Transcript 장유정
08802043 장유정 결장직장암 1. 역학 - 대부분 선암(Adenocarcinoma) - 암발생률 4위 - 50~60대 - 호발부위: 직장 > S상 결장 > 하행결장 > 상행 결장 > 횡행결장 - 대부분 선종성 용종(Adenomatous polyp)에서 시작 - 식생활(저섬유, 고지방 식이), 생활 환경의 변화 (좌식, 사무직)와 발생률 간에 높은 상관관계 있음 2. 원인 연령(50세 이상) 가족력 비만, 흡연 결장 폴립이나 선종 저섬유, 고지방 식이 궤양성 대장염 3. 병태생리 저섬유식이 ⇒ 변생성 소량 ⇒ 대변 장내 통과시 간 길어짐 ⇒ 변내 발암물질과 장점막의 접촉 시간 길어짐 선종성 용종(Adenomatous polyp) ⇒ 악성 ⇒ 장벽 침윤 ⇒ 주변 장기로 전이 4. 증상 초기 : 무증상 암이 자라면서 - 흔히 혈변, 변이 가늘어지는 증상 나타남 - 대변보는 습관의 변화 변을 참기가 힘듬, 변을 본 다음에도 다시 보고 싶 어지는 후증 동반 - 암이 진행하게 되면 통증 동반 5. 진단 직장암의 약 75%가 직장 수지 검사만으로도 진단이 가능합니 다 1. 직장 수지 검사 2. 암태아성항원 (CEA) 검사 3. 분변 잠혈 검사 (Fecal Occult Blood test) 4. 대장내시경검사(Colonography) 5. 대장이중조영검사(Double Contrast Barium Enema) 6. CT 7. MRI 8. 초음파검사 (Ultrasonography) 9. 양전자방출단층촬영 (Positron Emission Tomography, PET) 및 PET-CT 검사 6. 치료 1) 내과적 치료 - 방사선 치료: 종양의 크기 줄이기 위해. 전이예방 - 동위원소 이식: Radium, Cesium, Cobalt, Iridium - 항암요법 ♣ 항암화학치료 ① 적용 - 질환이 퍼져 있을 때 - 발견되지 않은 질환의 위험이 높을 때 - 종양이 제거될 수 없고 방사선에 저항이 있을 때 ② 목적 - 정상세포의 과도한 파괴 없이 모든 악성 조양세포를 파괴하는 것 ③ 작용 - 세포의 필수적인 생화학 과정을 전환함으로써 세포의 재생산을 직접적으로 또는 간접적으로 방해한다. - 복합화학 치료는 혼합약물을 사용하는 것으로 단일 약제 치료 보다 지속적으로 더 우수하다. -홉합되었때, 각 약물이 세포주기 중 각각 다른 주기에서 암세포 를 공격하기 때문에 화학치료 약물은 악성세포를 더 잘파괴하고 부작용은 적게 나타난다. ④ 항암약물의 분류 - 세포주기 특이성 제제 - 세포주기 비특이성 제제 * Fluorouracil(5-FU) 1. 적응증 1) 암종 - 결장암, 직장암, 유암, 식도암, 위암, 간 암, 폐암, 췌장암, 담낭암, 악암, 설암, 방광암, 신 장암, 난소암, 피부암, 자궁암 2) 육종 - 세망육종, 호지킨병, 임파육종, 섬유육종 3. 특징 1) 항악성 종양제(421) 2) Leucovorin Ca.에 의하여 Fluorouracil의 항암효과 와 독성을 증가시킬 수 있음. 3) 최근 5-FU의 새로운 제형의 형태로 Capecitabine(젤로다-로슈)이 시판 * 5-fluorouracil (5-FU)의 전구체인 5´-deoxy-5fluorouridine (5´-DFUR)의 전구체로 경구투여 시 종 양부위에서 활성형인 5-FU으로 전환되어 약리작용 4) 여러 항암제와의 병용요법으로 많은 효과를 가진다. 5) 결장암 및 직장암에서의 표준요법으로 사용됨 2. 작용 1) DNA의 합성 저해 및 RNA의 기능 장애 유도 2) Fluorouracil자체가 pyrimidine nucleotide의 합성 을 저해하는 것이 아니라 세포내에서 대사로 인하여 활 성화 됨. 3) 간과 신장에서 Dihydropyrimidine dehydrogenase(DPD)에 의해 불활성화 됨 4) 7-20%가 미변화체로 뇨로 배설, 답즙으로 배설되는 양은 매우 적고 대부분 CO2의 형태로 폐로 배설 2) 외과적 치료 ① 결장조루술(Colostomy) ◦ - 대장의 절제가 필수적으로 동반됨 ◦ - 종양 덩어리는 종양의 양옆으로 몇 cm정도 정상 대장 과 함께 절제 ◦ - 경우에 따라서 장의 절단면끼리 문합술 또는 결장조 루술을 시행함 ◦ - 결장과 복벽 사이에 개구부를 만들어 대변을 배출시 키는 방법 ♣ Laparoscopic LAR(low anterior resection) : 복강경을 이용한 하부전면절제술. 직장 병변시 적용하며 직장 문합술이 치유되는 동안의 일시적 인 결장루술, 결장루를 잇는 2차수술이다. 복강 경은 배꼽주위에 구멍을 내어 복강경을 이용하여 수술을 하는 것이고 LAR은 복부아래 배꼽을 기 준으로 위아래 10Cm가량 절개를 한뒤 수술을 시행한다. ② 내시경적 절제술 - 점막에 국학된 조기 대장암의 경우 시행 - 내시경적 절재술 후 조직을 면밀히 검토하였을 때, 암 의 침윤 정도가 점막 하부 이상으로 깊거나 분화도가 나 븐 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때 는 이차적으로 개복술이 필요하기도 함 ③ 복회음 절제술 - 영구적인 결장루 조성술 시행 - 병변이 침범한 결장과 직장, 항문 전체가 다 절제되 고 항문이 폐쇄됨 - 이 수술을 종양이 항문연으로부터 5cm이내에 위치 하여 완전한 종양 제거를 위해서는 항문기능을 보존할 수 없다고 판단될 때 시행함 5. 항암제 투여시의 일반적 간호중재 ① 감염 예방법 교육 : 사람이 많이 모이는 곳 피하고, 감기/ 감염자의 접촉 금지. 기침, 발작, 부종, 압통, 배뇨시 작열감, 발열 등 감염증상과 증후 를 교육 - 체온이 38°c를 넘을 때 즉각적으로 알리도록 - 감염증을 알고 보고할 수 있도록 강조 - 구강과 신체 청결, 위생에 대한 교육 ② 체액의 균형 유지 - 체중 감소와 체액량의 상실과 탈수 초래 - 일단 구토가 시작되면 멈추기가 어렵다는 이론적 근거에 기초한 간호 필요 - 항암제 투여하기 전에 항구토제 처방 필요 ③ 영양의 증진 - 구강간호 - 항구토제 처방 - 편안한 환경제공과 식사시에 필요한 예비 에너지 보 존하도록 하는 간호 - TPN 고려 ④ 긍정적 신체상의 향상 - 가장 탈모를 잘 일으키는 약물(알킬화제제, 항대사 제, 항암항생제) - 항암요법이 끝난뒤에 탈모는 멈출것이라는 정보 제 공 1. 환자사정 이름 : 강00 연령: 73 입원일 : 2010년 12월 13일 진단명: rectal cancer 성별 : M 종교 : 불교 학력 : 초졸 2. 건강력(health history) 1) 가계도 5남 중 둘째 2) 과거력 과거질환 : ①진단명 : Rt renal cyst 발병시기 : 2005년 완치여부 : 관찰하면서 1년마다 F/u중 ②진단명 : rectal cancer 발병시기 : 2010년 10월 진단받음 완치여부 : 진행 중 입원경험 : 입원이유 : rectal ca 수술을 위해 수술경험 : 수술명 : Laparoscopic LAR 3) 현병력(Present health atate) ☛ 발병당시- 입원 전 voiding frequency 있어 시행한 colonoscopy 상 rectal ca 진단(서해병원) 받아 2010.11.11 laparoscopic LAR 시행(삼성병원)받고 2010년 11월 19일 퇴원하였고 연고지 관계로 본원에 전 원하셨습니다. ☛ 입원- 간호사정 당시 12월 13일 본원에 입원하여 CTx 14일 부터 진행 중이시며 chemo 후 부작용이나 다른 불편감은 없 었으나 15일 오전 neck pain 호소 하여 진통제 제 공하고 완화되었으며 높은 베개로 인한 통증이 의 심되어 낮은 베개로 바꾸어 드렸으며 첫 chemo로 인한 지식 부족이 관찰되어 교육하였으며 자신의 질병에 관한 심란한 감정을 가지고 있다고 말해 안 심시켜드렸습니다. 4) 주증상 CTx(chemoradiotherapy, 항암화학요법) 위해 3. 신체검진 몸무게 : 65kg 키 : 170.5cm 체표면적 : 1.75m² 활력징후 12/13 12/14 4P 12/15 6A 11A 8P 6A 11A BP 110/70 100/60 100/60 110/70 100/60 110/60 PP 80 76 76 72 68 68 RR 20 20 20 20 20 20 BT 36.5 35.9 36.2 36.2 36.3 36.2 소화기계 : A. 연하기능 : 정상 B. 치아상태 정상 C. 오심, 구토, 통증, 설사, 변비 없음 D. 배변습관 정상 E. 기타문제점 : 체중변화(약2개월간 -3~4kg) 심혈관계 : 정상 비뇨기계 : Rt renal cyst ( onset : 2005년) 관찰 중이며 발생 후 1년 에 한번 씩 F/u 중 근골격계 : 2008년 Lt knee pain (onset : 10years) 신경계 : 정상 피부계 : 정상 4. 영양 식이형태: RD 5. 개인위생(ADL 평가) 모든 개인위생을 독립적으로 수행 6. 대인관계 및 의사소통 질병과 관련된 대인관계 문제점 : 문제 없음. 치료적 관 계에 있어서 적극적임. 가족내, 사회적 역할의 문제점 : 문제없음. 낮에는 가족 들이 사회생활을 하여 혼자 계시지만 저녁 때 가족들 이 찾아오며 화목하다. 7. 정서적 상태 입원과 관련된 정서적 반응 : 약간 심란하다고 감정을 표현하시지만 두려워 하시지는 않음. 질병과 관련된 정서적 반응 : 30년전 아드님이 편도암 판정을 받아 완쾌되어 아직 생존해 계셔서 암에 대한 두려움은 없으시고 질병의 치료에 관해 긍정적임. 8. 활동 및 수면 운동 : 저녁시간 병동복도를 산책 수면시간 : 6-7시간/일 수면양상 : 정상 수면 보조 수단 : 없음 9. 건강관리 입원 전 : 등산 입원 동안 : 의료인에 지시에 따름 질병과 관련된 : 식생활(저섬유, 고지방 식이)를 피하려 고 노력하심 음주, 흡연 : X 10. 성적 및 영적욕구 질병과 관련된 성생활의 변화 : 연세로 인해 큰 문제는 없어 보임 질병과 관련된 종교/신앙의 변화 : 없음 영적지지자 : 가족이 같이 불교를 믿으며 독실하 셔서 절에 자주 가심. 1. 일반혈액 12/13 검사 항목 검사치 단위 정상범위 임상적 의의 HCT 37.3 % 39-52 ↓ 재생불량성 빈혈 MCV 98.1 fL 80-94 ↑ 재생불량성빈혈 PCT 0.10 % 0.12-0.36 PLT 120 10ˇ3/uL 130-400 ↓ 감염, 폐렴, 알러지, 급성 백혈병, shock, 재생불량성 빈혈, 암, 화학요법 중, 대 형수술 후 2. 일반화학 검사 항목 검사치 단위 정상범위 임상적 의의 Glucose 124 mg/dL 70-110 BUN 22.1 mg/dl 8-20 ↑ 신부전, 간경화, 뇨독증, 악성종양 Protein, total 6.20 g/dL 6.5-8.0 ↓ 영양부족, 간경변, 악액질, nephrosis 항암화학요법 약물명 투여 용량 투여 경로 부작용 투여 시 주의점 Fluoro uracil (5-FU) 650 mg IV 골수기능 저하, 구내염, 식도염, 인두염, 설사, 직 장염이 심할 수 있다. 식욕부진, 오심/구토, 과색 소 침착, 손톱변 화, 피부발진, 피 부염, 손발증후군, 부분적 탈모증, 결막자극;과도한 눈문, 흐릿한 시 야, 광과민성 지속 투여 시 골수기능저하 증상 완화, 심한 골수독성에 앞서 위장 관계 독성이 나타나면 요법을 중 단한다. 동맥내 투여로 골수독성 을 감소시킬 수 있다. 광과민성, 광선차단 필요, 효과를 높이기 위 해 먼저 MTX 혹은 leucovorin을 앞서 투여, 고농도 투여 시 소뇌성 증후군(두통, 운동실조, 혼돈, 안 구진탕증)이 나타날 수 있다. Dihydropyrimine dehydrogenase결손이 있는 환 자에서 독성이 더 많이 나타나고 심하다. 항암화학요법 약물명 투여 용량 Leucov orin (clcium factor) 30m g 투여 경로 IV 부작용 투여 시 주의점 Fluorouracil과 floxuridine의 세포 독성효과를 잠재적 으로 하고 methotrexate의 보 호제로 사용된다. Methotrexate 보호제로 사 용될 때 모든 약은 처방된 대로 되어진다. Leucovorin 은 혈청 methotrexate 수 준이 5x10ˇ-7으로 감소될 떄까지 투약한다. 약물명 투여 용량 투여 투여목적 경로 관찰해야 할 부작용 Ondanse 8MG IV tron /A 세포독성을 유발하 과민증, 두통, 두중감, 졸음, 설 는 화학요법 또 사, 변비, 심계항진, 혈압상승, 간 는 방사선요법 기능 검사항목의 일시적인 무증후 에 의한 구역과 구 적 상승 토의 예방 및 치료. Metoclo 10M pramide G/A IV 소화기능이상 (식 위의 긴장증가, 복통, 두통, 두 욕부진, 구역, 구 중, 졸음, 권태감 토, 복부팽만감) 개 선 Dexame thasone 0.5 mg/ T PO 궤양성 대장염 개 선 국소조직 함몰, 혈관통, 혈전성정 맥염, 오심, 소화성궤양, 두통 Itopride HCL 50m PO g/T 기능성 소화불량 개선 설사, 변비, 복통, 타액증가, 두통, 초조감, 수면장애, 현기 증 ,BUN․creatinine 상승, 피로감 약물명 투여 용량 Ultracet 1T 투여 투여목적 경로 PO 관찰해야 할 부작용 중등도-중증의 급ㆍ 트라마돌을 권장용량 범 만성 통증 위 내에서 투여받은 환자에 서 발작이 보고된 바 있으 며, 권장용량 이상 투 여 시 발작의 위험은 증가되 는 것으로 나타났다. 문제발생 일 간호문제 근거자료 12/15 안위변화 S :불편한 곳을 묻자 “ 뒷목이 아파’ O: 팔을 목에 가져가며 통증을 호소 하는 모습 보임. 12/15 불안 S :불안에 관해 질문하자 “심란해” O:불안한 모습 관찰 12/15 지식부족 S :항암치료에 대해 묻자 “잘 몰라” O: 대상자는 직장암으로 진단받고 수술 후 처음으로 항암화학요법을 받아 관련 지식에 대해 모른다고 말 하며 관심을 보였다. 1. 논문제목 항암화학요법에 관한 개별교육이 자가 간호 지식 과 자가 간호 수행에 미치는 효과 2. 출처 정혜윤 권명순(2008), 항암화학요법에 관한 개별 교육이 자가 간호 지식과 자가 간호 수행에 미치는 효과, 종양간호학회지 ,제8권, 제1호, pp.8-16 3. 논문 선택 이유 환자분께서 직장암 수술 후 처음으로 1차 항암화학요법을 받고 계셔 서 자가 간호에 대한 지식이 없는 것으로 사정되었기 때문에 교육이 필요하다고 생각하고 시행하였는데 교육에 대한 효과를 논문을 통해 알고 싶어서 선택하게 되었습니다. 4. 논문 내용 요약 본 연구는 전문의로부터 암이라는 진단을 받고 처음으로 1차 항암화학요법을 받는 암환자의 교육을 위해 개발된 책자를 이용한 개별교육이 자가 간호 지식과 자가 간호 수행에 미치는 효과 를 파악하기 위한 유사 실험 연구로써 비동등성 전후 설계이다. 결과는 첫째, 제1 가설인 “대조군보다 항암화학요법에 관 한 개별교육을 받은 실험군이 자가 간호 지식 정도 가 높을 것이다”라는 가설은 지지 되었다 둘째, 제2 가설인“대조군보다 항암화학요법에 관 한 개별교육을 받은 실험군이 자가 간호 수행 정도 가 높을 것이다”라는 가설은 지지 되었다 셋째, 제3 가설인“항암화학요법에 관한 지식정도 와 자가 간호 수행 정도는 유의한 상관관계가 있을 것이다”라는 가설은 지지 되었다 결론적으로 항암화학요법에 관한 개별교육을 받은 암환자의 자가 간호 지식과 자가 간호 수행정도가 높은 것으로 나타났으며, 개별교육이 항암화학요 법 환자의 지식정도와 자가 간호 수행정도에 영향 을 주는 것으로 나타나 자가 간호 수행정도를 증진 시킬 수 있는 중요한 간호 중재임을 확인하였다. 5. 논문에서 실무에서 적용할 점 항암화학요법 환자에게 적절한 관리를 할 수 있는 표준화된 교육 자료를 이용한 암환자 교육프로그 램의 적극적인 활용이 요구된다. 6. 추후 연구하고자 하는 점 첫째, 환자교육방법에서 다양한 시청각적 요소를 포함한 교 육프로그램을 개발하여 교육효과를 비교할 수 있는 연구가 필요하다. 둘째, 사전교육을 실시한 후에 자가 간호 지식과 자가 간호 수행에 영향을 미치는 다른 변수의 규명이 필요하다. 셋째, 연령에 따른 개인의 인지기능의 차이에도 불구하고, 본 연구에서는 교육 제공 후 효과를 보기 위한 기간이 너무 짧았다. 추후 연구에서는 장기 기억에 대한 자가 간호 지식 과 자가 간호 수행의 평가를 위한 장기적인 연구를 제언한 다. 1. 간호문제 : 지식부족 12/15 2. 주관적 자료 : 항암치료에 대해 묻자 “잘 몰라” “ 이런게 처음이여서 아는게 없어” 3. 객관적 자료 : 대상자는 직장암으로 진단받고 수술 후 처음으로 항암화학요법 을 받아 관련 지식에 대해 모른다고 말하며 관심을 보였다. 4. 간호진단 : 경험부족에 의한 지식부족 5. 간호목표 : 환자는 항암치료의 부작용에 대해 이해하고 부작용 나타날 때 자가간호를 할 수 있다. 6. 간호계획 및 수행 간호계획 이론적 근거 간호수행 1. 항암치료에 관한 지식을 사정한다. 환자가 이미 가지고 있는 정보와 이해에 기초를 둔다. 1. 항암치료에 관한 지식을 사정했다. 2. 항암치료에 관한 부작용과 대처에 대 해 이해를 토의하고 정보를 주고 그 이전 의 설명을 강화시킬 수 있는 기회를 준다. 이해를 명료화하고 발전시키며 생활패 턴의 수용을 변화시 키는데 도움이 된다. 2. 항암치료에 관한 부작용과 대처에 대 해 이해를 토의하고 정보를 주고 그 이전 의 설명을 강화시킬 수 있는 기회를 줬다. 3. 더 많은 평가를 위해 의사에게 보고 해야 할 필요가 있는 증후에 대한 정보를 제공한다. 3. 더 많은 평가를 위해 의사에게 보고 해야 할 필요가 있는 증후에 대한 정보를 제공했다. 7. 간호평가 12/15 간호목표 간호평가 대상자는 항암치료가 무엇 인지 이해한다. 대상자는 항암치료에 관한 설명을 주의깊게 들으면서 알겠다고 대답했으며 이해 한듯 보였다. 대상자는 항암치료의 부작 용을 이해한다. 대상자는 항암치료의 부작 용이 나타났을 때 대처할수 있다. 1. 한수정(2009), 성인간호학 1 자가학습서 2. 네이버 3. 서울대학교병원(1998), 간호진단과 계획, 서울 대학교 출판부 경청해 주셔서 감사합니다.