ABT-SOT - Infectio

Transcript ABT-SOT - Infectio

DESC MIT 7 février 2012

Infections sur cathéter veineux centraux

S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing www.infectio-lille.com

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Liens d’intérêt

   Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi Aventis Investigateur:3M

Plan

      Généralités Diagnostic Epidémiologie/ Facteurs de risque Conséquences ◦ ◦ Prévention ◦ Mesures d’hygiène Verrous KT imprégnés

Traitement

Recommandations récentes

  Prévention: ◦ USA:  SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008  CDC 2011 ◦    France: SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SFHH (CCI) 2011, en cours de finalisation Traitement ◦ France  Multi sociétés « états septiques graves » 2004 ◦  USA IDSA – Mermel et al CID 2009

Pathogenèse de l’infection de KT

    Infection extraluminale ◦ Mécanisme dominant la première semaine ◦  Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale ◦ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse  Manipulations septiques (injections, déconnexion...) ◦ Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) ◦ secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat

Biofilm

 ◦ ◦ ◦ Apparition dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

Diagnostic

Méthodes

Culture semi-quantitative

    

Ablation aseptique du KT

Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation.

Se:60-100% -Sp:20-50% Maki, NEJM, 1977

Culture quantitative

     

Ablation aseptique du KT

Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml ◦ Se:88%, Sp:97% Brun-Buisson, AIM, 1987

Culture KT+ corrélé à bactériémies

   Revue 29 études de 1990 à 2002 Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies  Correlation: ◦ R²= 0.48, p< 0.001

◦ BSI=0.77 + 0.73(CTC) Rijnders, CID, 2002

Diagnostic KT en place

  ◦ ◦ ◦ ◦ Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon Examen direct VPN = 97-100%.

Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique  Non rentable en systématique.

Apposition d’une gélose contact sur l’orifice

◦

d’insertion du KT

Mise en culture et quantification UFC/cm² En cours d ’évaluation Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

Hémocultures quantitatives

◦ ◦ 2 HC simultanés KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph   Evoque infection 5 Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997 ◦ Sur KT tunnelisé  1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Capdevilla, EJCMID, 1992

Hémocultures différentielles

 Temps comparé de positivation des HC ◦ Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique ◦ Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph  Infection sur KT (1-b)  Sensibilité = 91%  Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

HC différentielles Type de KT & ATB préalable

Raad, AIM, 2004

Diagnostic

Définitions & critères

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002)

 ILC non bactériémique: ◦ Culture CVC  10 3 ufc/ml ◦ ◦ ET ◦ Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC   ◦ ◦ Bactériémie liée au CVC: ◦ Bactériémie dans les 48 heures ◦ ET Culture site d’insertion + au même germe ou Culture CVC  germe 10 3 ufc/ml – même ‣Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph  5 • ou différence temps de pousse  2 h

Epidémiologie

Surveillance des ILC

   ◦ Taux d’incidence: x %

nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC

◦ Indicateur recommandé Densité d’incidence: x ‰ Jours KT : taux rapporté à l’utilisation du dispositif Nombre de nouveaux cas d’ILC/période --------------------------------------------------- x 1000 ◦ Total des journées de cathéter veineux central/période 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané) = 1 cathéter posé pendant 10j = 10 JKT Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT

Réseau REA-Raisin

 ◦ ◦ Suivi multiples IN Facteurs de risques  Comorbidité, sévérité, provenance Exposition et complication chaque CVC

Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies

 ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Revue 200 études prospectives: /1000 J KT KT periph 0.5

KT arteriels 1.7

PICC 2.1

KT central courte durée 1.2 à 4.8

KT manchon/tunnel 1.6

Hémodialyse courte durée 4.8

Hémodialyse manchon/tunnel 1.6

Chambres implantables 0.1 Maki Mayo Clin Proc, 2006

Bactériémies/KT, USA

 ◦ ◦ ◦ Estimations 2009 En réa: 1,65/1000 JKT Hors réa: 1,14 En hémodialyse: 1,05 Srinivasan MMWR 2011

France, Réanimations Données REA-RAISIN 2011

Janvier-Juin 2011 Nb patients Age moyen IGSII moyen Immunodéprimés (%) Patients traumatiques (%) Décès (%) ATB à l'admission (%) Durée de séjour Patients intubés (%) Patients CVC (%) Durée de cathétérisme (en jours) Colon. CVC / 1000 jours de CVC Infection de CVC / 1000 j. de CVC Infection de CVC / 100 cathé. Bactériémie / 1000 j. de séjour Bactériémie sur CVC / 1000 j. de CVC

CCLIN Paris Nord 5618 62,3 43.6 16.3 7 19.2 57.6 12.8 60.9 57.9 10 8.4 2.1 2.1 3.7 0.6 Nous 215 63.8 49.1 12.1 4.2 37.2 85.1 18.9 86.5 96.7 12.2 15.3 2.5 4.09 4.3 0,27

Exemple de courbes de suivi

9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 T4-2008 T1-2009 T2-2009 T3-2009 T4-2009 Inf KT/1000j bactériémies/1000j T1-2010 T2-2010 T3-2010 T4-2010 T1-2011 T2-2011 T3-2011 T4-2011

Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007

12 10 8 Eff 48 Moy. 4.5

P P 25 méd.

75 2.0

3.8

5.9

6 4 2 0 [0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ [4-5[ [5-6[ [6-7[ [7-8[ [8-9[ [9-10[ >=10 bactériémies / 1 000 j de séjour

Microbiologie Chiffres réseaux et chiffres locaux

Entérobactéries SCN

S. aureus P. aeruginosa Candida spp.

Entérocoques Streptocoques Autres CCLIN nord 2011 247 BLC 28,6 17,9 17,9 10,7 14,3 10,7 Raisin 2009 Raisin 2009 CCLIN PN 2000-2003 1182 1278 132 Bactériémie Colonisation Bactériémie 30 20,9 14,3 11,9 24,6 37,7 8,2 13,1 18,9 33,3 27,3 7,6 3,8 6,9 6,4 2,9 6,7 4,9 4,6 1,1 5,8 3,8 5,2 Chez moi 2011 ILC 22,2 (n=2) 22,2 (n=2) 33,3 (n=3) 22,2 (n=2)

Facteurs de risques

  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Liés aux patients : ◦ sexe masculin Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose ◦ ◦ Liés à la pose : ◦ matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC.

◦ site d'insertion :  Fémoral et jug interne > sous clavière Condition d’asepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose  Liés à l’utilisation ◦ Nutrition parentérale ◦ Manipulations de la ligne veineuse ◦ Durée du cathétérisme  Risque instantané non constant ◦ AB pendant la durée d’insertion protecteurs.

Fdr: durée de maintien

Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03

N=6414

Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT

12 10 8 6 4 2 0 3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs

Durée de maintien du KT

CCLIN Paris Nord

Prévention des infections de CVC

Mesures recommandées par HCSP2010 & CDC2011 avec gradation de la reco

         Formation et évaluation périodique (IA) Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) Habillage/asepsie chirurgical (IB) Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) Pose échoguidée suggérée (IB) Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) Pas de changement systématique (IB) Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)

Mesures individualisées par un seul groupe

  ◦ ◦ CDC ◦ Personnel entrainé, en nombre suffisant (IA) Toilette à la chlorexidine 2% 1/j (II) Eponges imprégnées d’antiseptiques si taux élevés de BLC malgré autres mesures (IB) ◦ Kit de pose avec matériel complet (B2) USA08 ◦ ◦ HCSP ◦ Suivre les taux d’infection en réa/SI en bactériémies/ 1000 JKT ◦ Eponges imprégnées d’antiseptiques à considérer Check-list (listé aussi par SHEA 2008) Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10

Quelle antisepsie pour les cathéters ?

 Ce qu’on sait ◦ ◦ ◦ ◦ Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée acqueuse Humar CID 00 Chlorhexidine 2% > povydone iodée acqueuse ou alcool Lancet 91, Mimoz CCM 96 Maki Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% 04 Parienti CCM Chlorhexidine 0,25%+ Ch benzalk 0.025%+ al benzyl > povydone alcoolique (sans detersion) Mimoz AIM 07

Quelle antisepsie pour les cathéters ?

  ◦ ◦ Ce qu’on ne sait pas Détersion ou pas Chlorhexidine 2% ou povydone iodée alcoolique

Recommandations

 France:  Détersion  Antiseptique alcoolique REA08/HCSP10  CDC11: Chlorhexidine à plus de 0,5%, mais   Pas de détersion évoquée Pas de données pour trancher / povidone iodée alcoolique

Conditions de pose

Habillage des opérateurs

Matériel stérile u.u.

Champs stériles

Dispositif

  ◦ ◦ Site de pose Recos HCSP10  S/clav (si > 5-7j)  Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure Eviter insertion  sur zone infectée  Si curage/Rx  Si fistule A/V Autres: ◦ Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10 ◦ ◦ ◦ KT tunnellisé: pas en sous clav ( SRLF 02) KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08 Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès

Eponges à la chlorexhidine

  Pas en systématique dans recommandations USA2008 ◦ Cité en cas d’échec des autres mesures dans une unité à taux elevés de bactériémies A envisager pour HCSP10  Timsit Jama 2009 Rappel, étude princeps ◦ IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT ◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT Un « concurrent » en cours d’évaluation (étude coordonnée par JF Timsit, ~12 réa)

Entretien et manipulations HCSP10

   Limitation manipulations et ouvertures de voie ◦ Notion de système clos ◦ Avant manipulation: désinf embouts/robinets ◦ Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant utilisation Changement du pansement uniquement si décollé ou souillé Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques

Autres

   Changement sur guide ◦ Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale ◦ ◦ Pas en cas d'infection (indication "mécanique") Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour Choix et préparation des liquides perfusés ◦ Asepsie, UU HCSP10 Situations particulières ( USA08 ) ◦ Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de bactériémies en Réa  Toilette à la chlorexidine 1/j

Antibiotiques et prévention des IC

   Antibioprophylaxie ◦ Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci ◦ Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10 Verrou préventif ◦ Administration d’un ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT  N’est pas cité par le HCSP10  Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?)  Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition  Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT ◦ Non recommandés en routine HCSP10  A discuter si taux élevés malgré mesures préventives

Cathéters imprégnés

 Méta-analyses multiples (99-00-01-02-03-07-08-09) ◦ 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés)  50% ne détaillent pas la méthodologie  2/3 des études financées par industriels ◦ 27 donnent des taux de bactériémies  1 chlorure de benzalconium      9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne 6 argent 1 miconazole/rifampicine 5 minocycline/rifampicine Hockenhull CCM 09

Chlorhexidine/sulfadiazine ag

surface externe surface externe et interne

Hockenhull CCM 09

Argent

Hockenhull CCM 09

Méta-analyses KT rifampicine & BLC

0,26 [0,15 – 0,47] Hockenhull CCM 09 0,26 [0,15 – 0,46] Hockenhull HTA 08 0,23 [0,14 – 0,40] Falagas JAC 2007

Cathéters imprégnés

      18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT ◦ Résultats superposables: réduction de 60% Etudes sur KT < 12j ◦ Pas extrapolable à durées > 12j Hétérogénéité des taux observés d’infection ◦ 0,4% à 16% (médiane 5%)

CC PN 2011: 2.1% !,

◦ Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie 13 à 655 Pas de données sur autres mesures de prévention ◦ L’effet persiste il si les autres mesures sont appliquées ? Risque de sélection de résistances

Non recommandé (HCSP et CDC)

    Dans aucun cas  Antibioprophylaxie lors de la pose Uniquement pour hémodialyse  Application d’une pommade antibiotique ◦ ◦ Uniquement si persistance de (CDC) CVC > 5 j et taux élevés de BLC malgrés application « bundle » (education, precautions barriere maximales et ATS alcoolique)  Cathéters imprégnés d’antiseptiques ou antibiotiques (IA) KT longue durée et multiples BLC malgré adhérence optimale aux precautions  Verrous antibiotiques préventifs (II) ◦ ◦ Non recommandés en routine (HCSP) KT imprégnés Les verrous préventifs ne sont pas mentionnés

Quels objectifs chiffrés ?

  Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations ◦ Hygiène des mains ◦ Chlorhexidine ◦ mise en place chirurgicale

CC Paris nord 2011: 0,6

◦ priorité sous clav ◦ ablation si inutile Diminution bactériémies sur KT ◦ 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7) ◦ 2,3 (mediane 0) entre M0-M3 ◦ 1,4 (médiane 0) à M18 Pronovost NEJM 2006

Quels objectifs chiffrés ?

 ◦ ◦ ◦ Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC ◦ Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65% Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).

Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02). Zingg, CCM 2009

Traitement des infections de CVC

Deux seules questions pratiques

Conserver Faire sauter

ATB Pas d’ ATB

Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT

 Attitude diagnostique et thérapeutique: confrontation ◦ ◦ ◦ de 3 éléments Signes locaux Manifestations cliniques générales Résultats des prélèvements microbiologiques (locaux et hémocultures).

Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002)

 ILC non bactériémique: ◦ Culture CVC  10 3 ufc/ml ◦ ◦ ET ◦ Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite ATB ?

Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <10 3 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC   ◦ ◦ ◦ Bactériémie liée au CVC: ◦ Bactériémie dans les 48 h ET ◦ Culture site d’insertion + au même germe ou Culture CVC  même germe 10 3 ufc/ml Ablation ? / ATB ?

‣Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph  5 • ou différence temps de pousse  2 h Hors sujet

Le cathéter

Eléments de discussion

    ◦ Sévérité de l’infection de cathéter Risque complications ◦ Sévérité du patient Risque non ablation > risque ablation ◦ Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation) Complications mécaniques/hémorragiques ◦ Motif de l’accès veineux central Vital à court ou long terme

Critères ablation CVC

   ◦ ◦ Selon clinique Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009) Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique, thrombophlébite , endocardite (SRLF2002) ◦ ◦ Selon microbiologie Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA) ◦ Selon évolution Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée (IDSA)

Stratégie d’attente

  ◦ Changement sur guide Faible suspicion d’infection  Fièvre sans foyer ◦ ◦ Surveillance « armée » Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact)  Bonne valeur prédictive négative  Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive

Stratégie d’attente

  ◦ ◦ Réévaluation indispensable A 48h Puis régulièrement Persistance/aggravation signes cliniques

Cathéter et neutropénie

    Situation complexe ◦ ◦ Risque infectieux évalué en parallèle avec Risque mécanique Risque hémorragique ◦ Bactériémie et neutropénie avec mucite Plus souvent translocation dig que BLC Définitions « Noso » ne font pas bien la différence Sexton ICHE 2010

Cathéter longue durée

    Nutrition parentérale sur grèle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité ◦ ◦ IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite S. aureus, Pyo, fungi, McB

Le traitement médical

 Antibiothérapie probabiliste  Verrou antibiotique  Antibiothérapie adaptée

Recos France

  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ SFAR et Multisociétés 2004 vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine vancomycine + imipénème + amikacine si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B adaptation à l’antibiogramme ◦ ◦ Limitée aux: Etat septiques grave et/ou une immunodépression Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker

Recos IDSA ‘09

 ◦ ◦ ◦ ◦ Traitement probabiliste d’une IC Vancomycine si fréquence élevée SARM

Pas de linézolide

Couverture BGN selon écologie locale Couverture levures si FDR ◦ ◦ Assez maximalistes sur couverture initiale Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

Verrou antibiotique

  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Concept Essayer de stériliser de l’intérieur Salvage therapy Concentration très elevée d’ATB  Concentrations in situ élevées: vanco concentration 1000 fois > CMI du germe en cause.

Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) Volume usuel: 2-5 ml; ◦ Ne se concoit que si infection intra-luminale Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.

Peut on conserver un KT avec BLC ?

 Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou  KT longue durée   Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus  Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j   Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint):  Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10)  Rechutes: 14% vs 39% Rijnders JAC 2005 

Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure

◦ ◦ Meta analyse récente ◦ 8 études / 396 patients ATB systémique + verrou > ATB systémique seule OR: 0,2; IC95: .01-0.39) O’Horo Am J Nephrol 2011

Verrou antibiotique

Vancomycine

ceftazidime cefazoline ciprofloxacine gentamicine ampicilline Ethanol 70%

2-5 mg/ml Lee. J antimicrob chemother.2005

Précipitation à 10 mg/ml

0,5 mg/ml 5 mg/ml 0,2 mg/ml Précipitation à forte concentration 1 mg/ml 10 mg/ml Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane

Staph oxa-R ou enterocoque ampi-R non ERV

BGN non BLSE Staph oxa-S BGN BGN Entérocoque amp-S Infection mixte,MDR, candida?