Transcript VOIES VEINEUSES EN REANIMATION

VOIES VEINEUSES
EN
REANIMATION
Dr Gilles BLASCO
Département d’Anesthésie Réanimation
CHU BESANCON
INTRODUCTION
 L’utilisation
généralisée de la voie veineuse est à
l’origine d’une diversification et d’une sophistication
importante des matériels qui permettent sa mise en œuvre.
 Deux grands groupes
- Abord veineux superficiels ou la veine ponctionnée
est vue et palpée.
- Abord veineux profond (central) concernant des
veines de gros calibre sous aponévrotique,
invisibles mais dont les rapports, les dimensions et
la situation sont à peu prés constants d’un individu
à l’autre.
 En réanimation, l’abord veineux central est privilégié du fait
de la complexité et des multiples thérapeutiques
médicamenteuses utilisées.
MATERIEL
• De
nombreuses substances plastiques ont été
successivement utilisées au fur et à mesure de leur
découverte, le but étant une meilleure tolérance.
• Les substances utilisées sont le téflon, le silicone et plus
récemment le polyuréthane. Le polyéthylène et le chlorure
de polyvinyle sont moins bien tolérés et abandonnés.
• Présentés sous forme stériles comprenant leur système
d’introduction, les cathéters sont radio opaques.
Les longueurs vont de 15 à 50 cm et les diamètres de 1,5
à 5mm.
• Leur embout proximal est normalisé (LUER-LOCK).
• L’introduction est faites par voie percutanée selon la
technique de SELDINGER.
• Plusieurs types de cathéters sont disponibles.
TECHNIQUE DE SELDINGER
CATHETER VEINEUX CENTRAL
CHAMBRE IMPLANTABLE
INTRODUCTEUR
CATHETER DE DIALYSE
TECHNIQUE : VOIES D’ABORD
VOIE FEMORALE
• Abord facile
• Voie de l’urgence
• Risque infectieux
• Risque thrombotique
• Durée d’utilisation limitée
TECHNIQUE : VOIES D’ABORD
VOIE JUGULAIRE
• Nombreuses
techniques d’abord décrites
• Risque infectieux (difficulté du pansement)
• Risque de complications mécaniques faibles
• Utilisation courante en réanimation
TECHNIQUE : VOIES D’ABORD
VOIE AXILLAIRE
• Utilisée par quelques équipes
• Complications comparables a la
voie sous claviére.
TECHNIQUE : VOIES D’ABORD
VOIE SOUS CLAVIERE
• Voie d’abord favorite des réanimateurs, pansement facile et confort
du patient
• Complications infectieuses et thrombotiques les plus faibles.
• Complication mécanique les plus fréquentes (pneumothorax)
TECHNIQUE: POSE DU CATHETER
 Un seul dogme: asepsie chirurgicale
 Préparation de la peau en 5 temps
 Anesthésie locale à la demande
 Utilisation d’un antiseptique:
chlorexidine alcoolique> polyvidone iodée
 Lavage des mains de l’opérateur avec un soluté
hydro alcoolique (recommandation 2003).
 Opérateur: masque, calot, gants stériles, blouses stériles
 Fixation du cathéter soigneuse à la peau.
 Protection par un pansement occlusif (compresses tissées
ou pansement transparent).
SURVEILLANCE: protocole
• Changement du pansement toutes les 48 H ou plus.
• Changement des tubulures de perfusion chaque jour
(si sang ou nutrition parentérale).
• Changement des raccords « hub »: 1à 2 fois par
semaine.
• Retrait du cathéter lorsqu’il n’est plus utile.
CATHETER
COMPLICATIONS MECANIQUES
 Echec
de ponction: 5 % sous clavier, 10% en jugulaire.
 Blessures veineuses, artérielles, nerveuses ou lymphatiques
 Fausses routes: 1à 20 %
 Perforations cardiaques: exceptionnelles
 Embolie du cathéter: rare depuis Seldinger
 Embolie gazeuse: rare (0,1 %) mais redoutable
 Pneumothorax: complications rares(< 5%) pour les seniors
Plus fréquente chez les juniors. La voie sous claviére
a le plus haut risque.
COMPLICATIONS THROMBOTIQUES
 C’est une complication fréquente si on la recherche de façon
systématique (42 %) plus rare si l’on ne tient compte que
des manifestations cliniques.
 Il s’agit le plus souvent de thrombophlébite septique.
 Le site fémoral est le plus à risque (nécessité d’une durée
courte de cathétérisme).
 Le traitement repose sur le retrait du cathéter et une
héparinothérapie
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
 Les
infections représentent la troisième cause d’infection
nosocomiale en réanimation derrière les pneumopathies et
les infections urinaires.
 Schématiquement, on distingue:
- les infections locales: pu à l’orifice d’entrée du cathéter.
- la colonisation du cathéter: a l’ablation du cathéter,
la culture bactériologique est positive mais avec
un seuil < 103/ ml
- l’infection générale: manifestations cliniques +
Hémoculture(s) + culture positive au même germe
avec un seuil > 103 / ml
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
 L’incidence des colonisations est de 13 à 15%.
 L’incidence des bactériémies liées aux cathéters centraux est de
l’ordre de 5 % (1,9% pour les cathéters périphériques).Celle ci est
étroitement corrélée à la durée du cathétérisme. La densité
d’incidence est de 0,5 /1000 jours de cathétérisme.
 Le surcoût estimé est de 16000 à 20000$ par épisode avec en
moyenne 8 a 10 jours d’hospitalisation supplémentaires.
 Les bactéries en cause sont: CCLIN Sud Est: 2005
1) staphylocoque (épidermidis et aureus): 50%
2) entérobactéries : 24%
3) pseudomonas aeruginosa: 13 %
4) enterocoque : 3%
5) candida: 3%
6) autres: 7%
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
• Sur
le plan physiopathologique, 4 mécanismes sont
possibles:
1) Contamination de la surface externe du cathéter
par des germes de la peau. Mécanisme le plus
fréquent en réanimation.
2) Colonisation de la surface interne du cathéter par
des manipulations des raccords.
3) Contamination par des produits injectés ou
perfusés
4) Contamination par voie hématogéne à partir
d’un autre foyer.
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
• Le diagnostic clinique est posé dans plusieurs circonstances:
- Ecoulement purulent au point d’insertion = retrait
- Tableau de choc septique avec CVC en place = retrait
- Présence d’une fièvre isolée (plus fréquent)
• La confirmation est obtenue par:
-l’ablation du cathéter avec une culture > 103/ml
-KT en place par une culture du point d’insertion positive avec des
hémocultures périphériques et centrales positives
(délai de positivité > 2h)
INFECTION LOCALE
COMPLICATIONS INFECTIEUSES
• La
prévention passe par le respect des protocoles de
pose et d’entretien du cathéter.
• L’utilisation de dispositif spécifique de protection
(protection des raccords , utilisation de cathéters
imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques) n’est pas
actuellement recommandée (conférence de consensus 2002).
• Le traitement curatif passe le plus souvent par le retrait
du cathéter (mais pas toujours) et une antibiothérapie
(plus ou moins longue).