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Que faire devant une culture de
cathéter positive?
Natacha Mrozek
CHU Clermont Ferrand
2ème année DESC Réanimation médicale
DES médecine interne
DEFINITIONS culture KT positive
• Selon la technique de culture
-technique semiquantitative du «roll
plate », Maki (recommandations IDSA) :
Maki, N Engl J Med, 1977
15 CFU
-technique quantitative de sonication, Brun
Buisson : 1000 CFU/ml
Brun Buisson, Arch Med Int, 1987
• Culture systématique du cathéter non
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
recommandée
DEFINITIONS
• Relation culture de cathéter positive et
infection liée au cathéter
Rjinders, Clin Infect Dis, 2002
EPIDEMIOLOGIE
• 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation,
colonisation 8%
Timsit, JAMA, 2009
• Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 %
• Augmentation de la durée de séjour en
réanimation Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010
• Principaux microorganismes impliqués :
Staphylocoques coagulase négative, S. aureus,
Candida sp., Entérocoques, P. aeruginosa,
Mermel, Clin Infect Dis, 2004
DEFINITION ILC
• En l’absence de bactériémie le diagnostic d’ILC
repose sur :
– culture de C.V.C. > 1000 ufc/ml
– et
• Une régression totale ou partielle des signes infectieux
dans les 48 h suivant l'ablation.
• ou
• La purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une
tunnelite.
Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en
Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)
DEFINITION ILC
• L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie
par :
– L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48
heures encadrant le retrait du C.V.C.
– et
• d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou
• d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou
• d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture
périphérique>5 ou
• d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2
heures
Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en
Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)
• Selon IDSA
DEFINITION ILC
– Bactériémie ou fongémie
– Patient porteur d’un cathéter intravasculaire
– Signes cliniques d’infection
– Pas de cause apparente en dehors du cathéter
• Un des éléments suivants doit être présent :
– Culture de cathéter positive au même
microorganisme que l’hémoculture périphérique
– rapport hémoculture quantitative
central/hémoculture périphérique>3
– délai différentiel de positivité des hémocultures >2
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
heures
Que faire devant une culture de
cathéter positive?
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis,
hémoculture(s)
positive(s)
Sepsis, pas
d’hémoculture(s)
positive(s)
Culture de cathéter positive
Pas de signes
d’infection,
plus d’usage
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis,
hémoculture(s)
positive(s)
Sepsis, pas
d’hémoculture(s)
positive(s)
Culture de cathéter positive
Pas de signes
d’infection,
plus d’usage
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis,
hémoculture(s)
positive(s)
Sepsis, pas
d’hémoculture(s)
positive(s)
Culture de cathéter positive
Pas de signes
d’infection,
plus d’usage
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis,
hémoculture(s)
positive(s)
Sepsis, pas
d’hémoculture(s)
positive(s)
Culture de cathéter positive
Comorbidités du patient
Pas de signes
d’infection,
plus d’usage
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Culture du cathéter et hémocultures
positives au même microorganisme
sans autre cause de sepsis
Infection liée au
cathéter prouvée
Infection liée au cathéter prouvée
• Adaptation de l’antibiothérapie et durée de
traitement adaptée au microorganisme
• Bilan d’extension : ETO, doppler, TDM…
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Sepsis, pas d’hémoculture(s)
positive(s)
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Actualisation 2002 de la 12e
Conférence de Consensus en
Réanimation et Médecine
d'Urgence (Paris 1994)
Plus d’usage, pas de signes
d’infection
Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives
et culture de cathéter positive
• 4 études publiées limitées à 1 microorganisme
– Ruhe, Clin microbiol Infect,2006
– Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008
– Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009
– Zafar, J Hosp Infect, 2009
• A partir des cultures de cathéters du
laboratoire d’un hôpital
• Exclusion des patients avec hémocultures
positives au moment du retrait
• Surveillance des complications
Ruhe
Type étude
Microorganisme
Technique
culture
Durée suivi
Type KT
Durée
cathéterisme
Ekkelenkamp
rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006
Zafar
Perez-Parra
rétrospectif 20012005
rétrospectif 20032007
S. aureus
S. aureus
S. aureus
Candida sp
roll plate
roll plate
?
roll plate
3 mois
CVC courte et longue
durée
6 mois
CVC courte et longue
durée, KTA
3 mois
CVC courte et longue
durée
1 an
?
17,4-24,2j
8 [1-327]
Definition
S.aureus identique
S.aureus identique isolé S.aureus identique isolé
complications
isolé
Exclusion si
hemoc positive
Nbre KT
Nbre patients
traités
Durée ttmt
Patients traités
et complication
Patients non
traités et
complication
CVC courte durée
9j
candidose invasive,
candidémie, décès
1j avant et 2 j après
retrait
77
2j avant et 1 j après
retrait
99
3j avant et 1 j après
retrait
74
7j avant et après
retrait
58
59
50
44
20
12j
11j
au moins 2j
10j
2/59 (3%)
2/50(4%)
1/44(2%)
8/20(40%)
7/18 (39%)
12/49(24%)
3/30(10%)
17/38(44%) dont 1
candidémie
Ruhe
Type étude
Microorganisme
Technique
culture
Durée suivi
Type KT
Durée
cathéterisme
Ekkelenkamp
rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006
Zafar
Perez-Parra
rétrospectif 20012005
rétrospectif 20032007
S. aureus
S. aureus
S. aureus
Candida sp
roll plate
roll plate
?
roll plate
3 mois
CVC courte et longue
durée
6 mois
CVC courte et longue
durée, KTA
3 mois
CVC courte et longue
durée
1 an
?
17,4-24,2j
8 [1-327]
9j
Definition
S.aureus identique
S.aureus identique isolé S.aureus identique isolé
complications
isolé
Exclusion si
hemoc positive
Nbre KT
Nbre patients
traités
Durée ttmt
Patients traités
et complication
Patients non
traités et
complication
CVC courte durée
candidose invasive,
candidémie, décès
1j avant et 2 j après
retrait
77
2j avant et 1 j après
retrait
99
3j avant et 1 j après
retrait
74
7j avant et après
retrait
58
59
50
44
20
12j
11j
au moins 2j
10j
2/59 (3%)
2/50(4%)
1/44(2%)
8/20(40%)
7/18 (39%)
12/49(24%)
3/30(10%)
ns17/38(44%) dont 1
candidémie
• Une autre étude concernant l’ensemble des
microorganisme :
– Park, Clin Med Infect, 2009
– A partir de 13292 cultures de cathéters
Type étude
Microorganisme
Park
rétrospectif 1998-2007
Tous
Technique culture
roll plate
Durée suivi
28j
Type KT
CVC courte et longue durée
Durée
4-10 j
cathéterisme
Definition
Hc positive au même microorganisme
complications
Exclusion si hemoc
2j avant et après retrait
positive
Nbre KT
312 cathéters, dont 125 avec germes* conduisant à une bactériémie
Nbre patients
68/125
traités
* S. aureus, P.
Patients traités et
1/68 (1,5%)
aeruginosa,
complication
Enterococcus,
Patients non
Candida sp.
traités et
7/57 (12,3%)
complication
Park, Clin Med Infect, 2009
Park, Clin Med Infect, 2009
• Parmi les 3 candidémies secondaires,
• 3 décès / choc septique à candida
• Pas de différence significative ATB/pas d’ATB
de façon générale
• Indications de traitement lorsque culture de
KT positive à candida retenue au vu des décès.
Park, Clin Med Infect, 2009
Park, Clin Med Infect, 2009
Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives
et culture de cathéter positive
•
•
•
•
•
•
•
Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont Ferrand
Rétrospective, 2000-2007
Technique de culture : Brun Buisson
Durée de suivi : 30 jours
CVC, cathéters artériels, et cathéters de dialyse
Evaluation des bactériémies secondaires
Exclusion si hémoculture positive dans les 48 heures avant
ou après le retrait du cathéter
Mrozek, Crit care Med, 2011
4509
Catheter duration < 24 hours
N=580
3929
Catheter not removed at ICU discharge
N=28
3901
Time between catheter removal and death < 48 hours
N=731
3170
Catheter removed without catheter culture performed
N=163
3007
Non positive catheter tip culture
N=2828
179
Polymicrobial
catheter culture (N=12)
Catheter tip culture yielding
Sphingomonas
(n=5),
Bacillus
(n=2),
Penicillium
N=20
159
catheter tip culture positive to selected pathogenic microorganisms identified on blood
cultures during catheter indwelling time or within 48 hours after catheter removal
N=21
138
(n=1)
Microorganismes isolés (n=149)
Gram positive cocci
Staphylococcus aureus
Coagulase negative Staphylococcus
Enterococcus faecalis
Gram negative bacilli
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis
Enterobacter spp.
Morganella morganii
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Acinetobacter spp
Providencia rettgeri
Serratia marcescens
Fungi
Candida albicans
81
6
62
13
66
25
12
7
5
5
5
3
2
2
2
2
Résultats
• Antibiothérapie active sur le microorganisme
au retrait du cathéter dans 23 cas sur 144 (5
antibiogrammes n’étaient pas disponibles)
• 2 bactériémies secondaires (E. coli et S.
epidermidis) dans le groupe sans
antibiothérapie.
• Pas de différence significative : 0/23 vs 2/121
(p=1)
• NB … Pas de bactériémie secondaire à S.
aureus, E. faecalis, P. aeruginosa ou Candida
mais faible nombre.
D’après ces études
• Intérêt d’un traitement antibiotique au vu
d’une culture de cathéter positive sans signe
d’infection discutable…
• Etudes rétrospectives
• Pas de signes cliniques locaux spécifiques
Safdar, Crit Care Med, 2002
• Ablation du cathéter suffisante?
• Surveillance clinique et bactériologique
rapprochée?
Conclusion
Infection liée au
cathéter prouvée
En l’absence de
contexte septique…
Antibiothérapie et sa
durée adaptées au
type de
microorganisme :
IDSA
Surveillance mais
études
rétrospectives et de
faible effectif
culture positive de
cathéter sans
hémoculture positive
dans un contexte
septique :
Recommandations en faveur d’une antibiothérapie si S. aureus isolé.
Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P. aeruginosa,
Candida sp, Enterococcus.
Merci de votre attention
Merci de votre attention