Transcript Pansements transparents/ KTC

Paris, 14 septembre 2005
Stratégies de prévention des
Infections liées aux cathéters
Jean-François TIMSIT
Réanimation médicale
CHU Grenoble
Inserm U578
Infections liées aux cathéters:
indicateur de qualité en réanimation
Fréquence
Définition
Morbidité
EVITABILITE
Insertion





Asepsie chirurgicale à la pose (Ia)
Préférer la voie sous clavière à la voie
femorale (Ia) et à la voie jugulaire (Ib)
Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire
est utilisée (Ia)
Pas de changements systématiques (Ia)
Mono=multilumières (Ia)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Fémorale vs Sous -clavière: Résultats
Site
Évènements
Complic Méca
(n=289)
F (145)
SC (144)
25(17,3%)
27 (18.8%)
Evènements
graves
2 (1.4%) (p=0.45)
4 (2.8%)
Complic inf
(n=270)
F (136)
SC (134)
27 (19.8%)**
6 (4.5%)
6 (4.4%) (p=0.07)
2 (1.5%)
Thromboses
(n=223)
F (116)
SC (107)
25 (21.5%)**
2 (1.9%)
7 (6%)
0
**<10-4
Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700
Fémorale vs Sous -clavière: Résultats
(analyse multivariée)
Complic Méca
(n=289)
Temps de pose(mn):
Effet centre:
Pose de garde:
OR: 1.05 (1.03-1.08),
OR 4.52 (1.81-11.23),
OR 2.06 (1.04-4.08),
p<0.001
p=0.0012
p=0.03
Complic inf
(n=270)
Femoral:
AB par le cathéter:
HR 4.83 (1.96-11.93),
HR 0.41 (0.18-0.93),
p=0.0006
p=0.03
Thromboses
(n=223)
Fémoral
OR: 14.42 (3.33-62.57,
p=0.0004
(**): <10-4
Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700
Technique de pose 1
Technique de pose 2
RESULTATS
JAMA 96;276:1416
n=231
Non ajusté
Ajusté
Infection systémique
(25 events)
OR
p
0.33
0.019
[0.131 ; 0.834]
OR
p
0.25
0.006
[0.095 ; 0.674]
Infection bactériémique
(17 events)
0.23
0.022
[0.066 ; 0.811]
0.19
0.012
[0.052 ; 0.689]
Culture > 1000 ufc/ml
(49 events)
0.62
[0.345 ; 1.103]
0.104
0.83
0.594
[0.423 ; 1.635]
Ajustement sur le sexe, l'existence d'un cancer, la durée
d'insertion, la pose par un junior, l'antibiothérapie à la pose
Estimated relative risk of each end-point with
tunneled vs nontunneled catheters (n=336)
End Point
No of events/No of patients
Tunneled Nontunneled
Relative risk
(95% CI) of the event
Crude
estimate
Adjusted
estimate*
Systemic catheter-related sepsis 5/168
15/168
0.24 (0.1-0.67)
p=.005
0.25 (0.090.72)
p=.005
Catheter-related septicemia
1/168
3/168
0.28 (0.03-1.92)
p=.18
--
Positive catheter colonization
14/168
19/168
0.58 (0.26-1.12)
p=.09
.48 (0.23-0.99)
p=.045
Stratified by center and adjusted for the remaining 2 variables: mechanical ventilation
at catheter insertion, use of broad spectrum antimicrobials at insertion.
Fixation solide
1er pansement
Pansements








Asepsie, Gants stériles (Ic)
Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia)
Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool
70° (Ia)
Pansements stériles transparent semi-perméable ou
gazes (Ia)
Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II)
Changement immédiat du pansement si souillé ou
décollé (Ib)
Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia)
Pansement au moins toutes les semaines
(transparents) ou toutes les 48 heures (gaze) (II)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Catheter dressing change frequency and
risk of infection during high dose
chemotherapy
15 Day change
n = 56
4 Day change
n = 56
S. epidermidis on the
initial sample
5 (9 %)
4 (7 %)
subsequent
cutaneous
colonisation
15 (27%)
13 (23%)
Bacteremia
6 (11%)
7 (13%)
CRS
1 (S. epidermidis)
1 (Klebsiella & E.
coli)
E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653
Time to catheter colonization in the chlorhexidine
group and the povidone-iodine group
0.25% Chlorhexidine
0.025% Benzalkonium
p < 0.01, Log-Rank test
10% Povidone-iodine
Mimoz O et al Crit Care Med 1996; 24: 1818-23
Historique du cathéter

Date de pose et date de réfection notés
Eponges imprégnées de chlorhexidine
(BiopatchTM)

Pansement tous les 2 jours transparents vs
tous les 7 jours avec une éponge.Randomisé
– Apache II 22 idem dans les 2 groupes
Maki+
Maki + 1
HC periph
Controle
n=736 KT
Biopatch
n=665 KT
216 (29%)
24 (3.3%)
109 (16%)
8 (1.2%)
HR: 0.62 (0.49-0.78)
HR: 0.38 (0.16-0.89)
Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422
Quel antiseptique?
Infections
PVI10% alcool 70° Chlorhex.2%
CVC et art.
n=668
Locale
Bactériémies
9.3%
2.6%
7.1%
2.3%
2.3%
0.5%(NS)
CVC
n=176
Locale
Bactériémies
19.5%
6.5%
15.6%
6.3%
5.9%
1.5%(NS)
Maki, Lancet 1991;338:339
Quel antiseptique?
Favors CHG
Favors PVI
Infections bactériémiques liées aux cathéters
Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792
PVI vs CHG (Meta-analysis)
Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792
Ref
Type CHG
N
Maki 91
Sheehan 93
Meffreb 95
Mimoz 96
Legras 97
Leblanc 99
Humar 2000
Knasinski 2000
2% aqueous
2% aqueous
0.5% alcool
Biseptine
0.5% alcool
0.5% alcool
0.5% alcool
1% alcool
441
189
1117
315
190
244
374
849
Overall (OR)
Cult +(%)
CHG vs PVI
2.3 vs 9.2
1.8 vs 6.8
1.6 vs 4
7.1 vs 16.6
9.1 vs 12.4
7.2 vs 16.1
31 vs 23.3
9.5 vs 25.4
CR-BSI (%)
CHG vs PVI
0.4 vs 2.6
0.6 vs 0.6
0.5 vs 0.5
1.8 vs 2.8
2.1 vs 2.8
1.4 vs 4
OR: 0.45 (0.31-0.71) 0.49 (0.28-0.88)
Antiseptics (alcohol effect?)
Calfee et al - J Clin Microbiol 2002; 1660
Contaminants (Blood Cultures):
4 groups: PVI 10%, Alcohol 70%, Iodine tincture, PVI+alcohol
Randomized (unit) cross-over investigator blind study
3
99/3378
2.9
2.8
2.7
81/3138
2.6
78/3125
2.5
75/3051
2.4
2.3
2.2
PVI
70% Iodine PVI +
alcohol Tinct. Alcohol
% conta
Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI)
Parienti et al – CCM 2004 32: 708-713
306
22 GWX
21 <3dys
APVI
N=149
PVI
N=157
106 CVCs
Colonisation 35%
Infection 13.7%
Bacteriémies 1%
19 GWX
21 <3dys
117 CVCs
P<0.001
P<0.04
NS
Colonisation 13.2%
Infection 4.7%
Bacteriémies 3%
Déséquilibre APV I: plus jeune (p<0.001), moins d’OSF>2 (p<0.001)
La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres)
Après ajustement: HR colonisation: 0.3 (0.2-0.6), p<0.001
3 antiseptiques valent mieux qu’un…
Randomisée monocentrique
CVC multilumières
200 inclusions
 140 CVC evaluables
 Culture (maki)
(CVC non cultivés 38, mort 5, Perdus de
vue 17)
Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081
3 antiseptiques valent mieux qu’un…
(2)
Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081
Et l’administration séquentielle d’un AS chloré puis d’un AS iodé n’a
pas l’air de poser problème…
3 antiseptiques valent mieux qu’un…
(3)
5/13 (38.5%)
4/18 (22.2%)
0/15 (0%)
P=0.0035
Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081
Manipulation du cathéter
Lignes et tubulures





Changements toutes les 72 heures au moins (Ia)
Changement des tubulures contenant des lipides
(NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib)
Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II)
Changement des tubulures de transfusions dans
les 24 heures (Ib)
Manipulation des rampes: compresses stériles,
antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des
rampes non utilisées (Ib)
MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Rythme de changement des lignes et tubulures
(meta-analyse)
Gillies D et al – ICHE 2004; 240-250
Rythme de changement des lignes et tubulure
(meta-analyse)
Gillies D et al – ICHE 2004; 240-250
Remplacements des lignes et des tubulures –
J4 vs Jamais
404 CVC ICU
 Arrow Guard
 Changement
systématique à J7
 Colonisation
J4: 10 vs Jamais 19

(10.4/1000 vs 20.1/1000, P=0.34)
Rickard CM et al – ICHE 2004; 25:650
Injections-perfusions
Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges
ternaires (24h), sang (4h) (Ib)
 Nutrition: mélanges ternaires ou
préparation sous flux laminaire (Ib)
 Vérifier la transparence et l’absence de
dépots (Ib)
 Mono-dose
 Pas de filtres antibactériens (Ia)

MMWR Aug 2002; 51: 1-31
Consensus SRLF: Réactualisation 2003
Protections des rampes
 Rampes
fixées en dehors du lit
 Bouchons à l’extrémité de toutes les
voies non utilisées
 Raccords désinfectés avant mise en
place de toutes les perfusions
 Pas d’avantages à l’utilisation de boites
de protections imprégnés
d’antiseptiques
Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40
Needle free connectors
Yebenes et al AIJC 2004; 32:291
RCT, ICU, CVC> 72 h
CR-BSI: 0.72% vs 5.03% p=0.033
CVC colonization: 6.5% vs 9.3% p=0.37
NS
Utilisation du cathéter
Ratio patients/infirmières
Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996

et « qualité » des infirmières
Robert, Infect Control Hosp Epidemiol
2000;21:12
Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998)
 Diminution des signes et symptôme d’inflammation
 Diminution du nombre de sepsis sur cathéter
L’éducation
Sherertz, Ann Intern Med 2000

Coopersmith, Crit Care Med 2002
Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000)
 Diminution des infections sur cathéter
 Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales
Les précautions maximales ne sont pas
appliquées…
Rubinson et al – JAMA 2003; 2802
Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA
Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000
Gants stériles
99.4%
Masques
66.3%
Champs stériles larges
35%
Les 3 précédentes
28.2%
Préparation Antiseptique
99.8%
Sous-clavière préférentielle
17%
KT imprégnés
16.7%
Antibioprophylaxie
2.3%
Improve the bedside behavior
Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139:131
July 99: comprehensive educational program
Nov 2000: First behavioral audit
Behavioral intervention:
pictures, demonstrations, monthly lectures
Feb 2002: 2nd behavioral audit
10.8
3.4
2.8
1.
2.
3.
4.
5.
5 intervention program
Educating the staff
Creating a catheter insertion cart
Asking providers daily if catheters should be removed
Implementing a checklist to assure adherence to evidence based
guidelines
Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if
protocol violation was observed
Control
ICU=institutional
educational
intervention alone
Significant decrease in the
slope p<0.001
Poisson regression
Berenholtz et al – CCM 2004; 32:2014-2020
Participation à un réseau de surveillance
Réseau KISS (RFA)
Organisation d’un feedback par centre et global (6mois)
25 ICU en 97, 212 en Juin 2001
82 unités avec participation > 24 mois
 28.6%, p=0.04
Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:501-504
Prevention: impregnated catheters
Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine
11 studies
2602 CVCs (2-10 days)
0.03
0.1
0.3
1.0 RR (95% CI)
colonization:
0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5%
bacteremia:
0.56 (0.37-0.84)
3.2% vs. 5.2%
Veenstra JAMA 1999
Chlorhexidine sulfadiazine vs heparin-coated
CVCs
Carrasco et al – Intens Care Med 2004; Jan 13 e-pub
th
Differences between Gram pos and gram neg.?
Heparin (132)
CHX (128)
RR
Colonization
29
13
2.18 (1.2-3.94)
CNS
16
3
S. aureus
7
1
Yeast
4
0
Total GPC
27
6
P. Aeruginosa
0
1
Other GNB
7
10
Total GNB
7
11
NS
CR-BSI
4
3
1.22 (0.27-5.4)
4.36 (1.9-10.2)
Cathéter imprégnés de chlorhexidineSulfadiazine-Ag: effet sur les cultures...
Etude in vitro:
Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à J0 à 3,2
µg/cm2 à J5 libéré dans le milieu de
culture après sonication
En micro-e-: les cristaux de sulfadiazine
Ag-CHX sont localisés dans la matrice
superficielle du cathéter
Les KT imprégnés négativent la culture de
boites chargées à 5 X 104 ufc de S. epi
Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141
KT imprégnés d'antibiotiques
 Kt
imprégnés MinocyclineRifampicine
– Randomisée double aveugle 281
patients/298 KT trilumières
– 63% ICU
– Durée mediane de KT: 6 jours (1-28)
Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267
KT imprégnés d'antibiotiques (résultats)
KT colonisés (Sherertz)
S Coag Non S coag Bactériémies
Bactériemies (pulso)
Contrôle
(n=136)
KT imprégnés
(n=130)
p
36(26)
19(14)
17(13)
7(5)
5(4)
11(8)
2(2)
9(7)
0
0
0.001
0.001
0.01
0.02
6/7 bactériémies à SCN (4/6 même pulso.) 1 HC suffit!
Pas de résistance acquise des bactéries du site d'insertion ?
Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267
KT imprégnés: étude comparative

817 patients , 865 KT, 738 évaluables, 30 KT
non cultivés, 30<3 jours
KT AB
N=356
KT AS
N=382
Durée med(j)
6 (1-55)
7 (1-36)
SC
Jug
Fem
54
38
8
53
36
11
Darouiche N Eng J Med 1999; 340:1-8
p < 0,001
87
100
80
MinocyclineRifampicine
60
ChlorhexidineSulfadiazine argent
40
20
0
p < 0,002
28
1
13
Colonisation CR bactériémies
(n=356)
(n=382))
Impregnation: External/internal
type
of impregnation
in vitro
studies
clinical
studies
ChlorhexidineAg-sulfadiazine
positive
positive
minocyclinrifampin
positive
positive
Design of the study
Multicentre prospective double-blind
randomized trial in 14 ICUs (1998-2001)
 Patients allocated to:

– antiseptic-coated catheter (ACC, Arrowgard
Plus)
– or non-coated catheter (NCC)

Guide-wire exchange of CVC permitted, with
the same (blinded) type of catheter
Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002
Inclusion - Exclusion criteria

Inclusion criteria
– Planned insertion of an internal jugular /
subclavian catheter
– At a new site
– Expected to be kept in place for > 4 days
– Written informed consent

Non-inclusion criteria
– Replacement of a previous catheter, same
site
– Burns or extensive skin detachment
– History of allergy to chlorhexidine or
sulfonamides
Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002
Characteristics of the 2 groups
Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002
NCC (n=178)
ACC (n=195)
Catheters excluded
insertion failure
protocol violation
15
3
12
3
Age, mean ± SD
58.0 ± 18
59.3 ± 17.7
Insertion site
subclavian
internal jugular
63 (36%)
112 (64%)
60 (31%)
132 (69%)
CVC type
single-lumen
double lumen
31 (18%)
144 (82%)
35 (18%)
157 (82%)
13 (7%)
11 (5.5%)
12.0 ± 11.7 (9)
10.4 ± 8.8 (8)
CVC exchange
Catheter days, mean ± SD (med)
Catheter-related sepsis and colonization
NCC
400
ACC
193
CVC inserted
207
175
CVC analyzed
188
34 (19.4%)
23 (13.2%)
11 (5)
6.3%
Positive CVC cultures 19 (10.1%)
Colonization
7 (3.7%)
CRSepsis
(CRBacteremia)
4 (3)
2.1%
Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002
Incidence density of Catheter Colonization
and CRS
Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002
45
10
10
9
9
8
8
7
74
7
33
6
6
NCC-Colo
ACC-Colo
5
4
43
3
2
1
0
38
23
4
3
2
75
1
32
1-4 d
NCC-CRS
ACC-CRS
5
5-9 d
10-14 d
> 14 d
0.36 vs 1.10 /100 cath-days
RR = 0.32 (95 CI: 0.14 – 0.76)
p = 0.01
0
1-4 d
5-9 d
10-14 d
> 14 d
0.2 vs 0.52 /100 cath-days
RR = 0.39 (95 CI: 0.14 – 1.34)
p = 0.10
Cathéters imprégnés
Identité génotypique des souches cathéter-hémoculture
Raad – 1997
Maki – 1997
Darouiche – 1999
Standard
ATB
Standard
ATS
ATS
ATB
5,1
0
7,6
1,6
4,1
0,3
Impact écologique +++
A n’utiliser que si les autres mesures ont été en échec (AS) ou
jamais en l’attente d’études complémentaires (AB)
Relation Thrombose-infection de KT
 Etude
post-Mortem: KT de longue durée
– Thrombus mural dans 38% des veines
cathétérisées
– 7/31 patients avec thrombus ont présenté une
septicémie sur KT
– 0/41 patients avec une veine cathétérisée
normale ont présenté une septicémie sur KT
Raad - JAMA 1994; 271:1014
Relationship between thrombosis and
infection
Event (n(%))
Thrombosis No thrombosis Likelihood ratio*
(n=69)
(n=139)
(p value)
SCC (n/%)
22 (32)
27 (19.4)
1.64 (0.046)
CRS (n/%)
13 (19)
10 (7)
2.62 (0.011)
Bacteremic CRS (n/%)
8 (11.6)
5 (3.6)
3.22 (0.025)
(*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or
significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.
Chest 1998
Héparine et KT veineux centraux
Meta-analyse:
13 études randomisées
(KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1)
RR
Héparine et thrombose: 0.43 [0.23-0.78]
Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6]
Héparine et bactériémies: 0.26 [0.02-0.37]
Randolph AG - Chest 1998;113:165-71
Héparine et KT veineux centraux
Randolph AG - Chest 1998;113:165-71
Héparine et adhésion bactérienne
Appelgreen et al – CCM 1996; 24:1482
Groupes
Héparine
N=13
Contrôle
N=19
Jug/SC
Durée Med (min-max)
Inflammation
Infection locale
Culture + (total)
>15 cfu/ml
CNS
S. Aureus
Autres
HC+
HC et S. clinique
3/10
11/8
12 (4-51)
8 (4-20)
4
5
0
6
4
14
1
6
3
12
0
1
2
4 (3 Candida)
0
5 (4 jugulaires)
0
3
P
0.05*
0.08
0.03
0.02
0.05
55 CVC inclus (23 exclus)
Heparin bonded CVC in critically ill
children
Pierce et al – ICM 2000; 26: 967
BC +
CVCs BC+
Thrombosis
Heparin
bonded
Non Heparin
bonded
3/97
1/97
0/97
15/103*
10/103*
8/103*
Double-blind randomized study
Heparin
HR= 0.11, P<10-4
Non Heparin
Fem: 170
Neck: 30
Warfarin et KT de longue durée (PAC)
Warfarin J- 3 à J90
1 mg
n=42
Contrôle
n=40
4 thromboses
P<0.001
(phlebo) et clinique
15 thromboses
clinique et phlebo
39 exclus post -randomisation
Bern et al - Ann Intern Med 1990;112:423
Hub: Segur-Lock
Leon et al – CCM 2003; 31:1318
Systèmes de perfusion clos vs
systèmes ouverts
Étude avant après CVCs
 2 hôpitaux Argentine

Age
Surgical pts
Mech Ventil
Duration of CVCs
Handwashing compliance
Sterile dressings
CR-BSI
Incidence per 1000 cvc-days
Open
Closed
N=608
N=384
72 y
70 y
218 (36%) 138 (36%)
329 (54%) 191 (50%)
3.6
3.9
65.9%
69.5%
98.4%
98.4%
27
5*
6.52
2.36*
Rosenthal & Maki – AJIC 2004; 32:135-41
Mupirocin.(meta-analysis).is effective..
But emergence of resistant strains is frequent
Taconelli et al- 2003;37:1629-1638
% of colonies
Selection of Mupirocin Resistance. Changes in CNS of Skin
Flora over Time after Topical Prophylaxis for Preventing
Colonization of Central Venous Catheters
Sus ceptible
low re s is tanc e
high res istance
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Da y 0
(b e fo re )
Da y 3 -7
(d u ring )
Da y 1 4
(a fte r)
Time of sampling
Zakrzewska-Bode A et al. J Hosp Infect 1995; 31: 189-93
Verrous d’antibiotiques



KT de longue durée onco-hématologie
10 UI/ml d’héparine + 25µg/ml de Vanco
1 heure/2 jours
Risque écologique…
Carratala AAC 1999; 43:2200