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Infections sur cathéter

Dr S. Alfandari

Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing

www.infectio-lille.com

Plan

      Généralités Diagnostic Epidémiologie/Facteurs de risque Conséquences Prévention Traitement

Définitions

 ◦ Cathéter (KT) = dispositif médical consistant en un tube, de largeur et de souplesse variables, et fabriqué en différentes matières selon les modèles ou les usages pour lesquels ils sont destinés. ◦ Le cathéter est destiné à être inséré dans la lumière d'une cavité du corps ou d'un vaisseau sanguin et permet le drainage ou l'infusion de liquides, ou encore un accès pour d'autres dispositifs médicaux. ◦ Aux USA: 5 millions de CVC posés par an

Les cathéters

   Périphériques ◦ Centraux courte durée réanimation, dialyse, traitement intraveineux de courte durée ◦ ◦ Longue durée chambre implantable, cathéter tunnelisé chimiothérapie, nutrition

PICC: Peripherally inserted central catheter Cathéter central à insertion périphérique

    ◦ Insertion par voie périphérique Veine basilique (brachiale, céphalique) ◦ Extrémité distale Jonction VC-OD Pose échoguidée  Contrôle position Longueur ajustable par le poseur Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

Pathogenèse de l’infection de KT

    Infection extraluminale ◦ Mécanisme dominant la première semaine ◦  Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale ◦ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse  Manipulations septiques (injections, déconnexion...) ◦ Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) ◦ secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat

Biofilm

  Infection sur matériel inerte → Constitution d’un BIOFILM ◦ > apparition dès 24h ◦ = Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter ◦ avec adhésion et accumulation de micro-organismes ◦ avec production par certaines bactéries de substances ◦ polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

Risque dépendant ◦ de la durée d’implantation du KT ◦ de l’agent pathogène

Evolution → Diffusion → Résistance

Diagnostic

Méthodes

Culture semi-quantitative

   

Ablation aseptique du KT

Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters Se:60-100% -Sp:20-50% Maki, NEJM, 1977

Culture quantitative

     

Ablation aseptique du KT

Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml ◦ Se:88%, Sp:97% Brun-Buisson, AIM, 1987

Diagnostic KT en place

  ◦ ◦ ◦ ◦ Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon Examen direct VPN = 97-100%.

Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage Elimine une ILC en cas de suspicion clinique  Non rentable en systématique.

Apposition d’une gélose contact sur l’orifice d’insertion ◦ du KT Mise en culture et quantification UFC/cm² Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

Hémocultures différentielles

 Temps comparé de positivation des HC ◦ Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique ◦ Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph  Infection sur KT (1-b)  Sensibilité = 91%  Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

HC différentielles Type de KT & ATB préalable

Raad, AIM, 2004

Diagnostic

Définitions & critères



Définition d’une infection de cathéter (SRLF 2002/HCSP2010)

ILC non bactériémique:

◦ Culture CVC  10 3 ufc/ml ET ◦ Régression totale ou partielle dans les 48 h ◦ ou ◦ Orifice purulent ou tunnelite  

Bactériémie liée au CVC:

◦ Bactériémie dans les 48 h ET ◦ Culture site d’insertion + au même germe ou Culture CVC  même germe 10 3 ufc/ml Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC ‣

Bactériémie liée au CVC:

• Bactériémie dans les 48 heures ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph  5 • ou différence temps de pousse  2 h

Surveillance des ILC

   ◦ Taux d’incidence: x %

nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC

◦ Indicateur recommandé Densité d’incidence: x ‰ Jours KT : taux rapporté à l’utilisation du dispositif Nombre de nouveaux cas d’ILC/période --------------------------------------------------- x 1000 ◦ Total des journées de cathéter veineux central/période 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané) = 1 cathéter posé pendant 10j = 10 JKT Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

Bactériémies / KT

 Revue 200 études prospectives: /1000 J KT ◦ KT periph 0.5

◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ KT arteriels PICC KT central courte durée KT manchon/tunnel Hémodialyse courte durée Hémodialyse manchon/tunnel Chambres implantables 1.7

2.1

1.2 à 4.8

1.6

4.8

1.6

0.1

Maki Mayo Clin Proc, 2006  ◦ Estimations 2009 USA ◦ En réa: 1,65/1000 JKT ◦ ◦ Hors réa: 1,14 En hémodialyse: 1,05 Srinivasan MMWR 2011

Réseau REA-Raisin

 ◦ ◦ Suivi multiples IN Facteurs de risques  Comorbidité, sévérité, provenance Exposition et complication chaque CVC

France, Réanimations Données REA-RAISIN 2013

Nb patients IGSII moyen Décès (%) Durée de séjour KT veineux central Colon. CVC / 1000 jours de CVC ILC / 1000 jours de CVC Bactériémies/ 1000 jours de CVC KT hémodialyse Colon. CVC / 1000 jours de CVC ILC / 1000 jours de CVC Bact. / 1000 jours de CVC

France CCLIN PN NPdC Nous

34278 7807 1693 238 45.7

18.5

11.7

46 19.4

12 49.3 50.2

25 21.4

12.9 16.9

5.5

0.8

0.6

10.5

1.3

.05

7.9

1.5

0.8

14.1

2.4

0.6

6.2

0.8

0.5

13 2.2

0.3

6.6

0.3

0.9

16 0 0

10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Exemple de courbes de suivi

Evolution par trimestre des ILC/BLC (par 1000 J de cathéter)

bactériémies/1000j 12,0 Autres infections de KT/1000j 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Sous clavière Jugulaire Fémoral Dialyse Tout 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Infections Bactériémies 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Comment se situer

colonisation BLC Colonisation HD

Microbiologie Chiffres réseaux et chiffres locaux

Année N Entérobactéries SCN

S. aureus P. aeruginosa Candida spp.

Entérocoques Autres France CC P-Nord Nord Chez moi 2013 164 27%

24% 18% 7% 9% 5% 9%

2013 44 23%

20% 20% 7% 14% 2% 14%

2013 2013 2014 9

22%

3 4 50%

11% 22% 33%

50% 33%

11%

66%

Réseaux: suivi 6 mois – Tourcoing: suivi 12 mois

Conséquences

Brun Buisson 2011

Facteurs de risques

  Liés aux patients : ◦ sexe masculin ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose ◦ ◦ Liés à la pose : ◦ matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC.

◦ site d'insertion :  Fémoral et jug interne > sous-clavière Condition d’asepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose  ◦ ◦ ◦ ◦ Liés à l’utilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme  Risque instantané non constant AB pendant la durée d’insertion protecteurs.

Prévention des infections de CVC

     SFAR echo/kt 2014 SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SF2H (CCI) 2011 SF2H (PICC) 2013

Mesures recommandées en France

   Organisation ◦ Formation et évaluation périodique ◦ ◦ Limiter les indications et enlever KT inutiles Suivre taux d’ILC et BLC/ 1000 JKT Préparation ◦ Habillage/asepsie chirurgical ◦ Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations Pose ◦ Check-list ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Eviter fémorale, préférer sous clavière Pose échoguidée suggérée Remplacer KT posé dans de mauvaises conditions Pas de changement systématique du KT Changement sur guide: Même aseptie que pose initiale  Pas en cas d'infection (indication "mécanique« )

Entretien et manipulations

    ◦ Pansement stérile transparent semi perméable Changement uniquement si décollé ou souillé ◦ Contrôle visuel ou palpation 1/j Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès ◦ ◦ Limitation manipulations et ouvertures de voie Notion de système clos Avant manipulation: désinf embouts/robinets Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques

Conditions de pose

Habillage des opérateurs

Matériel stérile u.u.

Champs stériles

Eponges/pansements à la chlorexhidine

 Eponge (biopatch) ◦ IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT ◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT Timsit Jama 2009  Pansement (tegaderm gel) ◦ IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT ◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT Timsit AJRCCM 2012

Quelle antisepsie pour les cathéters ?

    Étude CLEAN Essai randomisé dans 11 réanimations Prévention des infections de cathéters ◦ ◦ ◦ ◦ 4 bras Chlorhexidine alcoolique 2% -1 temps Chlorhexidine alcoolique 2% - 4 temps Bétadine alcoolique 5% -1 temps Bétadine alcoolique 5% -4 temps Mimoz. Lancet, soumis

Antibiotiques et prévention des IC

  

Antibioprophylaxie

◦ Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci ◦ Non recommandée

Verrou préventif

◦ Administration d’un ATB à forte concentration (ou taurolidine), en petite quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT  Ne se discute que si utilisation intermitente du KT  Uniquement si capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition  Patient ayant du matériel étranger intravasculaire

Cathéters imprégnés

◦ Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT  Non recommandés en routine  A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

Quels objectifs chiffrés ?

  Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations ◦ Hygiène des mains ◦ Chlorhexidine Pronovost NEJM 2006 ◦ mise en place chirurgicale ◦ priorité sous clavière ◦ ablation si inutile Diminution bactériémies sur KT ◦ 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7) ◦ 2,3 (mediane 0) entre M0-M3 ◦ 1,4 (médiane 0) à M18

A comparer à: REARAISIN 2013 = 0,6

Quels objectifs chiffrés ?

 ◦ ◦ ◦ Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC ◦ Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65% Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).

Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02). Zingg, CCM 2009

A comparer à: REARAISIN 2013 = 0,6

Traitement des infections de CVC

Deux seules questions en pratique

Conserver Faire sauter

ou

ATB Pas d’ ATB

Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT

  ◦ ◦ ◦ Confrontation de 3 éléments Signes locaux Manifestations cliniques générales Résultat des hémocultures ◦ ◦ ◦ ◦ Eléments de discussion Sévérité de l’infection de cathéter  Risque complications  Sévérité du patient Risque non ablation > risque ablation  Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation) Complications mécaniques/hémorragiques Motif de l’accès veineux central  Vital à court ou long terme



Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002)

ILC non bactériémique:

◦ Culture CVC  10 3 ufc/ml ET ◦ Régression totale ou partielle dans les 48 h ◦ ou ◦ Orifice purulent ou tunnelite

ATB ?

 

Bactériémie liée au CVC:

◦ Bactériémie dans les 48 h ET ◦ Culture site d’insertion + au même germe Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC ou Culture CVC  même germe 10 3 ufc/ml

Ablation ?

ATB ?

‣

Bactériémie liée au CVC:

• Bactériémie dans les 48 heures ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph  5 • ou différence temps de pousse  2 h Hors sujet

Le cathéter

Critères ablation CVC

   ◦ ◦ Selon clinique Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009 & SRLF2002) Cellulite, tunnelite, collection purulente (SRLF2002) ◦ ◦ Selon microbiologie

Staphylococcus aureus, Pseudomonas

ou Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA)

Candida

(IDSA & SRLF) ◦ Selon évolution Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée (IDSA)

Stratégie d’attente

   ◦ Changement sur guide Faible suspicion d’infection  Fièvre sans foyer ◦ ◦ Surveillance « armée » Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact)  Bonne valeur prédictive négative  Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive ◦ ◦ Réévaluation indispensable A 48h Puis régulièrement  Persistance/aggravation signes cliniques = ablation

Cathéter et neutropénie

   Situation complexe ◦ ◦ Risque infectieux évalué en parallèle avec Risque mécanique Risque hémorragique ◦ Bactériémie et neutropénie avec mucite Plus souvent translocation dig que BLC

Sexton ICHE 2010

Cathéter longue durée/CI

    Nutrition parentérale sur grèle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité ◦ ◦ IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite

S. aureus

, Pyo, candida, McB

Le traitement médical

 Verrou antibiotique  Antibiothérapie probabiliste  Antibiothérapie adaptée

Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

Verrou antibiotique

  ◦ ◦ ◦ ◦ Concept Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy Concentration très elevée d’ATB  vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause.

Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) Volume usuel: 2-5 ml; ◦ Ne se concoit que si infection intra-luminale Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.

Peut on conserver un KT avec BLC ?

 Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou  KT longue durée   Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus  Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j   Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint):  Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10)  Rechutes: 14% vs 39%

Rijnders JAC 2005 Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure

Peut on conserver un KT avec BLC ?

 ◦ ◦ ◦ Meta analyse 8 études / 396 patients

O’Horo Am J Nephrol 2011

ATB systémique + verrou > ATB systémique seule OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39

Verrou antibiotique cités dans la littérature

Molécule Concentration Cible

Vancomycine ceftazidime cefazoline ciprofloxacine gentamicine ampicilline Ethanol 2-5 mg/ml Précipitation à 10 mg/ml 0,5 mg/ml 5 mg/ml 0,2 mg/ml Précipitation à forte concentration 1 mg/ml 10 mg/ml 70% Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane SCNMR ou enterocoque ampi-R non ERV BGN Staph oxa-S BGN BGN Entérocoque amp-S Infection mixte, MDR, candida?

Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter

Recos France

  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ SFAR et Multisociétés 2004 vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine vancomycine + imipénème + amikacine si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B adaptation à l’antibiogramme ◦ ◦ Limitée aux: Etat septiques grave et/ou immunodépression Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker

Recos IDSA ‘09

 ◦ ◦ ◦ ◦ Traitement probabiliste d’une IC Vancomycine si fréquence élevée SARM

Pas de linézolide

Couverture BGN selon écologie locale Couverture levures si FDR ◦ ◦ Assez maximalistes sur couverture initiale Désescalade sur identification

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

S. aureus

Faire

Une ETO (ETT chez le jeune enfant) fréquence élevée d’endocardite associée (5% -20%) et un Doppler veineux. Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) • Retrait CVC et ATB 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire, sans néo actif ou immunodepression • Retrait CVC et ATB ≥ 14 J Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) • Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire • Retrait CVC et ATB 4-6 semaines • Durée plus courte (min 14j) possible si: KT enlevé, ni diabète, ni ID, ni CTCD, ni matériel vasculaire, et résolution fièvre/HC en 72h Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Candida

Cathéter veineux central ou cathéter artériel Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) • Retrait CVC et ATF 4-6 semaines Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire • Retrait CVC et ATF 14 J après 1 ère HC négative Cathéter de longue durée ou chambre implantable Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…) • Retrait CVC et ATF 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres) Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire • Retrait CVC et ATF 14 J après 1 ère HC négative Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

ILC non bactériémiques: S. aureus

    Revue 2001-2006 ◦ Cathéters + (Maki) à SA 48h

Ekkelenkamp, CID 2008

ILC non bactériémiques: S. aureus

    Revue 2003-2008 Cathéters + (Maki) à SA ◦ 7j

Munoz, CMI, 2012

ILC non bactériémiques: toutes espèces

   Revue 2000-2007. Clermont Ferrand ◦ Cathéters + (Brun Buisson) 48h

S. epidermidis

(J4) et

E. coli

(J5)

Mrozek, CCM 2011

ILC non bactériémiques: autres

 Colonisation à

Candida

◦ ◦ 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs 44% (13/38) si ATF 

Perez-Parra ICM 2009

Tous microorganismes ◦ 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%)  7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%)

Park, CMI 2009

Conclusion: infections de cathéters

  ◦ ◦ Prévention Ca marche !

Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum ◦ ◦ ◦ Traitement Infections sévères, à risque de complication..

 Ablation rapide + ATB   Infections peu sévères, germes peu pathogènes Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou   Cathéter positif isolé Sepsis : ATB Pas de sepsis : abstention 

S. aureus

: discuter ATB