Transcript Complications Associated with BPH surgery

전립선 수술 관련 합병증
서울의대 비뇨기과학교실
오승준
참고문헌
Campbell-Walsh Urology, 2007
 Glenn’s Urologic Surgery, 2009
 Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006;50:969
 기타

강의 내용

개복수술의 합병증

내시경적 수술의 합병증: TUR-P 위주

기타 내시경적 레이저 수술에 의한 합병증
전립선비대증 수술 적응증
• 재발성 요로감염
• 반복적 요폐
• 방광결석
• 재발성 혈뇨
• 신기능 손상
• Moderate or severe LUTS
Glenn’s Urologic Surgery, 2009
Suprapubic prostatectomy
Glenn’s Urologic Surgery, 2009
Retropubic prostatectomy
Glenn’s Urologic Surgery, 2009
개복수술의 합병증
심한 출혈
• 35%
• urinary clot retention
 요실금
• transient urgency UI: 대개 수주경과 후 소실
• total UI: 드물다
 방광경부구축: 8%, 원인 모름
 역행성 사정: 100%

내시경 수술의 합병증








출혈
피막천공
Retroperitoneal fluid collection
TUR 증후군
주위조직 손상
요실금
요폐
역행성 사정
Glenn’s Urologic Surgery, 2009
TUR-P
TUR-P
MEDLINE search
• RCTs >9,000명 환자
• 출판 시기에 따라 3군으로 구분
• early (1979–1993)
• intermediate (1994–1999)
• recent (2000–2005)
 Urological Quality Assessment Group of
Baden-Wuerttemberg 2003년 결과
• 66개 과에서 치료한 8,265명 환자 자료 분석

Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
출혈

출혈의 영향인자
• 전립선 크기
• 절제 시간
• 술자 술기
• 술전 감염
• 전립선 울혈
Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
출혈의 종류 및 원인

동맥출혈
• congested gland: 술전 감염이나 요폐
• 출혈 감소 효과: anti-androgen pretreatment
with finasteride or flutamide*

정맥출혈
• capsular perforation
• venous sinusoid opening 발생시
*Hoffmann R. Endoskopische Urologie. Springer; 2005
Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
Foley catheter traction
절제된 무게이상의
풍선용적
 방광경부 동맥출혈시
무용

Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
동맥 출혈시 대책
술중
• 시야 확보
• Sealing of the lumen
 술후
• 회복실에서 재수술 결정
• Trans-femoral embolization*
• Recto-digital palpation**

*Heidler H. BJU Int 1999;83:619
**Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
피막 천공
발생율 2%
 Overaggressive resection
 후복막강 일출 및 전해질 교란
 Retroperitoneal fluid collection
• 대부분 자연흡수
• 큰 경우 TUR증후군

Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
피막천공시 대책
• Small perforation: 조속한 수술 중단
• 확실한 지혈
• 절제된 조직의 완전한 배출
• Large perforation: 시술 종료
• Retroperitoneal fluid collection
• 양이 많은 경우 상치골 부위 배액 고려
• 보존적 치료: 도관배액 및 lasix
Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
Glenn’s Urologic Surgery, 2009
TUR 증후군
Dilutional hyponatremia(sNa+<125mEq/l)
 위험인자
• 고령
• 전립선 크기 >45g
• 수술시간 >90분
• 높은 관류압
• 저장성 관류액

Campbell-Walsh Urology, 2007
TUR 증후군

증상
• 고혈압, 서맥, mental confusion, 오심/구토
• 척수마취 환자에서 초기 증상: unrest,
cerebral disturbance, shivering

조치
• 수술시간 길어지면 sNa+ 체크
• 시술중단, lasix 20mg iv, N/S 주입
• 급한 경우: hypertonic (3%) saline 100ml
bolus
Extravasation
원인
• 피막 천공
• 방광경부 분리
 위치
• 후복막강: 대부분
• 복막강내: 방광손상 또는 많은 양 일출시
 의심
• 촉진시 복압 증가, 복통, 호흡곤란
• 초음파 검사

Extravasation시 대책

대부분
• 관류액 높이 낮추고 chip 제거시 압력증가 안
되게 조심
Lasix 20-40mg로 충분
•
 심한 경우
• Percutaneous drainage
• Open drainage
요관구 손상
협착이 가장 문제됨
 위험 인자
• large prostate
• median lobe 발달
 예방법
• 수술 중간에 지속적인 요관입구 확인
• 손상 의심시 요관부목 2~3주 유지

괄약근 손상
대부분 12방향에서 발생
 예방 조치
• 자주 괄약근 위치 체크
• 이전 수술로 정구가 없어진 경우 더욱조심
• 의심시 풍선견인 최소화

괄약근손상 방지 수술 술기



10% to 20% of the prostate projects below the verumontanum.
Therefore, it may be necessary to leave a small rim of the
adenoma to avoid sphincter injury.
Therefore, we begin our resection by placing the resectoscope
next to the verumontanum. We continue the resection up to the
12 o'clock position, rather than starting at the 12 o'clock position.
With the patient in the lithotomy position, the distal portion of
the prostate is not always parallel to the surgical table but is
tilting slightly toward the cephalad end. The most common area
of damage to the external sphincter is at the 12 o'clock position.
Thus, care must be taken as one approaches the 12 o'clock
position.
Campbell-Walsh Urology, 2007
Campbell-Walsh Urology, 2007
감염

위험요소
• 술전 세균뇨
• 수술 시간 (>70분)
• 술전 입원기간 (>2일)
• 도관 막힘
Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
요폐
원인:
• primary detrusor failure >>불완전 절제
• 수술전 배뇨근 상태 정확한 파악 필요
 대처:
• 보존적 방법
• 전립선와 완전 healing 때까지 재수술 보류

Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
요실금 (초기)

초기:
• 30-40%, 대부분 UUI
• 원인
• Irritative symptom
• fossa healing
• associated UTI
• DOA due to bladder decompensation
• 대처: 단기간 항콜린 약제나 항염제
 후기: <0.5%


BOO induces marked
remodeling of the bladder
wall:
cellular hypertrophy &
hyperplasia
reorganization of the relative
structural relationship
between connective tissue
and smooth muscle elements
Levin RM, Neurourol Urodyn 2000; 19: 609.
Mirone V, Eur Urol 2007; 51: 57.
요실금 (후기)
6개월 이상 지속시
 상세검사 필수
 대책
• 요역동학검사
• 보존적 치료: BFB
• Periurethral injection
• AUS

Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
요실금 (후기) 원인
residual BNC, 5
adenoma, 5
urethral
stricture, 5
sphincter
incompetence,
30
mixed UI, 30
DOA, 20
Rassweiler J, et al. Eur Urol 2006; 50: 969
요도협착
원인:
• 요도구: 기구 구경 부적절
• 구부요도: 단극성 전류 누출
 대책:
• 술전 협착 있을 경우 EIU
• High cutting current 피해야
• 수술시간 긴 경우 술중 충분히 윤활젤리 도포
 기구발전, 술기개선에도 불구 진전 없음

Bladder neck contracture
작은 전립선 (<30g) 수술시 호발
 대책:
• 예방적 BN incision 고려: 전립선 작은 경우 수

•
술종료시
치료적 BN incision: 레이저 이용
성기능 변화
역행성 사정
• 합병증? 또는 만족스러운 수술결과?
• 정구 주위의 조직을 남겨 두어야 함
• 젊은 환자의 경우 약물치료, TUI 권유
 발기부전
• 3.4-32%
• TUR-P후에 개선되었다는 보고는 없음

8 years after primary TURP
• Secondary TURP 7.4%
• Secondary endourol. procedure (TURP, EIU, BNI) 14.7%
• Myocardial infarction 4.8%
• Mortality 20.0%, (cf. @ 90 days 0.7%)
PVP/HPS
층을 두고 제거해야 함- trigone이나 요관
구를 기화시킬 위험성
 Laser fiber를 조직에 묻혀두면 안되고
near contact 시켜야
 5시와 7시 방향에 출혈혈관이 많아: 23mm간격을 두고 defocusing

HoLEP procedure
Normal
Saline
60cm
Assistant
Operator
Laser Setting:
2.0 J x 40 Hz
26Fr nephroscope with adapter
방광점막손상
발생률: 0.7~18.2%
 주로 morcellation 연관됨
 치료
• 대부분 다른 처치 없이 치유 가능
• 손상부위가 크거나 수액의 복강내 유출시 개

복술을 통한 봉합 필요
*Naspro R, et al. Eur Urol 2006; 50:563
Irritative voiding symptom
대부분 일시적이고 자연 경쾌됨
 원인: “….was probably caused by the
high energy applied to the capsule
during the procedure.”*
 치료: NSAIDs 등 보존적 치료

*Naspro R, et al. Eur Urol 2006; 50:563
합병증 감소 기여요인
수술 기구 개선
• drainage system
• smaller caliber
• lens system,
better vision
Alternative energy source
• laser
• bipolar TUR
Video
technology
TUR 증후군 감소
술자 요소
•술기 개선
출혈감소
술기교육
• video teaching technology
• hands-on training with phantoms
• live demonstration
• textbooks with CD-ROMs
improved training
improved outcomes
Campbell-Walsh Urology 2007, On-line Updated by Donna R. Coffman, MD
결론



BPH에 대한 수술적 치료 합병증은 술기
및 기구 발달로 감소해 왔음
최근의 레이저 수술로 출혈 등의 합병증이
더욱 감소됨
술자의 요소로 인한 합병증 발생을 더욱
감소시킬 여지는 있음