Transcript 失智症之行為精神症狀與治療

失智者之精神行為問題
台北榮民總醫院精神部老年精神科
蔡佳芬 醫師
失智症之行為精神症狀(簡稱 BPSD)
 可以在失智症病程中任何時期出現.
 是照顧者精神心理負荷及崩潰最大的來源
( caregiver burnout )，並降低生活品質。
 可能引起老年人施虐情形 (elderly abuse).
 可造成提早送入安養院.
 增加照顧的經濟壓力.
 BPSD可以有效及安全的治療.
 對BPSD的認識及適當的處理，是醫療工作人員在改
善失智症患者及家屬照顧上及提昇其生活品質上，
形成當前重要的課題.
行為精神症狀的類別
 憂鬱症（depression）
 精神病症狀 (psychotic symptoms)：
1. 妄想（delusions）
2. 錯認（misidentifications）
3. 幻覺（hallucinations）
 行為障礙 (behavioral disturbance) :
1. 攻擊行為 (aggression)
2. 睡眠障礙 (wake-sleep disturbance)
3. 迷路 (getting lost)
4. 重覆現象 (repeatitive phenomena)
5. 漫遊 (wandering)
6. 貪食行為 (hyperphagia)
7. 病態收集 (hoarding behavior)
8. 不適當性行為 (inappropriate sexual behavior)
失智症之憂鬱症狀
 發生頻率在40-50%之間 。
 多為輕度的憂鬱情緒，少數為重度憂鬱。
 血管性失智症和阿茲海默氏失智症相比較
，血管性失智症患者有較多憂鬱症狀。
 情緒障礙多半出現在早期輕度的失智症患
者身上。
 有時憂鬱情緒並不直接表現，反而以行為
障礙，如不配合、唱反調、甚至鬧脾氣等
來表現。
失智症之精神病症狀
頻率大約在 10-70%之間
1. 妄想 (Delusions) :被偷妄想, 被害妄想 ,嫉妒妄想
,被遺棄的妄想
2. 幻覺 ( Hallucinations): 視、聽幻覺(以視幻覺為
主)
3. 錯認 (Misidentification MIT):
a. 錯認不存在的人在房子裏 (MIT to someone in
the house)
b. 錯認現在住的房子不是自己的家 (MIT of home)
c. 錯認親人配偶是別人或偽裝者 (MIT of people )
d. 錯認為電視上的事件是真實 (MIT of TV )
e. 錯認鏡中的自己的影像是別人(MIT of mirror
image)
妄想:沒有的事，但是病患堅信不移
–被偷妄想 :發生率約有55.6%。即患者老是覺得家
中有小偷偷他東西或懷疑主要照顧者偷他的印鑑
、錢財、存摺等，事實上是患者亂放、亂藏找不
到之結果，甚至有時患者會出現情緒激動不安，
夜晚會重覆翻箱倒櫃找東西之重覆行為。
–被害妄想 :發生率為26.9% ，懷疑別人要毒害或
迫害他。
–嫉妒妄想 :發生率佔15.8% 。懷疑配偶有外
遇，而對配偶有暴力攻擊行為。
–被遺棄妄想 : 認為家人會丟下他不管，而有
憂鬱症狀出現。
 幻覺:沒有真實的刺激產生卻有此種知覺
–視幻覺 : 看到去世的親人或看到動物居多。
–聽幻覺 : 多半是模糊的聲音，或是聽到親人
叫患者的名字，因此患者會使往跑而迷路。
 錯認症狀:發生的比例在30-55%之間。
–錯認現在住的房子不是自己的家 : 即患者
會出現明明是在自己的家，而常常打包行李
想出門回到自己的家，雖經家人解釋，患者
還是執意要出門，造成家人很大的困擾。
–錯認有他人在自己家中 : 即患者常常訴說
有人在房內而叫家人去請他出來， 或用餐
時請家人多備一副碗筷，叫不存在的人出來
吃飯。
–錯認親人或配偶當成他人 : 有些患者常常把
太太當成女兒，或把先生誤認成兒子看待，
但通常並無情緒或行為反應。
–錯認把電視上的事件當成真實 : 患者有時把
電視上發生之事如槍戰、火災，誤認為在現
實中發生，而產生驚恐、害怕逃避之行為。
–錯認鏡中自己的影像是他人 : 有些患者會出
現認不得鏡中的自己，因而對鏡中的人有說
有笑。
失智症之行為障礙
(behavioral disturbances)
1.重覆現象 (Repeated phenomena).
2.攻擊行為 (Aggressive behavior).
3.迷路(Loss of way home).
4.睡眠障礙 (Sleep-wake cycle disturbance).
5.漫遊(Wandering).
6.貪食行為 (Hyperphagia).
7.病態收集 (Hoarding behavior).
8.不適當性行為 (Inappropriate sexual
behavior).
 重覆現象 :發生率為62.7%。 在剛開始出現只
是重覆言語，也許是好幾天才問一次相同的
問題，到了失智症中期，出現的頻率增加，
往往前一分鐘已告知回答患者，但轉個身又
問相同的問題， 這種現象往往使家人煩不
勝煩; 而重覆行為大約從失智症中期出現較
多，如重覆買相同的東西，重覆做一些漫無
目的的行為如重覆翻箱倒櫃，搬來搬去等。
 攻擊行為：發生率為54.7% 。患者隨著病情變
化，對於負面的感覺忍耐力低無法接受，再
加上喪失是非判斷的能力，容易誤解別人意
思，而發生言語及暴力之攻擊行為。
 迷路：發生率為61.7% 。多在失智症中期出現
較多，此時患者對家中地址、電話及尋求他
人幫助之能力已喪失，容易出現外出不知如
何返家的情形
 漫遊：發生率為45.3%。患者方向及地點之定
向感逐漸喪失，容易在家裡及鄰近社區四處
遊走。
 病態收集行為：大約有三分之一的患者會出現
此行為，收集項目不一而足，包括有 衛生
紙、食物、垃圾、雨傘及廣告紙等。
 睡眠障礙：發生率為60.5%。日夜顛倒、
白天嗜睡，晚上精神特別好。日落症候群 :
病患早上頭腦清醒到了下午近黃昏時則出現
混亂激動不安。
 貪食行為：發生率為36.0% 。患者會不停重覆
吃東西，並容易忘記自己剛剛吃過東西的情
形。
 不適當性行為：發生率為15.0%。包括在公共
場所不穿衣服，或是不適當的觸摸他人身體
部位。
失智症之精神行為症狀常見徵兆
 「近的記不住，舊的一直講」
 「躺著睡不著，坐著打瞌睡」
 「到處漫遊走，出門就迷路」
 「東西一不見，直覺被偷走」
 「問話重覆說，行為反覆做」
 「情緒欠穩定，憂鬱最早現」
 「當面對質問，謾罵攻擊出」
黃正平:臨床老年精神醫學 2008:52-64
個案報告
 病患是一位91歲的已婚男性，於民國90年2月15日住到
老年精神科，主要問題是近三個月脾氣暴躁易怒，錯
認電視上的事件為真實事件。病患過去身體狀況良好
，除腎臟腫瘤外無其他疾病。自89年11月起，病患漸
漸出現記憶力變差，重覆問話的情形，日常生活自理
能力也有退步，應對反應慢，說話詞不達意。90年1月
，病患出現被偷妄想，指責家人偷他的錢和酒。此外
病患看電視時，會錯認電視的情節為真，認為電視內
的人在和他討論時事，因此覺得厭煩並會用物品擋住
電視。由於情緒不穩，故由家人陪同來門診而入院治
療。
診斷：阿玆海默氏失智症合併被偷妄想，錯認為電視
上的事件是真實及重複行為。
個案報告
 病患是一位65歲已婚女性，住到老年精神科主要問題
是疑心、被害妄想、記憶力差。病患在53歲時到一家
電子公司做女工，一切正常到60歲病患開始出現時常
指責別人不對，告同事偷工廠東西，因人際關係不好
而被解雇，但工作能力尚可。61歲時記憶力明顯變差
，忘了關電爐而燒焦東西，水龍頭也常忘了關，小女
兒給了錢卻認為沒給，且認為小女兒偷她的錢。62歲
時到大陸探親在天安門廣場走失被公安人員找到，又
認為大陸親人偷她金錶。回台後開始懷疑兒子下毒害
她，又認為丈夫開毒氣害她（其實是開暖氣）。63歲
時病患要到東南亞旅遊，有弄不清身上有多少錢之情
形，計算能力及處理錢財能力都變差。在住院前2個月
認知功能退化更嚴重，不會選擇衣服，有時衣服會穿
反，而被害妄想更嚴重，丈夫倒茶給病患，病患怕被
下毒一定要交換喝茶而入院。
診斷：阿玆海默氏失智症合併被偷妄想及被害妄想。
個案報告
 病患是一位68歲男性榮民，住進老年精神科主要是病
患在5年前開始出現記憶力變差，剛開始時只是忘記東
西放那找不到，煮飯電鍋忘了開、米也忘了加水。家
人認為是上了年紀，有時也會迷糊，故不太在意。到
了住院前3年，病患開始出現認不出妻子的情形，常問
妻子“你丈夫是誰？”，“你很好，我們去結婚好嗎
？” 有時半夜醒來會把妻子搖醒問“你是誰，怎麼跟
我睡在一起？”。此時衣服也不會穿，常內穿長袖，
外穿短袖的衣服。到了住院前2年，就常常迷路，自我
照顧更糟，常把上衣當褲子穿，也不會洗澡，冷熱水
也不會調節，且分不清換洗的衣服。到了住院前1年，
錯認妻子當成女兒或媳婦，且隨地大小便，愛收藏東
西，把雨傘藏到衣櫃，牙刷毛巾藏到書櫃，甚至把垃
圾藏到床頭，後因家人無法照顧而入院。病患所有的
撿查都正常。
 診斷：阿玆海默氏失智症合併錯認親人配偶是別人及
病態收集行為。
個案報告
 病患是一位70歲已婚榮民，住到老年精神科主要問題
是疑心、妄想。病患有多年高血壓病史但不規則服藥
，也曾有多次小中風發作，但沒有留下任何後遺症。
約在住前四年家人發現病患的記憶力變差，複雜的日
常生活功能也退化。住院前近一年開始出現出門會迷
路且常認為家人偷他的東西，但家人不以為意。住院
前近半年開始出現懷疑太太有外遇，說太太與朋友約
會上床且有證據。又懷疑大兒子和二媳婦有不軌的行
為，揚言若生下小孩要送人，造成二媳婦很大的壓力
，而使家庭氣氛變得很緊張。太太認為懷疑她外遇還
可以容忍，但現在懷疑媳婦且愈來愈嚴重而帶病患來
門診而入院。住院後腦部電腦斷層檢查顯示有多發性
血管梗塞。
診斷：血管性失智症合併被偷妄想及嫉妒妄想。
行為精神症狀之處理原則
 正確的態度
–幫忙家屬及主要照顧者去接受失智症診斷，要
了解患者出現的精神行為問題並非故意，而是失
智症疾病本身所導致的。
–設身處地的瞭解病人的感受
–善用家族成員的力量，幫助分擔照顧老人 的工
作，避免照顧者過勞。
–正確的評估，對症下藥（找出引起行為精神症
狀的可能原因）
行為精神症狀之處理-排除誘發因素
下列為常見可能激發失智症患者出現行為精神症狀的原因:
 1.環境因素：如變更住處、變更照顧者、換新室友、環境
過於吵雜。
 2.身心需求未獲滿足：疼痛、搔癢、便秘、饑餓、口渴或
其他原因所引起的身體不適或心理上的焦慮、挫折都可成
失智症患者的行為改變。視力或聽力障礙也可能引起行為
異常。
 3.內科問題或藥物：最常引起失智症患者出現行為精神症
狀的疾病為泌尿道感染，其他較常見者有脫水、電解質不
平衡、上呼吸道感染、肺炎、鬱血性心衰竭、慢性阻塞性
肺病。可能引起行為精神症狀之藥物有抗乙醯膽鹼
(anticholinergic)類、鴉片類、抗巴金森氏症藥、
benzodiazepine類及類固醇等。
行為精神症狀之治療原則
1. 非藥物治療通常是用在第一線，主要
用於輕微之個案
2. 干擾程度較嚴重的患者可考慮使用藥物治療
行為精神症狀之非藥物治療(一)
 避免的事項
–避免過度刺激:如噪音、訪客
– 避免負面的態度及語氣
不要責罵或驚嚇到病患
不要直接修正病患行為，代之以正向的鼓勵
– 避免對病患有過度期望
– 避免在病患面前耳語，爭辯
– 避免過度使用藥物及四肢約束病患
行為精神症狀之非藥物治療(二)
 改善視力、聽力。
 提供一個熟悉而穩重的環境。
 維持一個很固定且有結構性的日常生活作息。
 認知訓練，鼓勵病患發揮其尚未退化的功能。
 對於日落症候群合併日夜顛倒，則可以用光線治療
，早、晚各一次，症狀可獲得改善。
 懷舊治療、藝術治療、音樂治療，有時可安撫病患
情緒，轉移其注意力。
 芳香療法，也可以下降病患焦躁程度。
行為精神症狀之藥物治療(一)
 因多數失智症為不可逆性的疾病，目前
還沒有任何特效藥物可完全改善其大腦
功能以恢復智能，但對於失智症所產生
之情緒不穩或精神行為的症狀則有較好
的治療效果，像病患如有日夜顛倒的之
睡眠問題，可予以輕型鎮靜劑，如有激
動，不正常行為的精神病現象，可給予
抗精神病藥物，使病患症狀改善。
黃正平:臨床老年精神醫學 2008:52-64
行為精神症狀之藥物治療(二)
 抗精神病藥物 : 包括理思必妥
(risperidone)，金普薩 (olanzapine)，思樂
康 (quetiapine) 等可減輕患者激躁不安，妄
想疑心，幻覺及攻擊行為。
 抗憂鬱劑 : 選擇性血清素再吸抑制劑是主要
的抗憂鬱劑，可減輕患者憂鬱症狀。
 抗焦慮劑 : 抗焦慮藥物及安眠藥物可幫助患
者減輕煩躁不安及失眠之情形。
黃正平:臨床老年精神醫學 2008:52-64
別忘還有我們能幫忙......