Référent ATB : étude économique

Ce que le référent peut rapporter à son établissement

S. Alfandari CH Tourcoing 13 Novembre 2014

Déclaration d’intérêts

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Orateur:

Gilead, Novartis, Pfizer ◦

Congrès :

Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi ◦

Comme dirigeant de la SPILF:

Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen MSD – Sanofi - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma BMS – Thermo fisher - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis – Qiagen – Bbraun – Abbvie

Pré requis: Le référent améliore la prise en charge !

 

Exemple: CHU Mondor, Créteil Avis systématique d’un infectiologue

◦ Essai randomisé chez 753 patients med/chir dans 1 CHU ◦ Randomisés pour avoir, ou pas, avis infectiologue  15 ATB > 3j

Intervention (n=376) Control (n=377) P Durée séjour, médiane Tous Inf communautaires Mortalité hospitalière (%) ATB pour rechute infection (%)

15 (9-25) 5 (3-10) 37 (9.8) 13 (3.4) 15 (9-27) 6 (3-14) 0.95

0.06

38 (10.1) 0.91

30 (7.9)

0.01

Lesprit. CMI 2013

Pré requis: Le référent améliore la prise en charge !

 

Exemple: CHU Grenoble Avis sollicités d’un infectiologue

◦ Devenir selon respect conseils

Amélioration clinique 72h Avis suivi N=548 Avis non suivi N=73

60.7 % 40.9 %

OR/HR ajusté (IC 95%) OR=2.55

(1.48–4.38)

Durée séjour J (25–75%)

20 (10–32) 23 (16–34)

HR=1.33

(1.02–1.73)

Mortalité hospitalière

7. 7 % 5.6 % OR=1.57 (0.51–4.84)

Sellier. Jac 2009

Maintenant on peut parler de sous

Le contexte règlementaire

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Le référent est obligatoire

◦ Décret no 2013-841 du 20 septembre 2013 ◦ le représentant légal de l’établissement de santé désigne, en concertation avec le pdt de la CME dans les Ets publics ou la conférence médicale d’établissement dans les Ets privés, un référent en antibiothérapie.

Mais le texte se garde bien d’imposer un ratio de temps Ce ratio apparaît, de manière indirecte, dans l’ICATB2

 0,3 ETP/400 lit MCO – 0,1 ETP/400 lits SSR/SLD ◦ ◦ i.e., qui permet à la direction de ne pas perdre de points pour le tableau de bord des infections nosocomiales Aucune incitation à faire plus

Temps dédié théorique insuffisant

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Par exemple, CH Tourcoing:

◦ 400 lits de MCO / 125 de SSR/SLD (dont 16 réa / 42 mal inf)

Temps théorique: 0,33 ETP

◦ ◦ ◦

Temps passé réel = 4,5h/j: ≥ 0,5 ETP

 Malgré un suivi limité à quelques molécules/infections ◦ Revue systématique traitements (j0/j3/j7): ~1,5 h/j  Patients sous C3G/FQ/Carba/tazo/anti Gram + (~40/semaine)  Hémocultures + (~10/semaine) Passage systématique quotidien / 9 services: ~1,5 h/j + ~5 avis téléphoniques/j: ~1h/ Rédaction protocoles, organisation CAI, formation prescripteurs, analyse données consommation/résistance, préparation/réalisation/interprétation audits: ~1/2 h/j

Le référent c’est du transversal

 ◦ ◦ ◦ ◦

Missions multiples

◦ Formation des praticiens et des internes au bon usage des antibiotiques / EPP ◦ Rédaction de protocoles de traitement des principales infections Enquêtes d’évaluation du bon usage des antibiotiques RCP/EPP Action sur alertes de pharmacie ou du laboratoire Conseil diagnostique et thérapeutique sur demande des prescripteurs

Peu d’actions valorisables

 ◦ ◦ ◦ ◦

Missions multiples

◦ Formation des praticiens et des internes au bon usage des antibiotiques ◦ Rédaction de protocoles de traitement des principales infections Enquêtes d’évaluation du bon usage des antibiotiques RCP / EPP Action sur alertes de pharmacie ou du laboratoire Conseil diagnostique et thérapeutique sur demande des prescripteurs

Comment valoriser l’activité des référent ?

  ◦

C’était le sujet des assises de l’infectiologie

10 avril 2014

Diaporamas visibles sur:

www.infectiologie.com/site/ap2014.php



Quelques exemples/contre exemples dans cette présentation

Les exemples

1- Valoriser par le PMSI

 ◦ ◦

Le référent améliore le codage des actes

Cotation d’infections non ou mal saisies Augmentation du niveau de sévérité des patients

Exemple CH Béthune

  ◦

CH Béthune: 410 lits de MCO, Pas de Calais

Analyse des dossiers de patients bactériémiques:  Evènement infectieux souvent pas codé/RUM  Parfois pas de trace dans le courrier de sortie => pas de correction a posteriori par le DIM ◦ ◦

Année 2009

383 bactériémies 319 avec besoin de modification du codage

Nguyen at al. MMI 2011

Exemple CH Béthune

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Changement de valorisation T2A

64 dossiers (~20%) dont 59 avec ↑ niveau de sévérité

Gain financier = 229 291€ en 2009

◦

Exemple:

Patiente de 75 ans, PNA, séjour 10j, bactériémie E. coli  Codage initial: N10 (PNA), diagnostics associés=I10 (HTA), K57.9 (diverticulose)  GHM initial: 11M041=infections des reins et des voies urinaires, âge >17ans, niveau de sévérité 1  Valeur initiale T2A: 1874€  Après ajout de la bactériémie (A041): GHM corrigé:11M042: niveau de sévérité 2  3596 € (

gain de 1722 euros

)

Nguyen at al. MMI 2011

2- Générer des économies

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Moins d’anti-infectieux

Moins d’indications Moins d’associations Moins de durée de traitement

Exemple CHU Grenoble

◦ ◦ ◦ ◦ Étude prospective /3 mois en réanimation médicale Intervention quotidienne d’un référent 191 patients : 92 observés et 99 ITV Économie : 22,4%

Anti-infectieux Antibiotiques Antifongiques Antiviraux Cout AI contrôle

81 468€ 21 888€ 57 175€ 2405€

Cout AI intervention

65 530€ 21 7410€ 40 860€ 2928€

Gains/pertes par patient -15 938€

- 146€ -16 315€ +529€ - 217€ -16€ -205€ +4€

Pavese. Réanimation 2005

Exemple: CHU Mondor, Créteil

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Diminuer la consommation ATB: Avis systématique d’un infectiologue

◦ Essai randomisé chez 753 patients med/chir dans 1 CHU ◦ Randomisés pour avoir, ou pas, avis infectiologue  15 ATB > 3j

Analyse dossiers

◦ Signes d’infection ◦ ◦ ◦ Durée prévue trop longue/courte Spectre trop large/ATB inactif/microbio, Posologie

Si nécessaire avis

◦ Préférentiellement oral ◦ A défaut, noté dans le dossier

Lesprit. CMI 2013

Exemple: CHU Mondor, Créteil

Résultats Arret ATB (%) Réduction durée (%) Désescalade (%) Tous ATB (med j) ATB à large spectre (med j) ATB pour rechute infection (%) Controle (n =377)

0,4 6,3 0,2 7 (5–9) 4 (0–7) 7,9

Intervention (n = 376)

15,6 17,2 19,1 6 (4–9) 2 (0–5) 3,4

p

<0.0001

<0.0001

<0.0001

<0.0001

0.0003

0.01



Temps nécessaire

◦ Par jour: 2,5h (/650 lits) ◦

Sur 6 mois, gain de 4700€ de cout ATB Lesprit. CMI 2013

3- Diminuer la DMS

 ◦ ◦

Moins de durée de séjour

Donc plus de patients dans le même lit Donc plus de recettes ◦ ◦  Mondor - 1j/6j: diminution 17% DMS  Possibilité accueil 12 patients de plus/lit/an  Grenoble -3j/23j: diminution 13% DMS  Possibilité accueil 2,4 patients de plus/lit/an

4- Signer des conventions dans le public

 

Aide à boucler un budget Ne sert, évidemment, que si c’est « en plus »….

Exemple: CH Valence

 ◦ ◦

3 ème poste de PH, financé par:

50% CH Valence :  ↑ plages de cs externes, HDJ VIH avis internes  Passage systématique 3 fois par semaine en orthopédie     50% : 4 établissements via des conventions Romans : 10% ; ½ journée sur place Montélimar : 20% ; 1 journée Pasteur : 10% ; ½ journée HAD Crest : 10% ; avis par mail et formations

Exemple: CH Valence

  

Dépenses : 111 267 euros

◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Recettes : 124 436

Augmentation du nb de cs : 27 636 euros Augmentation du nb d’HDJ : 17 000 euros Avis internes supplémentaires : 2 300 euros Diminution conso ATB : 13 000 euros (-20%) Amélioration de la cotation des sévérités des séjours : 12 000 euros Conventions : 52 500 euros

Résultat prévisionnel : + 13 169 euros

4- Monter des contrats avec le privé

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Offre de soins importante Déficit de compétences en infectiologie Demande car contraintes réglementaires et médico légales

Exemple: UMRI Lyon

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Unité mobile des référents en infectiologie

◦ ◦

Contrats à plusieurs niveaux:

1: offre support 2: offre ICATB2, segmentée en plusieurs options et adaptable aux différentes tailles/activités des établissements evolue vers offre « à la carte »  Contrats avec structures de 20 MCO / 3355 lits: objectif 2,52 ETP  9 ont signé l’option 1  Contrats avec structures de 20 SSR / 1224 lits: objectif 0,31 ETP  2 ont signé l’option 1

Modalités de valorisation pas complètement définies Mais établissements demandeurs !

Adapté de B Issartel

On a vu quand ca marchait bien…..

Maintenant, un contre exemple

CHRU de Lille

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2500 lits MCO

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Volonté de valorisation de l’activité transversale

Un CCA Quelques vacations de PH d’autres Ets +/- un interne ◦ ◦

Travail avec la direction et le DIM

Code traceur d’activité Codage infections/pathogènes/résistances/sévérité/contexte  Activité EMIT tracée et quantifiée

Adapté de B Guery

CHRU de Lille: bilans

Année 2011 2012 2013 Séjours Séjours avec DAS mal inf Changement valorisation séjour Valorisation additionnelle (€)

1321 739 108 491 240 1743 5244 133 1 486 216 1188 3065 235 1 128 885 DAS: diagnostic associé significatif

Adapté de B Guery

CHRU de Lille

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Montage EPRD poste PH:

Cout moyen / carrière = 109 525 € / an 2013: valorisation additionnelle = 1. 128 .885 euros Projet déposé avec un renforcement de la valence transversale

Réponse de la direction:

◦

NON Adapté de B Guery

Enseignements à tirer

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Ne jamais débuter une activité à moyens constants Aucune possibilité de valoriser la transversalité même en suivant les règles proposées par l’administration Etanchéité parfaite entre l’administration et le terrain

◦ ◦

Conséquences

◦ Perte humaine sèche d’un praticien formé Abandon de la valorisation Réduction majeure de l’investissement dans les activités transversales

Diapo B Guery

Conclusion

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Difficile de valoriser des activités transversales à l’heure de la T2A On peut montrer une rentabilité de l’activité de référent

◦ ◦

Mais attention au cercle vicieux

Prouvez que vous pouvez le faire et on vous donne des moyens Si vous y arrivez comme ca c’est que vous n’avez pas besoin de moyens ◦

Besoin d’augmenter la contrainte règlementaire

En période de crise, c’est difficile…..