Transcript Les abords veineux centraux

Les abords veineux centraux
Dr Daly Foued
Dr
Daly Foued
AHU SRMR
Cathétérisme veineux:
Veines superficielles
Troncs veineux profonds
Cathétérisme veineux périphérique
Cathétérisme veineux central CVC
Par voie périphérique
Par voie périphérique
Par voie centrale
Par voie centrale
Cathétérisme central par voie périphérique
Cathétérisme central par voie centrale
Types de cathéters pour le cathétérisme veineux central par voie centrale:
• Cathéters à émergence cutanée: (extériorisés)
Cathéters à émergence cutanée: (extériorisés)
¾ Cathéters veineux longs:
¾Simple lumière
¾Simple
lumière
¾Multilumières à 2 ou 3 ou 4 voies
¾ Cathéters tunnélisés:
Cathéters tunnélisés:
¾Cathéter de Hickmann et Broviac
¾Cathéter de Groshong
¾Cathéter de Groshong
¾ Cathéters particuliers pour la surveillance hémodynamique et pour l’épuration extra rénale
y
q
p
p
• Chambre à cathéter implantable
Chambre à cathéter implantable
Techniques de pose:
Techniques de pose:
¾Ponction à l’aveugle:
¾Nécessite une parfaite maitrise des rapports anatomiques
¾Ponction échoguidée
¾Ponction échoguidée.
Objectif du cours:
Objectif du cours:
• Cathétérisme veineux central
hé é i
i
l
¾Par voie centrale
¾Mis à l’aveugle
g
p
q
¾Cathéters veineux longs non spécifiques
IlIl ne sera pas étudié:
ne sera pas étudié:
• Cathétérisme veineux périphérique
• Cathétérisme central par voie périphérique
• Cathétérisme central echoguidé
Cathétérisme central echoguidé
Cathéter long à 3 voies:
g
• Le cathétérisme veineux a un double but :
¾Soit diagnostique: ‘‘monitorage de la pression
veineuse
i
centrale
l (PVC)’’.
(PVC)’’
¾Soit thérapeutique:
p
q
((alimentation p
parentérale,,
transfusion,
traitement
médicamenteux,
remplissage vasculaire).
vasculaire)
Le cathétérisme veineux central est utilisé en cas de :
Le cathétérisme veineux central est utilisé en cas de :
‐ Altération du capital veineux périphérique
‐ Administration IV de produits agressifs pour les Administration IV de produits agressifs pour les
veines superficielles
‐ Administration de solutés hypertoniques
‐ Transfusion importante de sang et dérivés sanguins.
Transfusion importante de sang et dérivés sanguins
La procédure de la pose:
La procédure de la pose:
• La mise en place du cathéter s’effectue en plusieurs phases
plusieurs phases:
¾Préparation de l’aide ¾Préparation du patient
¾P é
¾Préparation de l’operateur
ti d l’
t
¾Pose du cathéter
Préparation de l’aide:
Préparation de l
aide:
• Lavage simple des mains, enfile une blouse p p
propre, met une charlotte et un masque
q
• Lavage antiseptique des mains
L
i
i
d
i
• NB: Tout observateur, en nombre limité, devra se conformer aux même règles.
f
ê
è l
Préparation du patient:
Préparation du patient:
• Informer le patient
Informer le patient
• Installation du patient en décubitus dorsal
• Position proclive/déclive selon le choix de l’abord veineux.
• Une calotte et un masque si non intubé
¾Préparer la peau en respectant une procédure
en quatre temps dans des conditions d
d’asepsie
asepsie
chirurgicale.
ƒ Rasage
R
( i nécessaire)
(si
é
i )
ƒ Nettoyage
y g ((BETADINE Scrub))
ƒ Rinçage
ƒ Séchage
ƒ Antisepsie (BETADINE Dermique)
Préparation de l’operateur:
Préparation de l
operateur:
¾ Lavage chirurgical des mains
¾ Habillage chirurgical.
Pose du cathéter:
Pose du cathéter:
¾ Installer les champs stériles:
ll l
h
é il
• Sur la table des instruments • Sur le patient débordant largement la zone de cathétérisme.
¾ Disposer le matériel stérile pour la réalisation de Disposer le matériel stérile pour la réalisation de
l’acte.
¾ Ne pas oublier l
Ne pas oublier l’anesthésie
anesthésie locale si patient non locale si patient non
sédaté.
Méthodes de pose:
Méthodes de pose:
• Introduction du cathéter à travers un trocard:
Méthode percutanée
La méthode de Seldinger:
La méthode de Seldinger:
La technique de Seldinger avec dilatateur:
Rappels anatomiques et techniques d’abords veineux:
Abord veineux jugulaire interne:
Abord veineux jugulaire interne:
Techniques:
e
ques
¾Décubitus dorsal strict. ¾Les bras le long du corps.
¾La tête tournée du coté opposé au point de ¾La
tête tournée du coté opposé au point de
ponction
¾La position déclive (de 20 à 30°).
Rappel anatomique:
appe a a o que
Triangle de Sédillot:
Triangle de Sédillot:
Abord veineux sous clavier:
Abord veineux sous clavier:
Techniques:
•
•
•
•
•
Le malade est étendu en décubitus dorsal strict
Les bras le long du corps.
La tête tournée du côté opposé à la ponction.
Une position légèrement déclive.
Placer une petite alèse roulée derrière les
omoplates pour dégager l'angle costo‐
claviculaire.
l i l i
Rappel anatomique:
Rappel anatomique:
Ponction de la veine sous‐clavière: • a. Voies sous‐claviculaire. • b. Voie sus‐claviculaire.
Voie interne:
V Aubaniac
V. Aubaniac
Voie médiane:
V. Wilson
Wilson
Voie externe de Testart:
Voie externe de Testart:
Voie sus claviculaire:
Voie sus‐claviculaire: Ponction de la veine sous‐clavière: a. Voie d’Aubaniac.
a. Voie d
Aubaniac. b. voie de Yoffa.
Abord veineux fémoral:
Abord veineux fémoral:
• Le patient est installé en décubitus dorsal
• En position proclive modérée.
• Le membre inférieur choisi en abduction et
rotation
i externe.
• Chez les ggrands obèses,, un aide p
peut être
nécessaire afin de repousser vers le haut la
paroi abdominale ptosée.
ptosée
Rappel anatomique:
Rappel anatomique:
Figure: Veine fémorale au triangle de Scarpa
triangle de Scarpa. 1. Épine pubienne ; 2. crosse de la saphène ; 3 ti l d S
3. triangle de Scarpa ; 4. nerf crural ; 5. arcade crurale ; 6. épine iliaque antérosupérieure
7. artère fémorale ; 8. veine fémorale ; P : point de ponction.
Technique de Duffy:
Technique de Duffy:
¾ Fixation et protection
protection::
¾ Contrôle
Contrôle::
• Une
U
présomption
é
ti
d position
de
iti
correcte
t peut,
t
certes, être donnée par la clinique
• La radiographie de contrôle:
• En cas de doute sur la position du cathéter,
cathéter il faut
opacifier ce dernier.
Ablation du cathéter:
Ablation du cathéter:
¾Elle doit s’effectuer avec les mêmes précautions
p q
que les autres manipulations
p
:
d’asepsie
• Nettoyage du point d’entrée.
• Section
S i des
d fils
fil de
d fixation.
fi i
• Retrait du cathéter p
préalablement occlus.
• Les derniers centimètres sont sectionnés
stérilement
té il
t ett mis
i en culture
lt
en cas de
d suspicion
i i
d’infection liée au cathéter.
Complications:
• Selon l’étape de la pose du cathéter
Complications de ponction:
Complications de ponction:
•
•
•
•
•
•
Echec de ponction
Blessures veineuses ou artérielles:
Hémothorax
Bl
Blessure des canaux lymphatiques
d
l
h ti
Hématome
Pneumothorax
Embolie de cathéter cisaillé
Migration du guide
d
d
• Plusieurs lésions nerveuses Plusieurs lésions nerveuses ont été rapportées:
lésions nerveuses ont été rapportées:
¾Syndrome de Claude Bernard‐Horner (atteinte y p q )
de la chaine sympatique).
¾Paralysie hémidiaphragmatique (atteinte d'un nerf phrénique).
f hé i
)
¾Paralysie des cordes vocales, après tentative de y
p
ponction bilatérale.
Complications de l’insertion du cathéter:
¾Fausses routes: trajets aberrants
¾Troubles du rythmes et de la conduction
¾Perforation veineuse primitive
¾Perforation veineuse primitive
¾Perforation cardiaque
Complications de l’entretien:
Complications de l
entretien:
• Thromboemboliques:
¾Veine fémorale
¾Mal position d’un cathéter cave supérieur
• Infectieuses: (par ordre de fréquence)
(p
q
)
¾Cathéter fémoral ¾Cathéter jugulaire interne
¾Cathéter jugulaire interne
¾Cathéter sous clavier
LL’embolie
embolie gazeuse:
gazeuse:
• Aspiration
i i
d’ i
d’air
accidentelle
id
ll
en cas de
d
communication du cathéter avec l’air ambiant.
• Favorisée par la pression basse voire négative
g
dans le système
y
veineux surtout en cas
régnant
de:
¾Mouvements d
d’inspiration
inspiration profonde
¾Position assise du patient
¾Hypovolémie
¾Calibre important du cathéter
• Peut survenir:
¾Lors de la pose du cathéter: fausse manœuvre de ¾L
d l
d
hé
f
d
l’operateur.
¾Débranchement accidentel de la tubulure
¾Ablation du cathéter
• Fréquence de survenue:
¾Très sous estimée
¾T
è
ti é
¾Mortalité lourde (30 à 50 %)
¾Séquelles neurologiques (40%)
¾ Prévention
Prévention::
• Position de déclive /proclive lors de la pose et de
l ablation.
l’ablation.
• Fermeture étanche à l'air de tous les connecteurs.
• Dans le cas d'un cathéter d'introduction très épais,
p ,
envisager la possibilité d'un retrait "chirurgical" avec
suture consécutive.
• Retrait
R t it de
d la
l VVC pendant
d t l'expiration
l' i ti
ou pendant
d t une
manoeuvre de Valsalva.
• Compression du site de ponction pendant 5 à 10 minutes
après le retrait du cathéter.
• Pose d'un p
pansement imperméable
p
à l'air p
pour 24 à 48 h
après le retrait du cathéter.
• Laisser le patient allongé à plat encore environ 30 minutes
après
è le
l retrait
t it de
d la
l VVC.
VVC
Pinch off syndrome:
Pinch‐off syndrome:
• Mouvements de cisaillement sur le cathéter entre la clavicule et la 1 ère côte
• Fracture partielle ou complète du cathéter • 0.1 à 1.1 %
Choix de la voie d’abord:
Choix de la voie d
abord:
[27] Masbahi Y, Alhomme P. Voies veineuses centrales, pression veineuse centrale, cathétérisme artériel. In: Pourriat JL, Martin C, editors. Principes de réanimation chirurgicale. Paris: Arnette‐Blackwell; 1995. p. 3‐11.
CONTRE INDICATIONS
CONTRE‐INDICATIONS
• Ponction veineuse p
profonde non comprimable
p
si
trouble de la coagulation.
• Ponction bilatérale à moins de 48 heures
d’intervalle au niveau sous‐clavier ou jugulaire
(risque de pneumothorax bilatéral).
bilatéral)
• Ponction
controlatérale
d’une
pathologie
pulmonaire.
l
i
• Hypothermie.
• Disposer
Disposer avant le cathétérisme au minimum, avant le cathétérisme au minimum
si possible:
¾Un bilan d’hémostase
¾U
bil d’hé
¾Une radiographie du thorax
Conclusions:
¾ Le
L respectt des
d règles
è l d’hygiène
d’h iè
¾ Le bon choix de la voie d’abord selon
l’indication
¾ La maitrise de l’anatomie de surface
¾ Bonne
B
préparation
é
i
d
du
patient:
i
position,
ii
anesthésie…
¾ Bien
Bi fixer
fi ett bien
bi protéger
té
l cathéter
le
thét
¾ Contrôler le bon positionnement du cathéter
¾ Respecter les
l contre indications
d
d chaque
de
h
voie
d’abord.
Merci