution du nombre de sepsis sur cathéter
L’éducation
Sherertz, Ann Intern Med 2000

Coopersmith, Crit Care Med 2002
Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000)
 Diminution des infections sur cathéter
 Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales
Les précautions maximales ne sont pas
appliquées… Rubinson et al – JAMA 2003; 2802
Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA
Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000
Gants stériles
99.4%
Masques
66.3%
Champs stériles larges
35%
Les 3 précédentes
28.2%
Préparation Antiseptique
99.8%
Sous-clavière préférentielle
17%
KT imprégnés
16.7%
Antibioprophylaxie
2.3%
« … US internists rarely use these practices
during CVC insertion.
The key reasons for nonadherence are that
most internists do not believe that the use
of maximal barrier precautions is effective
and they have limited access to
chlorhexidine gluconate. »
Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:525-533
System-based prevention
Little sterile drape
+
povidone iodine

Large sterile drape
+
CHX 2%-Alcohol
CVC-associated BSI rate
11.3 per 1000 CVC-days  3.7 per 1000 CVC-days (P= .01).
Young EM - Am J Infect Control 2006;34:503-6
Improve the bedside behavior
Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139:131
July 99: comprehensive educational program
Nov 2000: First behavioral audit
Behavioral intervention:
pictures, demonstrations, monthly lectures
Feb 2002: 2nd behavioral audit
10.8
3.4
2.8
1.
2.
3.
4.
5.
5 intervention program
Educating the staff
Creating a catheter insertion cart
Asking providers daily if catheters should be removed
Implementing a checklist to assure adherence to evidence based
guidelines
Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if protocol
violation was observed
Control
ICU=institutional
educational
intervention alone
Significant decrease in the
slope p<0.001
Poisson regression
Berenholtz et al – CCM 2004; 32:2014-2020
Participation à un réseau de surveillance
Réseau KISS (RFA)
Organisation d’un feedback par centre et global (6mois)
25 ICU en 97, 212 en Juin 2001
82 unités avec participation > 24 mois
 28.6%, p=0.04
Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:501-504
Patient education
Moller T et la - Journal Hosp. Infect (2005) 61, 330–341


82 tunneled Hickman cath., hematology
Individualized training vs control
–
–
–
–
General information
Pratical guidance in principles and techniques
Controlled testing of the patients’ theoretical knowledge and behavior
3 modules: sterile dressing + flushing techniques + drawing blood samples
Infections liées aux cathéters:
indicateur de qualité ….
Fréquence
Définition
Morbidité
EVITABILITE
Techniques « cathéters enlevés »
Technique de Maki:
 Technique de Sherertz
 Technique de Brun Buisson

Mais en dehors des états de choc septique la question est surtout
comment conserver le cathéter sans risque…
Manifestations cliniques des
infections de KT
Rien
 Rougeur: très fréquent, valeur prédictive faible
 Douleur: à distance de la pose ++
 Ecoulement purulent, tunnelite

70 à 80 % des KT enlevés pour
suspicion d'infection sont enlevés à
tort
Surveillance cultures of tunneled cuffed
Catheter exit sites in chronic hemodialysis
patients are of no benefit – RosenbaumD et al Hemodialysis International 2006; 10:365–370
Routine swabs performed once a week
Group A: randomized to receive topical Abx if positive swab
negative swab: $17.32 (Canadian)
positive swab : $43.32.
Prélèvements cutanés orientés
 132
Kt, hématologie, culture (Maki +Sheretz)
 Cultures systématiques tous les mois vs
Culture en cas de suspicion d'infection
N
Systématiques 87
Orientés
15
Se
18
75
Sp
83
100
VPP
13
100
VPN
88
92
(*) écouvillon de 24 cm 2, culture quantitative en milieu liquide
Raad Clin Infect Dis 1995; 20:593
Les prélèvements cutanés et du pavillon
EN CAS DE SUSPICION D’INFECTION+++
 Des
prélèvements stériles
permettent d'éviter une ablation de
KT inutile
 Par contre, des prélèvements
positifs n'ont que peu de valeur
diagnostique
Diagnosis of Catheter - Related Infections
Paired quantitative blood cultures
Wing (1979): catheter - related infection (E. cloacæ & C. freundii)
25 col. / ml on the blood culture drawn on peripheral vein
104 col. / ml on the blood culture drawn on the catheter
N° CVC Setting
Flynn (1987):
Flynn (1988):
31
Children
13
Children
Fan (1989):
Tip-culture Ratio
Direct inoc.
Sens. Spec.
SQC
1:5
ND
ND
SQC
1:5
ND
ND
24 Adults/TPN Pour plate SQC & QC 1:7
78%
100%
94%
100%
Capdevila (1992): 107 All hosp.
Douard (1991):
Method
Isolator
Pour plate
SQC
50 Children Isolator 1.5 ml No cult.
( technical simplification / pediatric Isolator tubes)
1:4
1:3
83% 100%
Diagnosis of Catheter - Related Infections
CONTINUOUS MONITORING BLOOD CULTURE
SYSTEMS IN THE DIAGNOSIS OF CRI
Time to positivity of blood cultures
hours
Clinical study:
18
Aer
Ana
16
7 patients with "probable" CRI
14
Same time to positivity, whether aerobic or
anaerobic bottles are used
12
Mean DTP = 4.1 hours
Only 3 / 7 cases with DTP > 2 hours
5 10 50
100
500
1000
10000
Serial dilutions (coagulase negative staphylococci)
(Bact/Alert system)
MS. Rogers & BA. Oppenheim. J Clin Pathol 1998; 51: 635-637.
Blot F - Lancet ; 354: 1071-77
14 mois, 93 suspicions d ’ILC
CVC courte et longue durée,
dispositifs implantables
Paires d ’hémocultures et
ablation du KT dans les 48
heures
Sp: 91 (95% CI 59 -100%)
Se: 94 (95% CI 71 - 100%)
Effets de la durée d’insertion du cathéter sur la valeur
diagnostique du DTP
Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25
Endoluminal colonization: in which lumen?
Dobbins et al – CCM 2003; 31: 1688
N lumens colonized*
1
2
3
N CVCs Maki roll +
CVCs not
suspected
No CRBSI
(n=50)
CVCs
suspected
No CRBSI
(n=25)
CVCs
suspected
CRBSI
(n=25)
6
3
0
28
4
3
0
14
10
10
5
20
(*) endoluminal brushes> 100 CFUs
In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream
infection: A comparison of quantitative culture, differential time
to
positivity, and endoluminal brushing
Catton et al – Crit Care Med 2005; 33:787
Kite; Lancet 1999; 354:1504
Test diagnostic rapide

100 µL de sang par le KTC
– Traitement par l'acide édétique
 lyse et centrifugation puis
 pastilles de cytocentrifugation
 puis coloration acridine orange et Gram
– 100 champs, 2 colorations
Gram + AOLC test
ILC+
ILC-
Positif
48
5
Négatif
2
57
AOLC as a screening test
Bong et al –JPEN 2003; 27:146
Suspected CR-BSI
50
AOLC
Positive:
10
Immediate removal
10 CR-BSI
Negative
40
CVC left in place
4 CR-BSI
Lifespan of CVCs:
Med 24 days vs 11 in case of immediate removal (p<0.0001)
MRSA carriage at insertion
No Nasal SA
(58)
nasal SA (31)
68
58.6**
15.5%
39%*
40%
65%
62
59
482
720*
0.2  0.6
1.6  1.6***
Bacteremic patients
12%
80%***
Local infect.
12%
65%
Age
Peripheral
atherosclerosis
History of bact.
Months on dialysis
Jean G et al – Nephron 2002; 91:399
End of the study
CVC surv.
Nb of bacteremia
* p<0.05
**p<0.001
***p<0.0001
Mupirocin.(meta-analysis).is effective..
But emergence of resistant strains is frequent
Taconelli et al- 2003;37:1629-1638
Randomized, Controlled Trial of Topical Exit-Site Application of
Honey (Medihoney) versus Mupirocin for the Prevention of
Catheter-Associated
Infections
in Hemodialysis Patients
N’y a t-il que
la mupirocine???
Johnson et al- J Am Soc Nephrol 16: 1456–1462, 2005.
Politique D’ACQ:
Communication sur ILC
Optimisation de la culture?
Prevention VAP
*
(*) definitions du NNISS…
A Multicenter Intervention to Prevent
Catheter-Associated Bloodstream Infections
David K. Warren et al for the Prevention Epicenter Program
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:662-669
12 ICU, 1 BMT unit, 6 centers
Written policies, 9-page self-study module and self-evaluation, didactic
lectures, and incorporation into practice of evidence-based guidelines



The percentage of CVCs inserted into the femoral vein
12.9% to 9.4% (relative ratio, 0.73; 95% confidence
interval [CI], 0.61-0.88)
The total proportion of catheter insertion site dressings
properly dated
26.6% to 34.4% (relative ratio, 1.29; 95% CI, 1.17-1.42),
The overall rate of catheter-associated BSI
11.2 to 8.9 infections per 1,000 catheter-days (relative
rate, 0.79; 95% CI, 0.67-0.93).