Transcript اسلاید - دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

‫دکتر مسعود انتظاری اصل‬
‫دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اردبیل‬
‫وضعیت قرارگیری بیمار حین‬
‫بیهوشی و خطرات همراه‬
‫عناوین‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پاسخ های قلبی عروقی به پوزیشن‬
‫پوزیشن های خاص‬
‫آسیب اعصاب محیطی‬
‫ارزیابی و درمان نوروپاتی حوالی عمل‬
‫آسیب چشمی حوالی عمل و از دست رفتن‬
‫بینایی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مسئولیت حیاتی پوزیشن مناسب با متخصص‬
‫بیهوشی است‪.‬‬
‫پوزیشن مناسب جراحی باعث تغییرات‬
‫نامطلوب فیزیولوژیک می شود‪.‬‬
‫امکان آسیب اعصاب محیطی طی جراحی‬
‫پوزیشن مناسب نیازمند همکاری بیهوشی‬
‫‪،‬جراح و پرستاری است‪.‬‬
‫پاسخ قلبی عروقی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تغییر وضعیت از حالت ایستاده به خوابیده‬
‫باعث افزایش بازگشت وریدی می شود‬
‫افزایش ایمپالسهای پاراسمپاتیک به گره ‪ SA‬و‬
‫میوکارد باعث کاهش ‪ HR,SV,CO‬می شود‬
‫فعال شدن رسپتورهای مکانیکی فشار پایین از‬
‫دهلیز و بطن جهت کاهش برونده سمپاتیک به‬
‫عضالت اسکلتی و بستر عروقی احشایی‬
‫حفظ فشار خون در محدوده باریک طی تغییر‬
‫وضعیت‬
‫اثرات بیهوشی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تعدیل پاسخ های قلبی عروقی جبرانی سمپاتیک‬
‫به تغییرات وضعیتی توسط بیهوشی عمومی‬
‫سمپاتکتومی در درماتوم های مربوطه توسط بی‬
‫حسی اسپاینال و اپیدورال‬
‫بی ثباتی فشار خون سیستمیک بالفاصله بعد از‬
‫القا بیهوشی‬
‫کاهش حجم جاری و ظرفیت باقیمانده عملکردی و‬
‫افزایش ‪ Closing volume‬دربیماران بیهوش باتنفس‬
‫خودبخودی‬
‫افزایش آتلکتازی و شنت داخل ریوی با محدودیت‬
‫حرکت دیافراگم یا دیواره قفسه سینه ناشی از‬
‫پوزیشن‬
‫پوزیشن های خاص‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫سوپاین‬
‫ترندلنبرگ‬
‫لیتوتومی‬
‫لترال دکوبیتوس‬
‫پرون‬
‫نشسته‬
‫سوپاین یا خوابیده به پشت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شایعترین پوزیشن با حداقل تغییرات همودینامیک‬
‫نوع ‪Lawn chair‬‬
‫نوع ‪Frog – leg‬‬
‫عوارض پوزیشن سوپاین ‪:‬‬
‫ آلوپسی فشاری‬‫ درد پشت‬‫ ایسکمی فشاری روی برجستگی های‬‫استخوانی‬
‫پوزیشن اندام های فوقانی‬
‫پوزیشن ترندلنبرگ‬
‫‪ ‬خم کردن سر بیمار به سمت پایین در پوزیشن‬
‫سوپاین‬
‫‪ ‬مزایا‪ :‬افزایش برگشت وریدی – بهبود دید طی‬
‫جراحی شکمی تحتانی – پیشگیری از آمبولی‬
‫هوا طی تعبیه خط وریدی مرکزی‬
‫‪ ‬عوارض ‪:‬‬
‫ افزایش فشار ورید مرکزی و داخل مغز و داخل‬‫چشم‬
‫ تورم صورت و ملتحمه و حنجره و زبان‬‫ کاهش ‪ FRC‬و کمپلیانس ریه‬‫‪ -‬احتمال ادم تراشه و ساختمان های حنجره‬
‫پوزیشن لیتوتومی‬
‫‪ ‬استفاده در جراحی زنان و ارولوژی‬
‫‪ ‬استفاده از پدال هایی مثل ‪ candy cane‬و ‪Knee‬‬
‫‪crutch‬‬
‫‪ ‬عوارض‪ - :‬افزایش بازگشت وریدی‬
‫ افزایش برونده قلبی و فشار داخل مغز‬‫ کاهش حجم جاری‬‫ آسیب عصب پرونئال مشترک‬‫ سندرم کمپارتمان‬‫ نوروپاتی اندام تحتانی در مدت بیش از‬‫‪ 2‬ساعت‬
‫پوزیشن لترال دکوبیتوس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫استفاده در جراحی روی قفسه سینه و ساختار‬
‫رتروپریتوئن و یا هیپ‬
‫همراه با درگیری ریوی و تهویه بیشتر ریه غیر‬
‫وابسته‬
‫افزایش عدم تطابق تهویه به پرفیوژن‬
‫حفظ سر بیمار در پوزیشن خنثی‬
‫چک مرتب چشم سمت پایین‬
‫بسته بودن پلکها‬
‫رول قفسه سینه (‪)Axillary roll‬‬
‫‪Kidney rest‬‬
‫پوزیشن پرون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جهت دستیابی به حفره خلفی جمجمه و‬
‫قسمت خلفی ستون مهره و باسن و ناحیه‬
‫پری رکتال و اندام های تحتانی‬
‫قرارگیری در پوزیشن پرون‬
‫پوزیشن دادن سر بیمار‬
‫محافظت از قفسه سینه (‪) Wilson frame‬‬
‫چاقی‬
‫قرارگیری بازوها‬
wilson frame
‫پوزیشن نشسته‬
‫‪ ‬جهت دستیابی به ستون مهره گردنی خلفی و پوستریور فوسا‬
‫‪ ‬در اعمال جراحی ستون فقرات گردنی خلفی و گاها” شانه‬
‫‪ ‬فواید‪ - :‬دید عالی جراحی‪ ،‬کاهش خونریزی حوالی عمل‬
‫ دستیابی متخصص بیهوشی به راه هوایی ‪،‬کاهش‬‫تورم صورت و بهبود تهویه در بیماران چاق‬
‫‪ ‬اثرات همودینامیک ← اپیزودهای افت فشار‬
‫‪ ‬عوارض ‪:‬‬
‫ انسداد شریان و ورید در خم کردن شدید گردن‬‫ انسداد لوله تراشه‬‫ کشش شدید شبکه براکیال و عصب سیاتیک‬‫ آمبولی وریدی هوا‬‫عالیم آمبولی وریدی هوا‪:‬آریتمی‪-‬افت ‪-SPo2‬افزایش فشار شریان‬
‫ریوی‪-‬ایست قلبی‪-‬سکته مغزی یا قلبی در صورت باز بودن سوراخ‬
‫بیضی‬
‫آسیب عصب محیطی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نادر (‪ )%./11‬ولی جدی‬
‫بیشترین شکایت بعد از مرگ‬
‫‪ %29‬مکانیسم شناخته شده آسیب مربوط به‬
‫هماتوم اپیدورال و آسیب شیمیایی است‬
‫اتیولوژی ناشناخته‬
‫نوروپاتی اولنار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عالئم شامل ناتوانی در دور کردن انگشت‬
‫پنجم ‪ ،‬کاهش حس در چهارمین و پنجمین‬
‫انگشتان و آتروفی عضالت داخلی دست با‬
‫ایجاد دست چنگک مانند‬
‫توافق عمومی روی مولتی فاکتوریال بودن فلج‬
‫وغیرقابل پیشگیری بودن با پد‬
‫اکثراً در ‪ GA‬و افراد مذکر و مسن‬
‫فاکتورهای خطر‬
‫موربیدیتی همراه‬
‫آسیب شبکه براکیال‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حاصل از کشیدگی یا فشردگی به علت مسیر‬
‫سطحی طویل در آگزیال‬
‫اغلب نقص حسی در مسیر عصب اولنار‬
‫اتیولوژی ‪ :‬بیشترین همراهی با ابداکشن بازو‬
‫بیش از‪ 90‬درجه‪ ،‬چرخش خارجی سر‪،‬‬
‫رترکسیون غیر قرینه استرنوم برای برداشتن‬
‫شریان پستانی داخلی و ترومای مستقیم‬
‫بروز در جراحی غیر قلبی‪% 0/02‬‬
‫آسیب شبکه براکیال در پوزیشن ترندلنبرگ‬
‫ناشی از بریس شانه‬
‫‪ ‬آسیب عصب رادیال ‪:‬‬
‫ به علت فشار مستقیم شیار هومروس‬‫ به شکل افتادگی مچ و ناتوانی در ابداکشن‬‫شست یا باز کردن متاکارپوفارنژیال‬
‫‪ ‬آسیب عصب مدیال ‪:‬‬
‫ ناشی از تعبیه سوزن داخل وریدی داخل‬‫حفره آنتی کوبیتال‬
‫ ناتوانی در مقابله انگشت اول و پنجم و‬‫کاهش حس در سطح پالمار سه و نیم انگشت‬
‫خارجی‬
‫آسیب عصبی اندام تحتانی‬
‫‪ ‬آسیب به عصب سیاتیک و پرونئال مشترک در‬
‫پوزیشن لیتوتومی‬
‫‪ ‬آسیب فمورال و اوبتراتور‬
‫‪ ‬ارزیابی و درمان نوروپاتی حوالی عمل‬
‫صدمات عصبی و توصیه هایی برای‬
‫جلوگیری‬
‫شایعترین صدمات عصبی در دهه‬
‫‪1990‬‬
‫توصیه هایی جهت جلوگیری‬
‫عصب اولنار (‪)%25‬‬
‫ پرهیز از فشار شدید روی شیار پس‬‫کندیلی بازو‬
‫محدودیت ابداکشن دست به کمتر از‬‫‪ 90‬درجه در حالت سوپاین‬
‫قرارگیری دست و ساعد در پوزیشن‬‫خنثی یا رو به خارج‬
‫شبکه بازویی (‪)%19‬‬
‫پرهیز از بکارگیری بریس های شانه در‬‫پوزیشن ترندلنبرگ‬
‫پرهیز از چرخش خارجی شدیدسر در‬‫سوپاین و پرون‬
‫محدودیت ابداکشن دست به کمتر از‬‫‪ 90‬درجه در حالت سوپاین‬
‫پرهیز از قرار دادن بسیار باالی رول‬‫آگزیالری در پوزیشن دکوبیتوس‬
‫استفاده از سونوگرافی جهت یافتن‬‫ورید جوگوالر داخلی جهت تعبیه کاتتر‬
‫ورید مرکزی‬
‫ادامه‬
‫شایعترین صدمات عصبی در دهه‬
‫‪1990‬‬
‫توصیه هایی جهت جلوگیری‬
‫طناب نخاعی (‪ )%16‬و ریشه عصبی‬
‫لومبوساکرال (‪)%15‬‬
‫ پیروی از راهبرد های موجود جهت بی‬‫حسی ناحیه ای در بیماران مصرف‬
‫کننده ضد انعقاد‬
‫سیاتیک (‪)%5‬‬
‫به حداقل رساندن زمان جراحی در‬‫پوزیشن لیتوتومی‬
‫استفاده از دو دستیار جهت هماهنگی‬‫حرکت هر دو پا به سمت پوزیشن‬
‫لیتوتومی و خروج از این پوزیشن‬
‫پرهیز از فلکشن شدید هیپ ‪،‬‬‫اکستانسیون زانوها یا چرخش مهره‬
‫های کمری‬
‫پرهیزاز فشار شدید روی عصب پرونئال‬‫درسرفیبوال‬
‫مدیان (‪ )%4‬و رادیال (‪)%3‬‬
‫ ‪ %25‬صدمات به عصب مدیان و رادیال‬‫همراه بلوک آگزیالری و ‪ %25‬با تعبیه‬
‫همراه تروما یا انفیلتراسیون یک الین‬
‫داخل وریدی بودند‬
‫آسیب چشمی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خراشیدگی قرنیه‬
‫کوری پس از عمل‬
‫فاکتورهای خطر در نوروپاتی ایسکمیک اپتیک‬
‫ثبت از دست رفتن بینایی بعد از عمل‬