Transcript « Indicateurs en antibiothérapie : quel intérêt et quelle

«Indicateurs en antibiothérapie» :
quel intérêt et quelle utilisation en
pratique ?
S Alfandari
CH Tourcoing
www.infectiologie.com
Conflits d’intérets: néant
Indicateur idéal





Pertinent
Fiable
Reproductible
Pas trop difficile à obtenir
Pouvant aussi servir d’EPP
Indicateurs en antibiothérapie

Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires




Indicateurs d’utilisation: réseaux

Consommation



ICATB
V2010
Accord cadre
ATB-Raisin
Prévalence
Indicateurs de bon usage


Incidence
Audits
ICATB
N2
N3
Items
Pts/20
ICATB1- Commission antibiotiques
Existence d’une « commission antibiotiques »
4
ICATB2-Référent antibiotiques
Existence d’un référent en antibiothérapie
4
ICATB5-Système d'information
ICATB5a-Connexion informatique
1
ICATB5b-Prescription du médicament
informatisée
2
ICATB6 - Formation
Formation nouveaux prescripteurs
1
A1 - Prévention
ICATB3Protocoles
Protocoles relatifs antibiotiques
ICATB4-Listes
antibiotiques
ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles
0,25
ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée
0,5
ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée
0,25
2
A2 Surveillance
ICATB8
Surveillance de la consommation des atb
2,5
A3 - évaluation
ICATB7
Evaluation de la prescription des atb
2,5
ICATB: éléments de preuve
Items
« commission antibiotiques »
Items
4 si ≥ 3 réunions
Preuve
CR réunions
Existence d’un référent en antibiothérapie
4
Arrété de nomination par le directeur
Connexion informatique
1
Liste droits d’accès utilisateurs
Prescription du médicament informatisée
1 ≥ 1 service
2: tous services
Exemple transmission données (copie écran)
1
Cours, guide ou autre: document + prog
formation/émargement
Protocoles relatifs antibiotiques
2
(validés ou CR CAI) ATB 1ère ligne & ABProph
(citant sfar)
Liste d'antibiotiques disponibles
0,25
Liste validée par ou CR CAI
Liste à dispensation contrôlée
0,5
Liste et critères validée par ou CR CAI
Contrôlée avec durée limitée
0,25
Support pres avec durée max 72 pour ATB à
disp cont
Surveillance de la consommation des atb
2,5
DDJ/1000 JH annuelles établissement CR CAI
Evaluation de la prescription des atb
2,5
Résultat validé par ou CR CAI
Formation nouveaux prescripteurs
Limites des classes de résultats
d’ICATB par catégorie d’Ets
CHR-CHU
CH <300 lits
CH ≥300 lits
Etablissements Psy
Hôpitaux locaux
Cliniques MCO<100lits
Cliniques MCO≥100lits
SSR-SLD
CLCC
D
11
3,52
6,49
2
0,06
3,25
5
0,25
6,39
C
13,75
7,062
9,75
5,06
2,22
7,25
9,25
4
9,95
B
17
12,25
14
11,5
7,37
12,5
13,5
10,5
14,15
A
18
15.25
17
14,18
12,25
15.5
15.78
14,25
15,83
Optimisation de l’ICATB

Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20









Comm ATB :
4
Ref ATB
:
4
Form prescripteurs:
1
Protocoles
2

ATB:

ABProph
Liste ATB disponibles:
0.25
Liste dispensation contrôlée:
Contrôlée avec durée limitée:
Surveillance conso atb 2.5
3 réunions d’1h
Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé)
support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent)
Portant sur les 2 indications les plus fréquentes
Reprise à l’identique des protocoles SFAR
0.5
la liste peut être courte
0.25
Ordo papier pour cette liste
demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses commandes
Pour les points restants



1: Connexion informatique
2: Prescription du médicament informatisée
2.5: Evaluation de la prescription des atb
un serveur des résultats du labo suffit
+/- inéluctable à moyen terme
intérêt des études ne demandant pas trop de temps
- Module Abproph si l’on fait INCISO
- Enquete de prévalence
- EPP ciblée
Manuel V2010 – juin 2009

Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux


la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord
national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB)
Critère 8.h Bon usage des antibiotiques

Prévoir


Mettre en œuvre






Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique.
Système de dispensation contrôlée.
Programme de formation continue des professionnels de santé.
Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux professionnels
Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient.
Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance
aux antibiotiques.
Évaluer et améliorer


Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi
d’indicateurs.
Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.
Guide V2010 - fevrier 2010

Auto-évaluation
 Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB,






ICATB = A, cotation = A
ICATB = B, cotation = B
ICATB = C, cotation = C
ICATB = D, E ou F, cotation = D
ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le
critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e
heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient »
 si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau !
Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire:
 La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc
reévaluée tous les j
 (c’est jour sur les mots et clairement moins satisfaisant qu’une
note d’évolution dans un dossier)
Accord cadre


Objectif
 Baisse 10% conso
 Reversement 50% économies sur pres extra hosp
Eléments du suivi
 Eléments des référentiels HAS
 Consommation hospitalière en DDJ/trimestre
 Cout
 Indicateurs cités: Chaque établissement :



met en place des protocoles de bon usage des antibiotiques et
s’assure de leur mise en oeuvre ;
calcule le nombre de DDJ par an et pour 1000 journées
d’hospitalisation ;
met en place tout autre indicateur qui lui semble pertinent dans ce
domaine
Consomme on vraiment
beaucoup à l’hôpital ?
ATB hospitaliers, 2002, 15 pays
d’Europe

Finlande:


Y compris conso en soins
primaires et MdR
France:



Coamoxiclav IV calcuIé avec
la DDJ du PO (1g) au lieu de
l’IV (3g)
Metronidazole PO (pas ATC
J01) inclus
Après correction:

2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne
rouge)
Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.
Surconsommateurs, pas si
sur….

Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits)

Consommation globale en DDJ/1000J:






356 en France, tous établissements confondus
393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC)
538 en Suède
609 aux Pays-Bas (seulement MCO)
749 au Danemark (hors SSR/psy)
Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001


Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9
(mais glycopeptides 16 vs 3 !)
Surveillance consommation

Aller plus loin que l’ICATB pour diminuer les biais



Surveillance ciblée
 Molécules
 Services
Réseaux régionaux/nationaux
Objectifs

Soulever des questions plutôt que conclure à des sous/sur
consommations
 Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a
beaucoup de patients ayant une infection bactérienne
 Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si
on a beaucoup d'infections bactériennes
Consommations par services
Fluoroquinolones, MLSK, imidazolés et
glycopeptides en médecine et en chirurgie
Chir
0
50
100
150
200
Med
DDJ/1000JH

FQ
MLSK
imidazoles
Glyco
FQ
MLSK
imidazoles
Glyco
Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail
Consommations par services
C3G et β-lactamines à large spectre en
réanimation

200
0
100
DDJ/1000JH
300
Rea
CTX
CRO
PTZ
CAZ
CFP
CPO
Graphs by service
Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail
IMP
Consommations par services

FQ en réanimation
200
0
100
DDJ/1000JH
300
Rea
ofloxacine
ciprofloxacine
levofloxacine
norfloxacine
Graphs by service
Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail
Consommation en antibiotiques ATB-RAISIN, 2008
Utilisation des données de consommation
Nb DDJ / 1 000 JH
Tous antibiotiques (dont P01AB et J04AB02)
1 - Consommation du CH Tourcoing : 532 DDJ / 1000 JH
Tableau IV : Consommations en fonction du type
d’ES
 On consomme plus que la médiane des CH
2 - Quelles familles d’antibiotiques?
68 DDJ/1000 JH de fluoroquinolones
Tableau V : Consommations d’antibiotiques,
par type d’ES
 On consomme plus que la médiane des CH
et prsque autant que la médiane des CHU
3 – Détail par secteur d’activité clinique ?
9 DDJ/1000 JH d’imipénème en médecine
Type
Nb
ES
Taux
global
Méd
min
P25
P75
max
CHU
30
546
609
139
461
696
1 060
CH
243
393
380
42
280
482
1019
Nb de DDJ pour 1 000 JH
Famille
d'antibiotiques
CHU
Fluoroquinolones
72
Ciprofloxacine
CH
MCO
CLCC
55
59
76
30
8
12
46
Lévofloxacine
11
6
1
4
Ofloxacine
21
23
23
9
Tableau annexe : Consommations en médecine
 On consomme plus que 75% des secteurs
de médecine des CH
 Justification à rechercher :
• fréquence élevée d’infections à
bactéries multirésistantes ?
• sur-utilisation non justifiée ?
Nb DDJ / 1000 JH
Antibiotiques
Min
P25
Médiane
P75
Max
Imipénème
0,0
0,9
2,4
5,1
20,1
Consommation en antibiotiques ATB-RAISIN, 2008
Utilisation des données de consommation
Exemple : situer la consommation de fluoroquinolones
… en réanimation
… part iv/po en médecine
300
po
100%
22,4
21,2
22,2
200
SSR
SLD
75,7
50%
150
94,1
X
60%
77,6
78,8
77,8
76,9
65,9
30%
100
94,8
34,1
70%
40%
5,9
23,1
80%
20%
50
X
X
0%
X
Cipro
24,3
10%
0
Nb de DDJ pour 1000 JH
250
90%
5,2
iv
Lévo
Oflo
Total
Méd
établissement
Chir
Réa
Gyn/Obs
Pédia
• spécificités du service de médecine ?
• pertinence du maintien des accès
vasculaires ?
(exposition au risque d’infection)
Réseaux et outliers

En médecine






En chirurgie



CTX et CRO : (91,1 DDJ/1000 JH)
glycopeptides (34,1 DDJ/1000 JH)
pipéra-tazo (20,3 DDJ/1000 JH)
cefépime (14,8 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau)
C1G et C2G (12,1 DDJ/1000 JH)
glycopeptides (43,7 DDJ/1000JH, la + élevée du réseau)
ticarcilline ac. clavulanique (14,6 DDJ/1000 JH)
En réanimation

ticarcilline (19,2 DDJ/1000 JH)
Réseaux et outliers

En médecine







En chirurgie



Cefotaxime: (21,5 DDJ/1000 JH) dont 78% en MIT ; ~150 TT de 10j.
Ceftriaxone: (69,6 DDJ/1000 JH) dont 29% en MIT ; ~490 TT de 10j.
Glycopeptides (34,1 DDJ/1000 JH) dont 77% en MIT ; ~240 TT de 10j.
Pipéra-tazo (20,3 DDJ/1000 JH) dont 36% en MIT ; ~142 TT de 10j.
Cefépime (14,8 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau) dont 50% en MIT;
~100 TT de 10j.
C1G et C2G (12,1 DDJ/1000 JH) dont 62% en MIT, ~85 TT de 10j
Glycopeptides (43,7 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau) dont 58% en
ortho ; ~81 TT de 10j.
Ticar/clavu (14,6 DDJ/1000 JH) dont 83% en chir dig ; ~27 TT de 10j.
En réanimation

Ticarcilline (19,2 DDJ/1000 JH) ; ~9 TT de 10j.
Réseaux et outliers

Explicable/ recrutement/particularités régionales




Molécules plutot indicatrices d’un usage raisonné des
ATB (ticarcilline/claventin)
Particularité du Nord Pas de calais comparé à Paris
Normandie (cefepime),
Centre de référence des IOA (glycopeptides)
Pas d’explication claire = Priorités d’action


Pipera-tazo: 226 TT de 10j – 54% hors réa/MIT
Ceftriaxone: 640 TT de 10j – 78% hors MIT
Comparaisons régionales
DDJ/1000 JH de 23 ATB
CH Tourcoing
Moyenne des hôpitaux ayant > 400 lits de MCO
Moyenne Régionale globale
300
250
200
150
100
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Suivi des priorités locales

Consommation de fluoroquinoles en court
séjour
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Consommation et résistances

Elément d’alerte
180
160
140
120
100
80
60
SARM CS
40
Anti SARM CS
20
0
2005
2006
2007
2008
2009
Enquêtes « bon usage »
ISO-RAISIN

Volet optionnel antibioprophylaxie






Antibiothérapie curative ou prophylaxie au moment de
l'intervention ?
1ère administration : heure d’administration/Molécule/dose
1ère ré-injection éventuelle : heure/Molécule/dose
2ème ré-injection éventuelle : heure /Molécule/dose
Durée: prescription ATB en sortie de salle de reveil ?
Avis du référent INCISO: Si ABP ≠ de SFAR, est-elle
conforme à protocole du service ?
ISO-RAISIN Abproph 2009

10870 interventions avec ABP/16335
Molécules: 81% C1G/C2G
Délai administration/injection < 1,5h: 74,5%
Présence d’au moins une réinjection: 7,9%
ABP recommandée par SFAR1999: 90%

Au total: 67,8% conforme au référentiel




CCLIN ouest

Enquête de prévalence avec éléments d’évaluation bon usage:

Réévaluation de l’ATB


Rythme d'administration :



% aminosides prescrits 7 jours ou moins
Voie d’administration



% ATB non indiqués en monothérapie prescrits en multithérapie
Rifampicine/fosfomycine (iv)/aminosides/acide fusidique
Durée de traitement


% aminosides prescrits 1/jour
Associations d’antibiotiques


% et répartition des temps de réévaluation
% FQ po quand voie orale possible
% infections urinaires traitées sans macrolide
Posologie

comparaison des posologies théorique (calculée) et prescrites pour la
vancomycine et les aminosides.
CCLIN ouest: 2008

Réévaluation de l’ATB


Rythme d'administration :



47% de 40 aminosides prescrits 7 jours ou moins
Voie d’administration



% ATB non indiqués en monothérapie prescrits en multithérapie
4/58 monothérapies (1 Rifampicine/ 3 aminosides)
Durée de traitement


55% de 40 aminosides prescrits 1/jour
Associations d’antibiotiques


164 (14,6 %) réévaluations renseignées sur 1127 administrations.
85 % de 243 FQ po quand voie orale possible
% infections urinaires traitées sans macrolide
Posologie

comparaison des posologies théorique (calculée) et prescrites



4/7 vanco < 30 mg/kg
64% genta < 3 mg/kg
40% amik < 15 mg/kg
ECDC/ESAC

2009: projet ESAC, enquete de prévalence avec
éléments (minimes) bon usage

Par ATB: site/compliance recos locales/justification dans
dossier
 Patients sous ATB : 98/274 (35,8%)




Compliance recos et/ou argumenté sur microbio: 113 (76%)
Non compliant: 25 (17%)
Pas assez d’éléments dans dossier pour juger: 11 (7%)
2010: ECDC, enquete pilote prévalence IN et
antibiothérapie

Par ATB: site/type (com/noso…)/justification dans dossier
EPP: Audit clinique: évaluation de
l'antibiotherapie à 48 h





Référentiels créé en 2007
Accès : gratuit, mise en ligne des grilles
d’évaluation sur www.infectiologie.com
Initialement crée pour référents mais
applicable à tous services prescripteur d’ATB
20 fiches/service
rapide, faisable, reproductible
Audit clinique: évaluation de
l'antibiotherapie à 48 h
Question
La justification de l’antibiothérapie initiale est mentionnée
Le diagnostic d’une infection présumée bactérienne est il noté dans le DP ?
Une évaluation de l’antibiothérapie est mentionnée
Une mention personnalisée de cette évaluation est elle notée dans le DP ?
Cette évaluation a lieu
a : à 48-72h
b : avant J5
c : plus tard
La date de cette évaluation est elle notée dans le DP ?
Les critères clinique et/ou paracliniques à 48-72h permettant de juger de l’efficacité du traitement
antibiotique sont mentionnés dans le DP
Ex : décroissance thermique, signes fonctionnels et physiques
De(s) résultat(s) d’examen(s) microbiologique(s) est(sont) inscrit(s) dans le DP
Les résultats des examens microbiologiques sont interprétés pour la poursuite du traitement
La discussion de la microbiologie est notée dans le DP
O N
Audit clinique: évaluation de
l'antibiotherapie à 48 h
Question
ON
La décision prise sur la poursuite du traitement à la suite de cette évaluation est consignée dans le
dossier
a. Maintien sans modification de l’antibiothérapie initiale
b. Changement d’une ou plusieurs molécules
c. Arret de toute antibiothérapie
d. Modification des modalités d’administration d’une ou
e. Modification de posologie d’une ou plusieurs molécule
plusieurs molécules
Incidence

Thèmes



Suffisamment fréquents pour avoir un chiffre
minimum sur la période choisie
Faciles à identifier
Avec critères d’évaluation simples

Bactériémies
Enquête bactériémies « simple »


Dates hémocs/ATB
1 critère: au moins 1 ATB actif sur bactérie
n
Hémocultures positives
278
Germes de contamination
95
Dont traités à tort:
6
Bactériémies
180
Traitement probabiliste adapté 140/163
Traitement documenté adapté * 149/149
Désescalade possible
92
Désescalade faite
44
*: hors DC précoce ou transfert
Bactériémies 2007
%
6%
86%
100%
48%
Enquête bactériémies «compliquée»
Projet d’enquête SPILF

Double volet




Prévalence antibiothérapie curative 1 jour donné
 Tous patients hospitalisés
Qualité de prescription sur échantillon
 10 dossiers par établissement participant
 Fluoroquinolones
 Infections urinaires
Suit une enquête pilote SPA1 (11/2009)
Préprojet construit par

R Gauzit, Y Péan, E Varon, C Rabaud, JP Bedos, S Alfandari
Enquete SPA2010
Questionnaire Hôpital
Code hôpital
____
Type hôpital (codage RAISIN: chu, ch, clcc….)
Nombre lits MCO
(y compris porte/HdJ)
Nombre lits autres que MCO (dont SSR/SLD/psy)
________
Dossier patient informatisé : ………………………………………………… Oui/Non
logiciel pour la prise d’observations et le suivi de constantes
Présence d’un référent antibiotique au sens de la circulaire de 2002 :
Oui/Non
oui si arrété de nomination par le directeur
Présence d’un référent antibiotique hors contexte circulaire :
Oui/Non
oui si un praticien est considéré référent mais n’est pas labellisé par l’Ets
Spécialité du référent_________________________________
ETP de l’activité réferent (additionner si plusieurs personnes)
____,__
(additionner si plusieurs personnes: Permet de calculer ratio ETP/lits de MCO)
Enquete SPA2010
Questionnaire service/UF
Date de l’enquete
____ / ____ / 2010
Spécialité du service (codage RAISIN): ………_________________________________
Prescription informatisée : ………………………………………………………Oui/Non
si le service utilise un logiciel de prescription soumis à validation pharmaceutique
Nombre de patients hospitalisés à 9h00 le jour de l’enquete : ____
Nécessaire pour fréquence ATB
Nom de l’enqueteur : ……………………
…_________________________________
Enquete SPA2010
Questionnaire patient:
Uniquement si antibiothérapie systémique le jour de l’enquete :
NoPT : ______
Service : ________
Date de l’entrée en MCO____ / ____ / 2010
Sexe (Masculin = 1 / Féminin = 2)
Age :
__
________
saisir mois et année : MM/AA
Poids à l’admission (kilogrammes)
______kg
dernier poids connu (pour évaluer poso des antibiotiques devant être adaptés au poids)
Créatinine (dernier chiffre connu)____ mg OU ______ µmol
noter un chiffre. S’il n’y a pas de données récentes, noter NON s’il n’y a pas d’insuffisance
rénale et OUI s’il y en a une
Enquete SPA2010
Questionnaire patient
Prescription (antibiotiques ou antifongiques systémiques)
Molécule
Date
dose
1
ere
Dose unitaire
Dose /j
(mg)
(mg)
Nb prises/j
Voie
Infection 1*
Infection 2*
Type infection*
1:
2:
3:
4:
5:
* infection : site motivant la prescription, y compris prévention des infections de l’immunodéprimé
(déclaratif, on ne contrôle pas le diagnostic posé)
Si plus de 2 infections ce jour, cocher la case
__
Y a il eu au moins un prélèvement microbiologique avant le début du traitement: oui/ non
Enquete SPA2010
Questionnaire patient
Documentation microbiologique disponible le jour de l’enquete
Infection
Micro-organisme
Antibiogramme
Culture
Examen
direct
Antigène
PCR
SIR
SIR
SIR
ATB1
ATB2
ATB3
N°1
N°1
N°2
N°2
Micro-organisme: noter, au maximum, 2 microganismes par leur codage RAISIN
Antibiogramme/culture/direct/antigène/pcr: cocher la/les cases contributives au diagnostic
SIR: Si disponible le jour de l’enquête, noter le niveau de sensibilité des micro-organismes:
sensible/intermédiaire/résistant
Enquete SPA2010
Questionnaire patient
Evaluation du bon usage
≥ 72h ATB
Si > 72h : evaluation notée
1
O/N
O/N
2
O/N
O/N
3
O/N
O/N
4
O/N
O/N
5
O/N
O/N
ATB
recos locales /indication
Motivation notée dans dossier
Suit recos locales /site infection : la molécule employée est elle listée dans cette indication
dans le document utilisé par l’établissement comme référentiel d’antibiothérapie
Motivation notée dossier : une justification de la prescription est elle notée dans le dossier
médical (ou cahier de prescription, ou dossier patient informatisé)
>72h: Au moment du passage de l’enqueteur, l’antibiothérapie a elle été mise en place depuis
plus de 72h h
Evaluation: Si oui, y a il mention d’une reévaluation de la prescription dans le dossier médical
(ou cahier de prescription, ou dossier patient informatisé)
Enquete SPA2010: bon usage
10 dossiers par établissement
Fluoroquinolones ou infection urinaire
Evaluation multicritères
Indication: clinique/microbiologique
Pertinence molécule: y avait il une molécule plus active ?
Posologie
Rythme d’administration
Voie d’administration (dont relai oral éventuel)
Déescalade éventuelle
Durée d’administration
Alternative moins toxique
Alternative moins couteuse