Transcript Vaccines in
The Expanded Program On Immunization (EPI) • • • • • انتظار می رودفراگیرنده پس از گذراندن اين درس بتواندبرنامه ايمنسازی همگانی کودکان را با توجه به شرايط کشور ،توضیح دهد . نحوه ايمنسازی کودکان زير 7سال که به موقع مراجعه نکرده اند را بیان نمايد ايمنسازی زنان باردار بدون سابقه ايمنسازی را شرح دهد . ايمنسازی فعال ،انفعالی و پیشگیری دارو يی را با ذ كر 2مثال شرح دهد . اصول و مبانی ايمنسازی را توضیح دهد . History Guides the Future 3000 سال قبل از ميالد شواهدي دال بر استفاده پودر خشک ابله انساني در داخل بيني بدست امده است. 2000 سال قبل از ميالد بهره گيري از پودر خشک ابله انساني در داخل بيني در چين به ثبت رسيده است. 1500 سال قبل از ميالد اهالي (ترکيه امروزي) با واريوالسيون يعني کاشت پودر خشک ابله در زخم پيشگيري از ابله را اشاعه دادند. • آبله كوبي در چین ،هند ،افريقا ،خاورمیانه • در سال 1721همسر سفیر انگلیس اروپايیان را و كوتن ماتر امريكا يیان را با ابله كوبي اشنا كردند. 7th century-Indian Buddists drank snake venom to protect against snake bite. • در 19سالگي شير دوشي به جنر گفته بود كه هرگز به آبله مبتال نخواهد شد ،چون قبالً به آبله گاوي مبتال شده است. • وقتي جنر پزشك شد و به بي فايده بودن تالشهايش براي درمان اين بيماري پي برد ،جمله آن شير دوش را به خاطر آورد . • اوتحقيق كرد و دريافت شير دوشان تقريبا ً هرگز ، حتي وقتي از مبتاليان به آبله پرستاري مي كنند ، دچار آبله نمي شوند . Beginning of Vaccination • اولین بار ادوارد Jennerازواژه واکسیناسیون استفاده كرد .زيرا ويروس آبله گاو ي در پیشگیری از آبله به كار گرفته شد. Edward Jenner Vaccinating • در سال 1880لويی پاستور برای ايمنسازی مرغان علیه وبا ،که در يک همهگیری %10،طیور فرانسه را از بین برده بود، روشی ابداع کرد .او باکتری ايجاد کننده اين بیماری را جداسازی کرد و با کشت شکل ضعیف شده و تلقیح آن به مرغان ،آنها را نسبت به حمله مرگبار بیماری ايمن ساخت. • پاستور برای ارج نهادن به شايستگی و خدمات مهم JENERواژه واکسیناسیون را بطور کلی برای روش مايهکوبی پیشگیری کننده، وضع کرد .چهار سال بعد پاستور واکسنی برای هاری ابداع نمود. History of vaccination - some important discoveries 1796 - Jenner - first vaccination - smallpox (using vaccinia virus) • 1885 - Pasteur - atenuated vaccine - rabies • 1896 - Wright - inactivated vaccine - Typhus abdominalis • 1921 - Calmette-Guérin - tuberculosis • 1923 - Ramon, Glenny - toxoid - diphtheria • 1937 - Theiler - viral vaccine prepared from chicken embryos - yellow fever • 1954 - Salk - viral vaccine from tissue culture poliomyelitis • 1957 - Sabin - attenuated peroral viral vaccine - انواع ایمنی • پس از ابتال ،به بعضی از بيماری های عفونی معموالً انتی بادی های محافظت کننده ای عليه عوامل سببی ان بيماری ها در بدن توليد می شود و به مدت چندين سال و گاهی تا پايان عمر ميزبان باقی می ماند و فرد را مصون می نما يد. انواع ایمنی • ایمنی غير فعال • ایمنی فعال • پیشگیری دارو يی 4/29/2020 ایمنی غير فعال ايمنی از فرد ديگری يا حیوان انتقال می يابد. ودر کوتاه مدت می توان از آن استفاده كرد. • در شیرخوارگی منبع مهم ايمنی است، • با گذشت زمان کاهش می يابد. (موثر برای مدت محدود) • قدرت مقابله با يک آنتی ژن را دارد. 4/29/2020 Sources of Passive Immunity • خون یا محصوالت خونی مخلوط آنتی بادیهاي انسانی (ايمونوگلوبولين ) Hyper immune globulins. سرم هترولوگ( (hyper immuneانتي توكسين Passive Immunization • ضد سم ديفتری -ضد سم ديفتری اسبي. ضد سم بوتولیسم -ضد سم کزاز اسبي ايمونوگلوبولین کزاز انسانی، ايمونوگلوبولین طبیعی انسان برای پیشگیری کوتاه مدت مورد استفاده قرار می گیرد، به عنوان مثال ايمونوگلوبولین هپاتیت مشتقات ایمونوگلوبولينها • ايمونوگلوبولين بامنبع انساني برای 6-3ماه ايمونوگلوبولين حيواني ( )Heterologusبرای چند هفته ،موثر است. Passive Immunization Highly Successful Saves in Acute Infections Diphtheria Antitoxin Tetanus Antitoxin Rabies Hyper immune Globulins( HRIG ) Varicella Zoster Hyper Immune Globulins (HZIG) ایمنی فعال • توسط سيستم ایمنی خود فرد ایجاد می شود. • ايمنی توسط واکسن مشابه عفونت طبیعی است ولی خطرات بیماری طبیعی را ندارد. Principles of Vaccination Antigen • عامل بیماری زای زنده و یا مشتقات آن (پروتیین-پلی ساکارید).....-که قابلیت تحریک و فراهم نمودن پاسخ ایمنی را دارند. Antibody • مولکول های پروتيينی (ایمنو گلوبولين) که توسط لنفوسيتهای Bفراهم می شود تا به حذف آنتی ژن کمک کنند. 4/29/2020 Classification of Vaccines زنده ویروسیViral measles, mumps rubella, varicella, influenza ( yellow fever) BCG, oral باکتریاییBacterial typhoid Vaccines in (parenthesis) are not available in IRAN Live Attenuated Vaccines • امكان واکنش شديد تداخل باآنتی بادی )درگردش) • بی ثبات )درمقابل عوامل محیطي ( Inactivated Vaccines Whole cell vaccines polio, hepatitis A, rabies ,influenza Viral • pertussis, typhoid cholera Bacterial • 4/29/2020 ( Fractional vaccinesواكسنهاي زير واحد) • تركيبات تشكيل دهنده ساختار ويروس را مي توان از يكديگر تفكيك نمود ،به طوري كه واكسن فقط حاوي آن تركيبات مفيدي باشد كه ايجاد پادتن محافظت كننده را تحريك نمايد. •The Type of Hib vaccine inactivated polysaccharide conjugate vaccine, It is made by joining a piece of the polysaccharide capsule that surrounds the Hib bacterium to a protein carrier. •This joining process is called conjugation. • واكسن هاي پلي ساكاريدي به ايجاد پاسخ هاي ايمني غيروابسته به سلّول Tتمايل دارندبه اين دلیل در مكرر ،معموالً پاسخ هاي تجمعي و فزاينده اي به تزريقات ّ بار نمي آورند و در شیرخواران و كودكان خردسال، ايمني زايي ضعیفي دارند .در حالیكه اين نقايص در واكسن هاي پروتئيني ،وجود ندارد. Inactivated Vaccines Fractional vaccines hepatitis B, influenza, : Subunit • (Lyme))acellular pertussis( Vaccines in (parenthesis) are not available in IRAN. 4/29/2020 Bio-Engineering creates Vaccine Hepatitis B Vaccine Molecular Biology and Genetic Engineering contributed for HBV Vaccine. Inactivated Vaccines ويژگي واكسنهاي غير فعال تكثير نمي شوند. دخالت حداقلي با آنتی بادی در گردش دارند. به اندازه واکسن زنده مؤثرنیستند. نياز به دوزهای متعدد دارند(.) 3-5 پاسخ ايمنی (از نوع هومورال است ) تیتر آنتی بادی با گذشت زمان کاهش می يابد • The ultimate goal of immunization is eradication, elimination, or control of disease; the immediate goal is prevention of disease in people or groups. To accomplish these goals, physicians must make timely immunization, including active and passive immunoprophylaxis, a high priority in the care of infants, children, adolescents, and adults. 4/29/2020 • تا پيش از صده نوزدهم يكي از بزرگترين باليايي كه دامن گير بشر مي شد آبله بود . • فقط دو بيماري ديگر ،يعني طاعون و ماالريا به اندازه آبله قرباني داشته اند • با وجود در دسترس بودن واکسن در برابر بیماری های عمده،كه باعث مرگ و میر کودکان دردهه 1950مي شد ،کمتر از 5درصد از کودکان جهان توسط واكسن محافظت می شدند. تخمین WHO • 100میلیون مورد سرخک با 5،7میلیون مرگ در سال برآورد شده است. • فلج اطفال و کزاز نوزادان شايع بود. 1976-1974موفقیت های برنامه ريشه کنی آبله موجب تشويق و از جمله حرکت براي زيرساخت اصول EPI شد. • در سال 1958از طرف اتحاد جماهیر شوروی به مجمع بهداشت جهانی ريشه کنی آبله در سراسر جهان ارائه شده است. • WHOتصويب قطعنامه براي انجام اين کار را به سال 1959موكول كرد. تا سال (1967زمانی که منابع اختصاص داده شد)پیشرفت کمی بوجود امد در آن زمان 15-10میلیون نفر مورد آبله در 31کشور بومی بود (جمعیت جهان 1.2میلیارد نفر تخمین زده شده است). Eradication of Small Pox WHO efforts with various Governmental and Social Organizations have changed History of Medicine * عواملي كه منجر به ريشه كني ابله انساني گرديد • • • • • • • 4/29/2020 نبودن مخزن عفونت در جانوران عدم وجود حالت حامل در انسان عدم وجود موارد بدون نشانه باليني پائين بودن ميزان حمله ثانوي اساني شناسائي بيماري در دسترس بودن واكسن پرتوان و پايدار همكاري بين المللي By 1977 smallpox eradication was achieved and on May 8, 1980 the world was certified smallpox-free. HERD IMMUNITY • اصطالح "ايمنی گروهي" برای اولین بار در 1920 مطرح شد. مفهوم ايمنی گروهي حذف بیماری از طريق برنامه های واکسیناسیون مي باشد. واکسیناسیون بخشی از جمعیت ممکن است از بخش unimmunizedمحافظت کند و منجر به کاهش انتقال عفونت Natural transmissionدر جمعیت شود. بدون واكسیناسیون كل افراد جامعه ،باعث جلوگیري ازانتقال عفونت از افراد بیمار و ناقل به افراد حساس مي شود) تاثير ايمني جامعه( • در مناطقی که تحت پوشش واکسیناسیون سرخک يا پولیومیلیت قرار گرفته اند به واسطه وقوع ايمنی جامعه، زنجیره انتقال اين ويروس ها قطع شده است. • تجربه همه گیری بزرگ ديفتری در شو روی سابق ،در مناطقی که پوشس مناسبی از يک واکسن ،باعث ايجاد ايمني گر ديده است ومصونیت در بین افراد جامعه با قطع واکسیناسیون ،از بین رفته و مجددا زنجیره انتقال ،برقرار شده است • در مورد واکسیناسیون سیاه سرفه در انگلستان و ژاپن مشخص شده است که به علت عدم استقبال بسیاری از افراد جامعه از ادامه دريافت اين واکسن ،ايمنی جامعه نیز درهم شکسته و بار ديگر زنجیره انتقال ،برقرار شده است. The Mass oral polio vaccine creates a Herd Immunity and protects the Society. اهداف و ويژگي هاي بيماري هاي برنامه گسترش ايمن سازي مشخصات بيماري در EPI • • • • میزان بروز باال مرگ و میر باال عوارض زياد و معیوب كننده درگیري تعداد زيادي از كشورها 4/29/2020 ويژگي هاي برنامه ایمنسازي باید در سال اول زندگي كامل شود. هیچ واكسني بدون دلیل حذف نشود. زنان در سنین باروري بر علیه كزاز واكسینه شوند. واكسنها به موقع داده شود و فاصله رعایت گردد. تمام اطفال یك جامعه را در بر بگیرد. تداوم آن توسط مسئولین تامین شود. كار انجام شده متكي به مدرك باشد. زنجیره سرما رعایت گردد. 4/29/2020 سير زماني پاسخ ايمني در اولین مواجهة با آنتي ژن واكسن، پاسخ اوليه نيازمند يك دوره نهفته چندين روزه مي باشد early . ( 10)- 7روز ظاهر مي شوند IgG . آنتي بادي هايي كه به صورت ديررس ظاهر مي شوند)late) ،معموالً رده IgM Different schedules of Vaccination May vary from Nation to Nation Depends on Geographic, Economic and prevalence of Specific Diseases Routine Immunization Schedule The standard routine immunization schedule for infants is adopted to provide maximum immunity against the 9 vaccine preventable diseases before a child’s first birthday. نظام زنجيره سرما « زنجيره سرما» نامي است كه به نظامي مركب از افراد و تجهيزات اطالق مي شود كه اطمينان مي دهد مقدار كافي واكسن مؤثر به زنان و كودكان نيازمند مي رسد. عوامل اساسي : مسئوالن توزيع واكسن امكانات انبار كردن و حمل و نقل 4/29/2020 The components of the cold chain The equipment and tools The procedures The health staff The administrative levels of cold chain according to the duration of the storage and the temperature required to keep the vaccine potent The administrative level Central & regional stores Districts stores& local immunization centers Storage period Maximum three months Maximum one month Temperature The vaccines - 20° to- 30°C OPV, Measles, MMR,BCG +2° to +8°C 0°C to+8°C +2° to +8°C DPT, DT, dT, TT& HB,Hib OPV, Measles, MMR, BCG DPT, DT, dT, TT& HB,Hib Cold box براي حمل مقادیر زیاد واكسن استفاده مي شود. داخل ان باید كیسه هاي یخ گذاشت. در صورتیكه دماي بیرون 33 ْ Cباشد تا یك هفته مي توان واكسن را در ان نگهداري نمود. مهم :فقط وقتي كه الزم است در آن را باز كنید. 4/29/2020 Vaccine carrier این جعبه ها داراي دیواره ضخیمي هستند كه مانع ورود گرما به داخل و صدمه به واكسن مي شود. یك واكسن كاریر بخوبي عایق بندي شده و در محكمي نیزدارد. موارد استفاده :براي حمل واكسن در دماي مناسب براي نگهداري واكسن زماني كه بدالیلي یخچال دچار اشكال مي شود. مهم :چون مهمترین هدف ،حفظ واكسن از دماي بیرون است ، بنابراین كیسه هاي یخ را بین واكسنها و جدار ان قرار دهید. 4/29/2020 Cold box ice Packs Vaccine carrier ) (2 ْ - ْ 8یخچال كیسه هاي یخ Ice packsرا در قسمت فریزر بگذارید (ایستاده) مهم :هیچ واكسني را در قسمت فریزر نگهداري نكنید. در را تا حد امكان بسته نگاه دارید. واكسنها را نباید داخل در یخچال و در جاي سبزي نگهداري كرد. بین واكسنها فضاي خالي براي گردش هوا در نظر بگیرید. شیشه هاي آب شور را در یخچال بگذارید. مهم :واكسن و بطریها نباید بیش از نیمي از گنجایش یخچال را بگیرد. قدیمي ترین واكسنها در محلي قرار داده شود كه زودتر مصرف شوند . مهم :به تاریخ انقضاء توجه شود. -7محل قرار گرفتن هر واكسن را با توجه به نوع آن تعیین نمائید. 4/29/2020 Cold box براي حمل مقادیر زیاد واكسن استفاده مي شود. داخل ان باید كیسه هاي یخ گذاشت. در صورتیكه دماي بیرون 32 ْ Cباشد تا یك هفته مي توان واكسن را در ان نگهداري نمود. مهم :فقط وقتي كه الزم است در آن را باز كنید. 4/29/2020 ابزارهاي نظارت بر زنجیره سرما -1کارت های پایش زنجیره سرد -2شاخص یخ زدگي -3نمودار روي یخچال -4مانیتور ویال واکسن -5تست تكان دادن ویال 2-Cold Chain Monitor Card: is used to show cumulative exposure to Temp. above the safe range during storage& transportation . It has an indicator that responds to two different Temps: the first part marked as ABC, responds to Temp above +10ºC; the 2nd part marked as D responds to Temps. above +34ºC. 3-Vaccine vial monitors: هر ویال داراي برچسب حساس به درجه حرارت است که كاركنان بهداشتي در طول جلسات واکسیناسیون توسط آن پایش را انجام دهند پايش ويال واکسن غیرقابل استفاده :اگر مربع داخلی نسبت به حلقه خارجی تیره ترباشد، واکسن باید دور ریخته میشود. اگر مربع داخلی كم رنگ تر از حلقه خارجی و تاریخ انقضا هنوز معتبر است ،واکسن قابل استفاده است آزمون تكان دادن ویال ،DPTهپاتیت Bو کزاز ،واکسن هاي حاوي toxoidمی توانند بوسیله انجماد آسیب ببینند .باقرار دادن دو ویال ،در دوسمت که یکی ممکن است یخ زده باشد و دیگري که هرگز منجمد نشده است. کاركنان بهداشتی می توانند با تكان دادن ویال تعیین مي كنند واکسن قابل استفاده است یا خیر؟ واکسن های سه گانه،كزاز ،دوگانه و هپاتیت Bدر مقابل یخ زدگی تعییر ماهیت می دهند و در صورت یخ زدگی ،از مصرف آ ن ها باید خودداری کرد Multi dose opened vial policy مدت زمان نگهداري واكسنها پس از باز شدن ويال آن ها در مراكز ارائه خدمات ايمنسازي واكسن هاي فلج اطفال ،سه گانه ،دوگانه ،كزاز و هپاتیت BCG و MMR ّ حالل واكسن ها واکسن های فلج اطفال ،سه گانه ،دوگانه ،کزاز و هپاتیت ،Bپس از باز شدن ویال در مراکز ارائه خدمات ایمنسازی ،در صورتی که شرایط زنجیره سرما رعایت وحفظ شود ،تا پایان تاریخ انقضاء ،قابل مصرف هستند.. در تیم های واکسیناسیون سیار ،ویال واکسن های باز شده باید در پایان کار روزانه دور ریخته شود ،ولی ویال های باز نشده به شرط رعایت کامل زنجیره سرما باید در روز های بعد در اولویت مصرف قرار گیرد. Multi dose opened vial policy Reconstituted vials of measles, BCG vaccines must be discarded at the end of each immunization session or at the end of six hours, whichever comes first . عوامل آسیب رسان به واکسن -1هر گونه نقص در زنجیره سرد. -2انقضای زمان نگهداري -3استفاده از ضد عفونی کننده پوست در محل تزریق (به عنوان مثال .)BCG -4استفاده از واکسن ( ،MMRسرخک )BCG ، پس از مدت توصیه شده ( 6ساعت). -5مواجهه واکسن با دماي غیر قابل قبول در طول جلسه ایمن سازی. .6قرار گرفتن واکسن در معرض نور مستقیم خورشید ()BCG حساسيت واكسنها به فاکتورهای محيطی حساس به گرما OPV MMR BCG HBV IPV DPT DPT TT حساس به نور MMR BCG 4/29/2020 معيارهاي عامل ايمنسازي • سهولت تولید • سهولت تجويز • عاري بودن از مواد آلوده • مطمئن • پايدار ،ارزان، ارتقا ايمنی موثر • حفاظت مادام العمر عدم ايجاد عوارض جانبی پذيرش 4/29/2020 توسط عموم مردم. General Principles in Vaccinating Children Giving doses of a vaccine at less than the recommended 4 weeks interval may lessen the antibody response. lengthening the interval between doses of vaccines leads to higher antibody levels. General Principles in Vaccinating Children The vaccination schedule should not be restarted from the beginning even if the interval between doses exceeded the recommended interval by months or years. عوامل تعيين كننده ايمني زاي ي • ايمني زايي ،نه تنها به واسطه وضعیت هاي شيميايي و فيزيكي آنتي ژن بلكه همچنين توسط خصوصيات ژنتيكي فرد پاسخ دهنده ،مكانيسم هاي سازگاري نسجي ،شرايط فيزيولوژيكي فرد نظير سن ،جنس ،وضعيت تغذيه، حاملگي ،استرس ،عفونت ها . . .تعیین میشود و در مجموع ،از آنجا كه پاسخ ايمني نسبت به آنتي ژن هاي اختصاصي ،تحت كنترل ويژگي هاي ژنتیك مي باشد، ممكن است پاسخ كلّیه افراد واكسینه يكسان نباشد. تاثيرات ايمن سازي بر اپيدميولوژي بيماريها • • • • نحوه عمل واكسن سطح پوشش ايمن سازي خصوصیات عامل عفوني میزبان غیر انساني براي میكروارگانیسم 4/29/2020 پيامد های واکسيناسيون • • • • نسبت توزيع سني بیماري را به سمت گروههاي سني باالترتر تغییر مي دهد . پس از چند سال كه موارد بروز بیماري كم بوده است احتمال وقوع اپیدمیها وجود دارد. موارد بیماري در افراد واكسینه شده با افزايش پوشش ايمنسازي افزايش مي يابد. سطح پادتن در بین افراد واكسینه شده غالبا ً كمتر از افرادي است كه ايمني را از طريق عفونت طبیعي به دست آورده اند (تاثیربر سن ايمنسازي شیرخواران( 4/29/2020 • اگر پوشش واکسیناسیون زير آستانه مورد نظر باشد ( ،انتظار) افزايش نسبی وقوع بیماری در سن باالتر وجوددارد و اگر عواقب بالینی اين بیماری در بزرگساالن شديد باشد ،بار کلی بیماری در جمعیت بیشتر خواهد شد. • معموال سرخجه يک بیماری خفیف است ،اما عفونت در طی 4-3ماه اول بارداری می تواند به سقط ،زايمان بچه مرده و سندرم سرخجه مادرزادی ( )CRSمنجر شود. سندرم سرخجه مادرزادی CRS • • • • خطرابتال بر حسب سن حاملگي %90 10هفته و كمتر %50 12-11هفته %33 16-13هفته #عال ِيم اصلي :اختالالت قلبي مادرزادي-كري عصبي- ترومبو سیتوپني -كاتاراكت -عقب ماندگي ذهني • آبله مرغان در اکثر موارد يک بیماری خفیف است. • عواقب شديد در بزرگساالن نسبت به کودکان • عوارض بسیار نادر superinfection -1پوست -2ذات الريه -3انسفالیت و ديگر تظاهرات سیستم عصبی مرکزی عوامل موثر بر زمان بندي تجويز واكسن • • • • • • اپیدمیولوژي وقوع طبیعي بیماري در جامعه خطر عوارض بیماري با توجه به سن و خطر ناشي از ايمنسازي فعال وضع ايمني میزبان و تداخل اثر آنتي بادي از مادر طول دوران ايمني توسط واكسن در دسترس بودن افراد جهت ايمنسازي و قابلیت اجراي برنامه بطور كلي بهترين زمان تجويز واكسن براي جوانترين سن در معرض خطر بیماري طبیعي و توان ايجاد ايمني قابل قبول بعد از واكسن 4/29/2020 سن پاسخ ايمني نسبت به يك واكسن ممكن است وابسته به ّ سن باشد .اگرچه كودكان و بالغین جوان معموالًبه تمام واكسن ها خوب پاسخ مي دهند .با اين حال تفاوت هايي در میزان پاسخ در ابتداي شيرخوارگي و سن پيري وجود دارد .حضور سطوح باالي آنتي بادي مادري كسب شده به صورت انفعالي در چند ماه اول زندگي ،پاسخ ايمني به بعضي از واكسن هاي كشته شده نظیر واكسن هاي پلي ساكاريدي هموفیلوس آنفلوآنزا Aهپاتیت Hib) (،اولیه و توكسوئید ديفتري و بسیاري از واكسن هاي زنده نظیر سرخك را كاهش مي دهد ولي بر برخي از واكسن ها تاثیري ندارد . در سالمندان به علت افول تدريجي پاسخ آنتي كري نسبت به بعضي از واكسن ها ديگر نظیر واكسن هپاتیت Bو آنفلوآنزا كاهش يابد. فوايد واكسيناسيون • آبله -ريشه کن شده است. • هزينه تاثيرآن در در کنترل بيماری های عفونی باال است. • ايمن سازی مانع بسياری از بيماريهامي شود. • واكسيناسيون ايجاد ايمنی گروهي در بيماری هاي شايع مي كند Yet there is No Ideal Vaccine 4/29/2020 OPV – administered orally (child’s tongue) Vaccination for Poliomyelitis A great break through in Vaccine Research Millions saved from disabling Polio نحوه ورود واكسن به بدن • خوراكي • تزريقي • استنشاقي 4/29/2020 محل تزريق • عضالني • زير جلدي • داخل جلدي 4/29/2020 DPT – • Administered Intramuscula rly حساسيت شديد نسبت به تركيبات واكسنها • آنتي ژن واكسن ،بقاياي پروتئین حیواني ،عوامل ضدمیكروبي ،مواد نگهدارنده ،مواد تثبیت كننده ژالتين و ساير اجزاء واكسن آنتي بیوتیك نظیر نئومايسین -و ساير مواد محافظت كننده : تيومرسال موارد منع مصرف بیماری حاد و تب دار شديد نقص سیستم ايمنی -1مادرزادی -2اکتسابی تجويز خون طی دو هفته گذشته حاملگی سابقه انافیالکسی به واکسن 4/29/2020 واكنشها • شوك آنافیالكسي • انسفالوپاتي و انسفالیت • فلج شل ناشی ازOPV • حساسیت به آنتي بیوتیكها • واكنش به بقیه تركیبات مثل آلبومین انساني 4/29/2020 Different schedules of Vaccination May vary from Nation to Nation National Immunization Program 4/29/2020 بيماريها وعالئم اختصاري واکسنها نام بيماري واکسن مربوط ب،ث،ژ سل ديفتري،کزاز،سي سه گانه(ثالث) اه سرفه دوگانه خردساالن ديفتري-کزاز دوگانه بزرگساالن پوليو خوراکي فلج اطفال 4/29/2020پوليو تزريقي عالئم اختصاري BCG DTP DT TD OPV IPV انواع واكسنها:مقدار،راه تجويزوشرايط نگهداري مقدار و راه تجويز شرايط نگهداري در محل واكسيناسيون نام واك سن 0.5ميلي ليتر ، تزريق عضالني 0-8درجه (طبقه ميانی يخچال) دوگانه توكسوئيد كزاز و توكسوئيد ديفتري (خردساالن و بزرگساالن) > ML 0.5تزريق عضالني 0-8درجه ( طبقه ميانی يخچال) ب.ث.ژ باسيل كالمت و گرن 0/05mlداخل جلدي تا 1سالگي 0.1mlكليه سنين طبقه فوقاني يخچال سرخك ويروس زنده ضعيف شده ML 0.5زير جلدي فلج اطفال ويروس سه گانه زنده ضعيف شده قطره خوراكي ماهيت توكسوئيد كزاز-توكسوئيد سه گانه ديفتري و باكتري كشته شده سياه سرفه 4/29/2020 طبقه فوقاني يخچال طبقه فوقاني يخچال برنامه ايمن سازي کودکان با توجه به شرايط اپيدميولوژيک کشور سن نوع واکسن بدو تولد ب.ث .ژ-فلج اطفال هپاتيت ب ماهگي 2 ماهگي4 در کودکان زير يک سال ،مقدار واکسن « ب .ث .ژ » ()05/0 ميلي ليتر معادل نصف دوز بالغين است. سه گانه -فلج اطفال -هپاتيت سه گانه -فلج اطفال ماهگي6 سه گانه -فلج اطفال -هپاتيت ماهگي12 MMR 4/29/2020 اين واکسن شامل ,واکسن هاي سرخک ،سرخجه و اوريون مي •DPT: 2nd, 4th ,6th, 18th months& 4-6 years •DT: No pertussis component It is given as subsequent doses to an infant who showed severe adverse effects due to pertussis component. •dT: No pertussis component. A small dose of diphtheria toxoid is given at school entry or after the age of six years. Fully Immunized Child (FIC) A child is FIC if he receives the ff before • his 1st birthday: 1 dose of BCG 4 doses of OPV 3 doses of DPT 3 doses of HB 1 dose of MMR محتويات واكسن ها -1انتي ژن اختصاصي واکسن -2محافظت کننده ها(انتي بيوتيک ها) :بمنظور جلوگيري از رشد باک تري ها استرپتومايسين يا نئومايسين در واکسن زنده فلج اطفال Opv کانامايسين يا نئومايسين در واکسن سرخک Stabilizers -3بمنظور ثابت نگهداشتن انتي ژن ها بکار مي رود: بمنظور افزايش طول عمر واکسن -4ادجوان ها : امالح ترکيبات الومينيم اند بمنظور تقويت و تشديد پاسخ ايمني که در واکسن هاي ،DPT, DT, TTهپاتيت Bبکار مي رود. -5مايع سوسپانسيون: شامل اب مقطر استريل ،سالين (امالح) ،بافر جدول ايمن سازي کودکاني که ازيکسالگي تا 6سالگي دروقت مقرر مراجعه ننموده اند اولين مراجعه يک ماه بعداز اولين مراجعه يکماه بعداز دومين مراجعه 6ماه تا يک سال بعد از سومين مراجعه MMR, BCGو هپاتيت ب سه گانه-فلج اطفال-هپاتيت ب سه گانه-فلج اطفال سه گانه-فلج اطفال-هپاتيت ب 12ماهگي اولين نوبت سه گانه ( حداقل يک سال 6-4سالگيMMR فاصله بانوبت قبلي)- -فلج 4/29/2020 18ماهگي دومين • • • • • بعد از 6سال تمام ( 6سال و 11ماه و 29روز )، تزريق واكسن سه گانه ممنوع است و بايد از واكسن دوگانه بزرگساالن استفاده شود در صورتي كه سن كودك به هنگام تزريق يادآور اول سه گانه و فلج اطفال ،چهار سال يا بيشتر باشد، يادآوردوم ،لزومي ندارد پس از آخرين نوبت واكسن سه گانه بايستي واكسن دوگانه ويژه بزرگساالن هر ده سال يك بار تكرار شود فاصله بین نوبت سوم و چهارم واكسن سه گانه سابقه تشنج جدول ايمن سازي افراد7تا 18ساله که در وقت مقرر مراجعه نکرده اند اولين مراجعه يکماه بعداز اولين مراجعه يکماه بعداز دومين مراجعه هپاتيت ب دوگانه ويژه بزرگساالن -فلج اطفال دوگانه ويژه بزرگساالن-فلج اطفال-هپاتيت ب دوگانه ويژه بزرگساالن -فلج اطفال دوگانه ويژه بزرگساالن-فلج اطفال-هپاتيت 6ماه تايک سال بعدازسومين مراجعه ب 10سال بعد از 4/29/2020 چهارمين مراجعه دوگانه ويژه بزرگساالن و هر10سال يک بار تکرار شود. كساني كه به دنبال تلقيح BCGاسكار نداشته اند نياز به تزريق مجدد اين واكسن نمي باشد تا 6سالگي نیازي به انجام تست مانتو نمي باشد . تلقیح اين واكسن پس ازپايان 6سالگي ضرورتي ندارد گروه هاي سيار فقدان كارت ايمنسازي فاصله بين نوبت هاي يك واكسن بيش از حد توصيه شده تزريق واكسن ها بيش از يك نوبت واكسن در يك جلسه واكسیناسیون چنانچه سن كودك هنگام تلقيح نوبت اول MMRزير 18ماهگي باشد به شرط آنكه فاصله حداقل يكماه MMRرعايت شود نوبت دوم در سن 18ماهگي تزريق مي گردد و چنانچه پس از 18ماهگي باشد نوبت دوم بايد بارعايت يكماه فاصله تزريق گردد. MMR • • • • استفاده از واكسن MMRدر صورت نیاز به تزريق واكسن سرخجه در سنین باروري، خانم هاي سنین باروري بعد از تزريق واكسن سرخجه تزريق اين واكسن در هر شرايطي در دوره بارداري دلیلي براي سقط درماني نمي باشد. واکسیناسیون بعد از تماس ايمن سازي زنان سنين باروري ( 15 -49ساله) بدون سابقه ايمن سازي با واکسن دوگانه ويژه بزرگساالن نوبت اول حداقل فاصله - درصدمحافظت 0 دوم يک ماه 80 سوم شش ماه 95 چهارم يک سال 99 4/29/2020 0 سال ج سال سال سه پن ده • زنان سنین باروري داراي سابقه اکسیناسیون بايد با احتساب واکسنهاي قبلي واکسیناسیون راادامه دهند. 4/29/2020 ايمن سازي زنان باردار بدون سابقه ايمن سازي يا واکسيناسيون ناقص * تاريخ مراجعه اولين مراجعه يک ماه بعد 4/29/2020 نوع واکسن دفعات دوگانه ويژه بزرگساالن نوبت اول دوگانه ويژه بزرگساالن نوبت دوم • • • • • شروع برنامه ايمنسازي نوزادان نارس (كمتر از 37 هفته ) با وزن بيش از 2كيلو گرم نوزادان نارس با وزن زمان تولّد كمتر از 2كيلو گرم تجويز واكسن براي نوزادان در صورتي كه وضعيت HBsAgمادر مشخص نباشد واكسيناسيون شيرخواراني كه در زمان نوزادي ،تعويض خون شده اند افراد مبتال به هموفيلي و ساير بيماري هاي خونريزي دهنده • • • • • • سوء تغذيه شل بودن مدفوع و يا سرماخوردگي و تب مختصر تزريق واكسن هاي زنده ويروسي به طور همزمان تزريق گاماگلوبولين عضالني و وريدي دو هفته اول بعد از تلقيح واكسن هاي زنده ويروسي واكسيناسيون كودكان HIVمثبت فاقد عالمت مبتاليان به ايدز (مبتاليان به ايدز ) بايستي به همان روشي كه در مورد اشخاص ديگر انجام مي شود و ازجمله تجويز واكسن زنده واكسینه گردند همچنین به علّت احتمال بروز سرخك شديد و عوارض آن در كودكان دچار عفونت عالمت دار MMRدر حال حاضر توصیه مي شود در افراد مبتال به عفونت شناخته شده IPV- HIVتوصیه مي شود جهت پیشگیري از انتشار ويروس واكسن پولیو به افراد مبتال به نقص ايمني كه در معرض تماس بااشخاص واكسینه هستند، بايستي در اطرافیان افراد مبتال به عفونت IPV HIVبه جاي OPVاستفاده شود. • • • • نقص اوليه دستگاه ايمني و كودكان تحت درمان با داروهاي پايين آورنده يا سركوب كننده قدرت دفاعي بدن، نظير كورتيكواستروئيدها و يا كودكان تحت درمان با اشعه و مبتاليان به لوسمي لنفوم و سرطان هاي ديگر واكسيناسيون فلج اطفال ،كودكان مبتال به اسهال شديد استفراغ در عرض كمتراز 10دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال پوليو صفر آترزي مري • بيماران مبتال به ِ نکات مهم هم زمانی واکسنها سابقه بيماری مشکالت واکسيناسيون بدو تولد 4/29/2020 ايمن سازي عليه بيماري «هپاتيت ب» براي گروه هاي پر خطر نوبت تزريق اول دراولين مراجعه دوم يک ماه بعداز نوبت اول سوم شش ماه بعدازنوبت اول 4/29/2020 دوز يادآور در گروه هاي پزشكي در صورتي كه سه ماه پس از دريافت آخرين نوبت واكسن هپاتیت عیار آنتي بادي ،بیش از 10واحد بین المللي /میلي لیتر باشد نیازي به دوز يادآور نیست ولي چنانچه كمتر از 10واحد باشد الزم است مجددا يك نوبت واكسن هپاتیت Bبا دوز رايج ،دريافت نمايد. به فاصله دو هفته بعد سطح آنتي بادي مجددا بر رسي شده و اگر مجددا كمتر از 10واحد باشد دو نوبت واكسن ديگر دريافت نمايد. • • • • • • • در حال حاضر پس از سری کامل واکسيناسيون هپاتيت ,Bدوز یاد اور این وکسن، قابل توصيه نمی باشد در صورتی که نوبت های قبلی واکسيناسيون هپاتيت Bبا استفاده از یکی از دو نوع واکسن پالسما یی یا نو ترکيبی ( )Recombinantانجام شده باشد ادامه واکسيناسيون با نوع دیگر در نوبت های بعدی بال مانع است در صورتی که نوزاد از مادر HBsAgمثبت متولد شده باشد باید به طور همزمان نيم ميلی ليتر ایمونوگلوبولين اختصاصی هپاتيت Bدر عضله یک ران و واکسن هپاتيت Bدر عضله ران دیگر در اسرع وقت و ترجيحا ظرف 12ساعت پس از تولد، تزريق شود. در صورت عدم دسترسی به ایمونوگلوبولين اختصاصی ،تزر،ق واکسن هپاتيت B به تنهایی نيز در ساعات اوليه پس از تولد در حدود 70 -80درصد ،ایمنی ایجاد می کند اگر پس از تولد و تزريق واکسن هپاتيت Bمشخص شود که نوزاد از مادر HBsAg مثبت به دنيا آمده است حداکثر زمان دریافت ايمونوگلبولين اختصاصي هپاتيت B یک هفته بعد از تولد می باشد نوزادی که از ماد ران HBsAgمثبت متولد شده و عالوه .برنوبت اؤل واکسن، ایمونوگلوبولين نيز دریافت کرده اند در سن 9 -15ماهگی باید از نظر HBsAgو HBsAbبررسی شوند و در صورت لزوم ،مورد پيگيری قرار گيرند • در افراد مبتال به همو فيلي واکسن هپاتيت Bبایدبه صورت زیر جلدی تزریق شود • واکسيناسيون هپاتيت Bهيچ گونه ممنوعيتی ندا رد و حتی در افراد HBsAgمثبت مشکلی ایجاد نمی کند • گروه هاي پرخطر كليه كاركنان شاغل در مراكز درماني بستري و سرپايي مكرر ،خون يا فرآورد ه هاي خوني بيماران دياليزي و افرادي كه به طور ّ دريافت كنند اعضاء خانواده كودكاني كه در كانو نهاي اصالح و تربيت ،نگهداري شوند كودكان عقب مانده ذهني و پرسنل موسسات نگهداري اينگونه كودكان، خانه سالمندان و معلمين مدارس استثنايي ه آتش نشا نها ،امدادگران اورژانس ،زندانبانان ،كارشناسان آزمايشگا ههاي تحقيقات جنايي و صحنه جرم و افراد داراي رفتارهاي پرخطر جنسي و اعتياد تزريقي كه تحت پيگيري مداوم هستند ز افراد مبتال به هپاتيت Cكه حداقل يك تست تكميلي مثبت دارند ح زندانياني كه داراي رفتارهاي پرخطر هستند و محكوميت آ نها بيش از 6ماه م يباشد ط رفتگران شهردار يها بيماران دياليزي HBsAb .و HBsAg • در صورت منفي بودن HBsAgسه نوبت واكسن با دوز دو برابر ،دريافت نمايند و بعد از 3ماه از نظر سطح ايمني مجددا بررسي شوند و در صورت پايین بودن سطح آنتي بادي مجددا سه نوبت ديگر واكسن با همان دوز دو برابر،دريافت كنند و ساالنه سطح ايمني آنها بررسي و در صورت پايین بودن ،مجددا يك دوز يادآو ر دو برابر، تزريق گردد. واكسيناسيون هپاتيتB • • • • • واكسیناسیون هپاتیتB HBsAgمادر ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيتB افراد مبتال به هموفیلي، ممنوعیت هپاتیتB واکسيناسيون وحاملگي و شيردهي • در دوران شيردهي ،هيچگونه ممنوعيتي براي مصرف هيچيك از واكسن ها وجود ندارد. • هرچند تا به حال مواردي از سرخجه يا آبله مرغان مادرزادي و يا ناهنجاري هاي جنیني مرتبط با مصرف واكسن هاي مربوطه گزارش نگرديده است مصرف واكسن هاي سرخك ،سرخجه ،اوريون و آبله مرغان در دوران بارداري ممنوع است موارد كاذب منع واكسيناسيون • نارس بودن نوزاد • بیماري خفیف و يا مزمن • ابتالي قبلي • باردار بودن مادر • بیماري نورولوژيك پايدار سابقه تشنج يا واكنش نامطلوب در خانواده • داشتن سابقه آلرژي به تخم مرغ • شیر مادر • سوء تغذيه 4/29/2020 اثر بخشی واکسن کارایی واکسن Preclinical تست های سمیت يا بی ضرریToxicology • ايمنی زايیImmunogenicity • حفاظت بالینیChallenge protection • End Point • بی ضرری ( safetyتعیین رويدادهای مضر يا واکنش های موضعی يا سیستمیک در جمعیت هدف) • • ايمنی زايی Immunogenicity • کارايی Efficacy کارایی واکسن vaccine efficacy • کارايی واکسن میتواند بعنوان يک نتیجه و يا بعنوان يک end pointجايگزين ايمونولوژيکی بر اساس پاسخ ايمونولوژيک اندازه گیری شود. اثر بخشی واکسن vaccine effectiveness • اثرات واکسیناسیون در سطح جامعه به میزان پوشش ( ) coverageو توزيع ( )Distributionواکسن و کارايی ان در پیشگیری از بیماری دارد. • عالوه بر کارايی ذاتی واکسن اثر بخشی ان به hetrogenityدر قابلیت,میزان مواجهه با عوامل عفونی و حفاظتی که توسط واکسیناسیون ايجاد میشود بستگی دارد. . مطالعات اثر بخشی حفاظت مستقیم و غیر مستقیم را اندازه گیری می نمايد. اندازه گيری پاسخ ایمنی • پاسخ به واکسن ها غالبا به وسيله اندازه گيری غلظت آنتی بادی های اختصاصی در سرم ،ارزیابی می شود .در مورد بعضی از واکسن های ويروسی ،نظير سرخک، سرخجه و هپاتيت Bحضور انتی بادی های در گردش با محافظت بالينی همراه است .با اینکه در مورد بعضی از واکسن ها نظير سرخک ،سرخجه ،هپاتيت Bدر طول زمان، افتی در عيار انتی بادی رخ ميدهد به محض واکسيناسيون مجدد ،پاسخ ثانویه ای در انتی بادی های .IgGهمراه با پاسخ ناچيز یا غيرقابل کشف .IgMمشاهده می شود .در مورد برخی واکسن ها و توکسوئيدها ،وجود انتی بادی ها برای اطمينان از محافظت بالينی کافی نيست ،بلکه ترجيحا سطح حد اقلی از آنتی بادی های در گردش الزم است. • اين مطالعات معموال“ در جمعیت های بزرگ باضريبی از 1000انجام میشود. • در اين مرحله بی ضرری و کارايی واکسن محور کلیدی مطالعه می باشد. • موثرترين مطالعات کارايی مطالعات دو سويه کور رندوم سازی شده و کنترل شده میباشد. Randomized field trials (cont.) • The attack rate (AR) is then determined in each group: Number of persons ill Number of persons exposed to the disease • AR = the vaccine effectiveness (VE) is calculated: • next AR (unvaccinated) - AR (vaccinated) VE = X 100 AR (unvaccinated) Case-control studies Done because randomized control trials • are very costly. AR (vaccinated) AR (unvaccinated) VE = 1- (1- RR) or (1OR) Incidence density measures • They are used to determine the the optimal timing for administration of a new vaccine and the duration of the immunity produced. It has the following formula: Person-time of exposure (days, weeks, months, years..) • ID = Number of new cases of a disease Vaccines which Changed the History of Medicine Vaccination for Polio, Tetanus Diphtheria, Pertusis. Rabies Universally accepted The global eradication of smallpox in 1977, elimination of poliomyelitis disease from the Americas in 1991, elimination of ongoing measles transmission in the United States in 2000 and in the Americas in 2002, and elimination of rubella and congenital rubella syndrome from the United States in 2004 serve as models for fulfilling the promise of disease control through immunization Future success in the worldwide elimination of polio, measles, .rubella, and hepatitis B is possible • حذف كزاز نوزادان توسط سازمان جهاني بهداشت، مورد هدف قرار گرفته است و كزاز نوزادي در ايران به مرحله حذف ( )Eliminationرسیده است. کموپروفيالکسی در سياه سرفه • در صورتی که کودکان کمتر از هفت ساله ای که علیه سیاه سرفه ،واکسینه نشده اند با مواردی از اين بیماری در تماس باشند الزم است به مدت دو هفته تحت پوشش اريترومايسین يا کوتريموکسازول قرار گیرند و مصون سازی فعال در آن ها انجام شود و به منظور ختم حالت ناقلی بردتال پرتوسیس حفرات بینی و حلق ،الزم است مبتاليان به سیاه سرفه نیز تحت درمان با اريترومايسین قرار گیرند. ناقلين (حاملين) ديفتري • افرادي هستند كه يكي از سويه هاي مولد توكسین كورينه باكتريوم ديفتريه را در ناحیه بیني و حلق يا پوست خود حمل مينمايند .اين افراد ،معموال تشخیص داده نميشوند مگر در رابطه با بروز ديفتري در تماس يافتگان و نزديكان آن ها و يا بررسي هاي اتفاقي ترشحات بیني و حلق يا زخم آن ها. • حالت ناقلي از چند روز قبل از شروع عالئم بالیني ،ميتواند وجود داشته باشد و ضمنا در بیماري ديفتري ،حالت ناقلي دوره نقاهت نیز وجود دارد .البته حالت ناقلي دوره نقاهت ،با مصرف آنتي بیوتیك طي درمان بیماري ،به نحو بارزي كاهش مييابد. ايمونوگلوبولين هاي اختصاصي • • • • • • • •ايمونوگلوبولین هپاتیت B • ايمونوگلوبولین هاري •ايمونوگلوبولینRh • ايمونوگلوبولین كزاز • ايمونوگلوبولین واريسال زوستر (آبله مرغان) • ايمونوگلوبولین واكسینیا (آبله) • ايمونوگلوبولین ويروس سنسشیال تنفسي Science Hopes a Vaccine for every Disease 4/29/2020 متشكرم Hib Liq Hep B Pneumo conj OPV Rotavirus Measles DT/TT/Td IPV DTaP + combos Hep A Influenza Cholera/ Rubella Typhoid JE PHK Cholera/ Live Typhoid Killed Hib Lyo Men conj MMR Yellow DTP-HepB Fever JE mouse DTP brain Rabies Men PS Varicella Influenza BCG HPV Quiz کودک 11ماه و 20روزه سالمي با فرد مبتال به سرخک مواجهه یافته است براي حفاظت كودك چه راهکارهايی را پيشنهاد مي دهيد.؟