Transcript ICU 배혜인
08802018 배혜인 문헌고찰 1. 질환명: 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 2. 질환의 정의 - 폐를 손상시켜 시간이 지남에 따라 점점 호흡이 힘들어지는 질환들의 그룹을 일컫음 - COPD의 가장 흔한 두 가지 형태는 만성기관지염과 폐기종임 3. 이론적 고찰 ① 원인 - 정확한 원인 알 수 없음 - 흡연, 만성기관지염, 폐 감염, 공기공해, 진폐증과 그 외 직업 - 과민성 인자, 유전인자, 노화, 혈관변화 등이 원인이거나 악화시키는 요인 ② 증상 - COPD의 조기 증상은 서서히 발생하며 천천히 진행됨 - 호흡곤란, 간헐적 기침, 활동 후 피로 (흔히 있는 3대 증상) - 호흡특징: 힘들여 호기를 하여 심한 경우, 공기를 허겁지겁 마시는 것처럼 보임 - 천명음(wheezing) - 체중감소, 전신쇠약, 비정상 혈액 가스치 ③ 진단검사 - 폐기능 검사, 혈액검사, 흉부 X선 촬영, 심전도(EKG), 가래검사, 운동부하검사 ④ 치료 - 환경변화: 외부 공기오염, 독성물질에 노출을 피함 약물: 기관지확장제, 부신피질 H., 항생제, prednisone 운동 프로그램: 호흡기 재활 프로그램 등 영양: 균형잡힌 식사, 물 충분히 섭취 보조적 산소요법: 운동 능력↑, 심부전 완화, 정신 상태 호전 폐용적 감소술 폐 이식/ 심장이식 ⑤ 간호 - 기도 청결을 위한 간호: 금기가 아닌 이상 적어도 하루에 8~10 잔 수분섭취, 효과적 기침법 교육, 기침 전, 후 호흡음 확인, 자세 배액과 진동요법 같은 폐 물리요법 실시 - 호흡양상 조절 간호: 호흡수, 깊이, 호흡양상 자주 관찰, 반좌위, 산소투여 등 - 영양 증진 간호: 식사 전 또는 필요시마다 구강간호 실시, 소량씩 자주, 열량 높은 유동식 섭취, 음식섭취량, 체중변화 관찰 등 - 가스교환증진간호: 기도 청결하게 유지, 기관지확장제 투여 등 - 그 외, 감염예방 간호, 활동 내구성 증진 간호, 불안 감소 간호, 수면증진 간호, 성기능 증진 간호 간호사정 Ⅰ. 환자사정 1. 일반적 배경(general background) 환자명: 남OO 입원일: 2010. 4. 29 진단명: COPD, pneumonia 연령/성별: 84세/F 종교: 기독교 학력: 초졸 2. 건강력(health history) 1) 가계도 가족관계 모름, 가족력 모름 → 환자의 의사소통 장애로 인해 정보제공을 손녀가 하였는데, 모른다고 함 2) 과거력(past history) -과거질환: ① 고혈압 (약 20년 전 발병) → (+) ② 당뇨 (약 20년 전 발병) → (-) ③ 결핵 → (-) 완치 ④ 녹내장 (약 15년 전 발병) ⑤ CHF - Gastric ulcer로 입원경험 있음(04년) 3) 현병력(present health state) ① 발병당시 – 입원 전 CHF, HTN, COPD로 medication 중이며, 요양병원에서 medical treatment 중이셨음. 4월 22일 요양병원에서 타인과 부딪혀 뒤로 넘어진 후 발생한 hip pain으로 이후 condition 저하되었음. 내원 5일 전부터 mentailty 지속적으로 저하되어 내원 2~3일 전 부터는 말도 거의 하지 않음. Poor oral intake, general weakness 보임. Decreased mentality로 큰 병원 권유 → 논산 백제 병원 방문 → brain CT상 특이소견 보이지 않아 본원 ER로 옴. ② 입원 – 간호사정 당시 4월 28일 MICU로 입원 COPD: 내원 당시 saturation 84%였으나, ventilator 사용 및 O₂ supply로 95%로 호전 initial에 비해 wheezing 현저히 호전됨 Pneumonia: CXR상 cardiac border, diaphragm, blurring. cough/sputum (+/+) : 평소에도 있었다고 함 fever (-), leukocytosis(-) Pul. Congestion과 관련된 CHF: cardiomegaly, 약 5일간 poor intake, CVP:4 Decreased mentality: 내원 당시에 비해 eye opening되고 소리내는 등 호전 4) 주증상(chief complains) - Vomiting - General weakness 3. 신체검진(physical examination) 키: 160cm / 체중: 40kg 활력징후: 110/59 – 17 – 80 – 37 소화기계: 치아상태; 틀니(위, 아래) 오심; (-) 구토; (+) 통증; (-) 설사; (+) 비위관 영양; (+) 배변습관; 불규칙적 장음; dec. 완화제 사용; (+) ↘시멘트같이 딱딱히 굳은 대변을 빼냄 심혈관계: 이상 없음 비뇨기계: 도뇨관 삽입, 1일 소변량; 7-8회/1일 (양: 50-250cc) 근골격계: 보행X (sedation 상태) 신경계: 의식; O 언어능력; X 운동; X 감각; O 마비; X 반사; O 피부계: 피부색 pale하고, L-tube feeding 중이라 구강으로 섭취 X, special mouse care 통해서 구강점막 양호하게 유지 중 4. 영양 - 1일 식사량: 900cal(2배 농축) - 식이형태: SLD - 알러지 음식 없음 5. 개인위생(ADL 평가) - 의식은 있으나 자가활동이 되지 않아 개인 위생이 이루어지지 않음 6. 대인관계 및 의사소통 - 의사소통 장애 7. 정서적 상태 - 입원과, 질병과 관련된 정서적 반응 알 수 없음 - 지지체계: 손녀 8. 활동 및 수면 - 운동 할 수 없으며, 수면양상은 정상 9. 건강관리 - 입원 전 요양병원에서 관리 - 음주(-), 흡연(-) 10. 성적 및 영적 욕구 - 의사소통 장애로 측정불가 Ⅱ. 진단적 검사 ① 일반혈액검사 (5/10) 검사항목 WBC 정상범위 4,000-9,000/mm³ 검사결과 13,900↑ 임상적 의의 폐렴으로, 미생물의 감염 때문에 증가 Hb 12-16g/dl 9.6 ↓ 빈혈로 인한 감소 Hct 38-47 (%) 30.1↓ 빈혈로 인한 감소 PLT 150,000~450,000/mm³ ESR 0-20(mm/hr) 46↑ 감염 때문에 증가 CRP 0.8 (mg/dl)이하 7.1↑ 감염 때문에 증가 213,000 정상 ② 일반화학검사 (5/10) 검사항목 BUN Creatine T. Protein Alb 정상범위 7-18(Hmg/dl) 0.7-1.5(Hmg/dl) 6.5-8.2(Lg/dl) 3.3-5.3(Lg/dl) 검사결과 임상적 의의 60.2↑ CHF로 인한 신기능 저하로 증가 1.73↑ CHF로 인한 신기능 저하로 증가 5.59↓ 신기능저하로 단백 뇨 생겨 감소 2.61↓ 신기능저하로 단백 뇨 생겨 감소 ③ 혈액가스검사:ABGA (5/10) 검사항목 정상범위 검사결과 임상적 의의 pH 7.35-7.45 7.465 정상 PCO₂ 35-45 29.9↓ COPD로 인한 감소 PO₂ 80-100 71.6↓ COPD로 인한 감소 HCO₃ 22-26 21.7 정상 BE/BD -1-+1 -0.5 정상 Saturation 95이상 95.4 정상 ④ 촬영검사 1. Chest PA (4월 28일) Cardio thoracic ratio, C-T ratio가 0.5 이상인 상태 로 보여져 cardiomegaly(심장비대) 알 수 있었다. 2. Brain CT (5월 10일) 별 다른 이상 없었음. Ⅲ. 투여되는 약물 약물명 Doxofylline 투여용량 투여경로 400mg po 투여목적 관찰해야 할 부 작용 호흡곤란 증상 구토, 두통, 빈맥, 단백뇨 완화 CHF 치료 및 예방 혈소판, 백혈구 감소증, 저 K, Na 혈증 furosemide 40mg po Bambuterol 10mg po 폐질환 치료 Bromhexine 4mg IV 기관지 확장하 구토, 식욕부진, 여 객담배출 소양증 IV CHF치료 및 예방 Furosemide 20mg 두통, 불안 약물명 Acetylcysteine 투여용량 800mg 투여경로 투여목적 관찰해야 할 부작용 nebul 객담 배출하기 위함 구토, 식욕부진, 기관지 경련 복부팽만, 트림, 경련성 복부불 편감 Lactulose 30cc po 막힌 대변을 배 출하기 위함 spironolactone 25mg po CHF치료 ranitidine 50mg IV 위궤양 치료 구토, 설사, 근 경련 백혈구/혈소판 감소, 변비, 설 사, 위장장애 간호진단 1. 질병과 관련된 비효과적 호흡 양상 (5월 10일) - 근거자료 ① 주관적 자료: 숨을 헐떡거리면서 쉬시고, 힘겨워 보임 ② 객관적 자료: PCO₂, PO₂ 감소, 기침 시 가래가 많음 wheezing(천명음) 나타냄 2. 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험 (5월 11일) - 근거자료 ① 주관적 자료: 등 부위와 기저귀를 착용한 부위가 불그레함 움직이지 못하고 계속 누워있어, 피부탄력도가 떨어져 보임 ② 객관적 자료: 욕창위험요인 사정도구(braden scale) 검사결과 감각인지3 (약간 제한), 습기3 (약간 젖음), 활동1 (침상에 국한), 기동성2 (매우 제한), 영양3 (양호), 마찰과 쏠림2 (잠재적 문제) → 총점 14점으로 욕창관리가 필요하다. 3. 부동과 관련된 목욕 자가간호 결핍 옷 입기 자가간호 결핍 음식섭취 자가간호 결핍 용변 자가간호 결핍 (5월 11일) - 근거자료 ① 주관적 자료: 침상에만 계시며, 혼자서는 움직이지 못하심 ② 객관적 자료: limb movement 결과가 다음과 같으므로 움직임X → 자가간호 결핍 +1 +1 +1 +1 Rt. Lt.