Transcript دكتر فاطمه محرري

‫‪ ‬چالشهای متعددی برای درمان دارویی کودکان‬
‫سنین پیش دبستانی وجود دارد‪:‬‬
‫‪ ‬این زمان دوره ی تکامل سریع نرونی شامل‬
‫بازسازی سیناپسی است‪.‬‬
‫‪ ‬دانسیته ی سیناپسی کورتکس در سن ‪ 3‬سا‬
‫لگی به حد اکثر می رسد و با فرایند‬
‫‪purning‬از ‪ 3‬تا ‪ 7‬سالگی اصالح می شود‪.‬‬
‫‪ ‬میزان متابولیسم مغز بین ‪ 3‬و ‪ 4‬سالگی به اوج‬
‫خود می رسد‪.‬‬
‫‪ ‬سیستم آمینرژیک نقش مهمی در نرو ژنز ‪،‬‬
‫مهاجرت نرونی ‪ ،‬رشد آکسونی و ایجاد سیناپس‬
‫ها دارد و همچنین هدف بسیاری از داروهای‬
‫روانپزشکی است‪.‬‬
‫‪ ‬بنا براین درمانگران با موضوع دشواری روبرو‬
‫هستند‪ .‬از یک سو عوارض قرار دادن مغز بسرعت‬
‫در حال تکامل کودک پیش دبستانی در معرض‬
‫داروها و از سویی دیگرپیامد های عدم درمان یک‬
‫اختالل ‪.‬‬
‫‪ ‬اختالالت روانپزشکی می توانند با اطمینان در‬
‫سن ‪ 2‬سالگی ارزیابی و تشخیص داده شوند‪.‬‬
‫گرچه شواهد برای اختالالت مختلف متفاوت‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬برای بعضی اختالالت مثل ‪MDD,PTSD,ADHD,‬‬
‫‪ ASD‬شواهدی مبنی بر اعتبار تشخیص وجود‬
‫دارد‪ .‬در مورد اختالالت دیگر مثال برخی اختالالت‬
‫اضطرابی مانند اختالل پانیک در کودکان پیش‬
‫دبستانی شواهد قطعی محدود است‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی صفر‪ :‬ارزیابی تشخیصی و درمان‬
‫روانشناختی‬
‫‪ ‬ابزارهای رایج برای ارزیابی نشانه ها ‪ :‬آزمون‬
‫کانرز ‪Swanson, Nolan, (SNAP ، CBCL،‬‬
‫‪)and Pelham‬‬
‫‪ ‬گرچه مطالعات در کودکان با سنین باالتر نشان‬
‫داده اند که درمانهای روانی جتماعی به تنهایی‬
‫به اندازه ی متیل فنیدیت به تنهایی تاثیر ندارند‬
‫تاثیر بالینی نشان می دهد که ‪ PMT‬در کودکان‬
‫پیش دبستانی با ‪ ADHD‬خط اول درمان است‪.‬‬
‫‪ PMT ‬درکاهش مشکالت توجه کودکان پیش‬
‫دبستانی ازحمایت والدین یا گروه کنترل درلیست‬
‫انتظار مفید تر بوده است‪ .‬در صورت تاثیر این روش‬
‫درمانی مانیتور نشانه ها ی کودک باید ادامه یابد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله اول درمان دارویی ‪ ( :‬متیل فنیدیت)‬
‫‪ ‬شواهد مبنی بر تاثیر قابل تحمل بودن محرکهای‬
‫‪ CNS‬بخصوص متیل فنیدیت در کودکان پیش‬
‫دبستانی با ‪ ADHD‬وجود دارد‪.‬میزان پاسخ در‬
‫کودکان پیش دبستانی نسبت به سنین باالتر‬
‫کمتر بوده است ‪.‬همچنین این کودکان به عوارض‬
‫این داروها بخصوص در دوزهای باالتر حساسترند‬
‫و نیمرخ عوارض خاصی از جمله تحریک پذیری و‬
‫تغییرات خلقی را نشان می دهند‪.‬‬
‫‪ ‬متیل فنیدیت خط اول درمان دارویی در کودکان‬
‫پیش دبستانی با ‪ ADHD‬است‪ .‬این دارو موثرتر از‬
‫دارونما بوده و به طور کلی خوب تحمل می شود‪.‬‬
‫دوز اپتیمال بین ‪ 7.5‬تا ‪ 30‬میلی گرم در روزدر سه‬
‫دوز منقسم بوده است‪ .‬باید توجه داشت که‬
‫اندازه ی تاثیر دارو در کودکان پیش دبستانی کمتر‬
‫از کودکان بزرگتر بوده و این کودکان بی ثباتی‬
‫هیجانی بیشتری را در اثر دارو تجربه می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬اگر متیل فنیدیت در درمان موثر بود آلگوریتم قطع‬
‫درمان را پس از ‪ 6‬ماه توصیه می کندزیرا گرچه‬
‫‪ ADHD‬ثبات تشخیصی باالیی دارد بخشی از‬
‫کودکان با این تشخیص در آینده معیارهای تشخیصی‬
‫را نخواهند داشت و نیاز مند ادامه ی درمان نخواهند‬
‫بود‪ .‬در صورت امکان بهتر است از قطع شدن طبیعی‬
‫دارو یعنی زمانی که والدین دارو را به کودک نداده اند‬
‫‪ ،‬به عنوان آزمایش قطع دارو استفاده شود‪ .‬توصیه به‬
‫قطع دارو پس از ‪ 6‬ماه در مورد همه ی داروها در‬
‫‪ ADHD‬صدق می کند‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ‪ 2‬درمان دارویی‪ (:‬آمفتامین ها)‬
‫‪ ‬اگر متیل فنیدیت موثر نبود درمان دارویی باید به‬
‫فرمولهای آمفتامینی تغییر یابد ( د‪-‬آمفتامین یا‬
‫نمکهای آمفتامینی مخلوط)‪ .‬آمفتامینها کمتر از متیل‬
‫فنیدیت در کودکان پییش دبستانی با ‪ADHD‬‬
‫استفاده می شوند‪.‬‬
‫دارویی‪(:‬الفا آگونیست یا آتوماکستین)‬
‫‪ ‬مرحله ‪ 3‬درمان‬
‫‪ ‬زمانی که محرکهای ‪CNS‬موثر نباشند یا عوارض‬
‫جانبی غیر قابل قبولی داشته باشند از دو دسته‬
‫دارویی الفا آگونیست یا آتوماکستین استفاده می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬در کودکان بزرگتر آتوماکستین برای درمان ‪ADHD‬‬
‫به عنوان درمان انتخابی بعد از محرک ها توصیه‬
‫شده و تاثیر آن در کودکان ونوجوانان ثابت شده‬
‫استد‪.‬‬
‫‪ ‬آتوماکستین پتانسیل سومصرف قرار گرفتن‬
‫نداشته ونسبت به محرکها کمتر بی خوابی و بی‬
‫اشتهایی ایجاد می کند‪.‬‬
‫‪ ‬الفا اگونیستها با عوارض جانبی مانند خواب‬
‫آلودگی‪ ،‬تحریک پذیری‪ ،‬برادی کاردی و‬
‫هیپوتانسیون همراه هستند و نیازمند مانیتور‬
‫کردن فشار خون و ضربان قلب می باشند‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی صفر‪ :‬ارزیابی تشخیصی‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬با توجه به شیوع مشکالت رفتاری در کودکان‬
‫پیش دبستانی دارای سایکوپاتولوژی ارزیابی‬
‫دقیق برای افتراق این اختالالت از موارد دیگر‬
‫مانند اختالالت خلقی و اضطرابی ضروری است‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی اول‪ :‬درمان روانشناختی‬
‫‪ ‬با توجه به شواهد قوی برای مداخالت‬
‫روانشناختی و عدم وجود شواهد برای درمان‬
‫دارویی در کودکان با تکامل طبیعی توصیه ی قوی‬
‫برای مداخالت روانشناختی با درگیر کردن والدین‬
‫وجود دارد‪ .‬هدف این مداخالت افزایش مهارت‬
‫های والدین برای تعامالت مثبت با فرزندانشان و‬
‫استفاده از پیامدهای یکنواخت برای رفتارهای‬
‫پرخاشگرانه یا غیر قابل قبول کودکان است‪.‬‬
‫‪ ‬وضعیت روانشناختی والدین باید حتما مورد‬
‫ارزیابی قرار گیرد واگر در بروز نشانه های کودک‬
‫تاثیر دارد ومداخالت الزم برای آن صورت گیرد‪ .‬در‬
‫صورتی که درمان موفقیت آمیز نبود قبل از گام‬
‫بعدی و به کار گیری درمان دارویی تشخیص و‬
‫فرمولیشن باید مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی دوم‪ :‬درمان دارویی‬
‫‪ ‬درمان دارویی باید تنها در صورتی در نظر گرفته‬
‫شود که یک دوره آزمایش درمان های‬
‫روانشناختی انجام شده باشد و در صورتی که‬
‫نگرانی در مورد ایمنی یا اختالل عملکرد شدید در‬
‫موقعیت های متعدد و روابط متفاوت وجود داشته‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر کودک همزمان ‪ ADHD‬هم دارد آلگوریتم آن‬
‫باید دنبال شود چون این درمان دارای شواهد‬
‫بیشتری در کودکان پیش دبستانی است‪ .‬درمان‬
‫روانشناختی همراه با درمان دارویی باید ادامه‬
‫یابدزیرا این درمانها حوزه ی وسیعتری را نسبت‬
‫به درمان دارویی پوشش می دهد و بر تعامالت‬
‫والد و کودک تاثیر دارد‪.‬‬
‫‪ ‬بنابر این برای کودکان با ‪ ADHD‬بر اساس‬
‫آلگوریتم آن متیل فنیدیت باید استفاده شود زیرا‬
‫شواهد تایید کننده ی آن بیشتر از درمان های‬
‫دیگر در پرخاشگری است‪.‬‬
‫‪ ‬ریسپریدون به عنوان خط اول درمان در کودکان با‬
‫‪ DBD‬بدون ‪ ADHD‬توصیه می شود‪ .‬ریسپریدون‬
‫باید پس از ‪ 6‬ماه برای ارزیابی مجدد نشانه ها‬
‫قطع شود‪.‬‬
‫‪ ‬اگر ریسپریدون موثر نبود تشخیص ‪ ،‬فرموالسیون‬
‫‪ ،‬تشخیص های همراه و سطح مداخالت‬
‫روانشناختی باید مورد بررسی مجدد قرار گیرد تا‬
‫مشخص شود ادا مه ی درمان در این سطح‬
‫ضرورت دارد یا خیر‪.‬‬
‫‪ ‬شواهد موجود در مورد خط دوم درمان دارویی در‬
‫کودکان پیش دبستانی با ‪ DBD‬قطعی و روشن‬
‫نیستند گرچه ‪ ،AAAs‬تثبیت کننده های خلق و‬
‫محرکها در کودکان بزرگتر استفاده شده اند‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی صفر‪ :‬ارزیابی تشخیصی‬
‫‪ MDD ‬یک اختالل جدی و ناتوان کننده است و‬
‫در کودکان پیش دبستانی ‪ MDD‬می تواند به‬
‫صورت معتبری تشخیص داده شود‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی اول ‪ :‬درمان غیر دارویی‬
‫‪ ‬این الگوریتم رواندرمانی را به عنوان خط اول‬
‫درمان در کودکان پیش دبستانی با ‪ MDD‬توصیه‬
‫می کند با این که مداخله ی روانشناختی که در‬
‫این گروه سنی به صورت خاص مورد مطالعه قرار‬
‫گرفته شده باشد وجود ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬این توصیه بر اساس عدم وجود شواهد هم در مورد‬
‫رواندمانی وهم دارو درمانی در این گروه سنی ‪،‬‬
‫احتمال تاثیر مستمر رواندرمانی که در اختالال ت دیگر‬
‫نشان داده شده ‪ ،‬احتمال عوارض درمان های دارویی‬
‫و اهمیت رابطه ی والد و کودک و محیط خانواده در‬
‫تنظیم خلق و احساسات کودکان کوچک انجام می‬
‫شود‪ .‬درمان هایی که هدفشان بهبود رابطه ی‬
‫متقابل والد و کودک است در کاهش نشانه های‬
‫هیجانی در کودکان پیش دبستانی موثر بوده اند و‬
‫ممکن است در درمان ‪ MDD‬مفید باشند‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی که درمان موفقیت آمیز نبود تشخیص و‬
‫فرمولیشن و تناسب درمان روانشناختی باید مورد‬
‫ارزیابی مجدد قرار گیرد‪.‬ارزیابی باید شامل توجه به‬
‫سایکوپاتولوژی والدین و در صورت نیاز ارجاع آنها برای‬
‫درمان باشد‪ .‬درمان موفق والد یک هدف مهم است‬
‫زیرا می تواند با کاهش نشانه ها در کودک همراه‬
‫باشد و توانایی والد را در مشارکت برای درمانهای‬
‫روانشناختی افزایش می دهد‪ .‬با این همه از آنجا که‬
‫رسیدن به این هدف همواره میسر نیست این گام‬
‫نباید دستیابی کودک به درمان را به تاخیر اندازد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله دوم‪ :‬درمان دارویی‬
‫‪ ‬اگر تابلوی بالینی به دلیل دیسترس و اختالل‬
‫عملکرد شدید‪ ،‬درمان دارویی را ایجاب کند این‬
‫درمان باید با ادامه دادن رواندرمانی شروع شود‪.‬‬
‫‪ ‬از آنجا که شواهد قاطعی برای درمان ‪MDD‬‬
‫وجود ندارد الگوریتم دنبال کردن آلگوریتم اختالالت‬
‫‪ADHD‬همراهی با شواهد بیشتری مانند توصیه‬
‫می کند‪.‬‬
‫‪ ‬توصیه های درمان دارویی برای کودکان پیش‬
‫دبستانی با ‪MDD‬بر پایه ی اطالعات مربوط به‬
‫کودکان بزرگتر است چندین ‪ SSRI.‬از جمله‬
‫فلوکستین‪ ،‬سیتالوپرام و سرترالین در مطالعات‬
‫موثر بوده اند‪ .‬ولی فقط فلوکستین تاثیرخوب و‬
‫پروفایل عوارض جانبی مناسب داشته است و در‬
‫کودکان زیر ‪ 12‬سال در یک متا آنالیزبیشتر از دارو‬
‫نما موثر بوده است‪ .‬بنابراین فلوکستین به عنوان‬
‫خط اول درمان دارویی در کودکان پیش دبستانی‬
‫با ‪ MDD‬توصیه می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬اگر فلوکستین در درمان موفق بود آزمایش قطع‬
‫دارو بعد از ‪ 6‬تا ‪ 8‬ماه باید در نظر گرفته شود تا‬
‫وضعیت خلقی کودک و نیاز به ادامه ی درمان‬
‫ارزیابی شود‪.‬‬
‫‪ . ‬اگر ‪ 6‬تا ‪ 8‬هفته درمان با فلوکستین موفقیت‬
‫آمیز نبود تشخیص‪ ،‬فرموالسیون و سطح‬
‫مداخالت روانشناختی باید مورد بررسی مجدد‬
‫قرار گیرد‬
‫‪ SSRIs ‬به علت نگرانی درباره ی خطر خودکشی‬
‫در کودکان و نوجوانانی که این داروها را دریافت‬
‫کرده اند مورد توجه زیادی قرار گرفته اند‪ .‬به‬
‫همین علت این موضوع بر روی جعبه ی این‬
‫داروها اضافه شده است‪.‬‬
‫‪ ‬گرچه مطالعات اپیدمیولوژیک ارتباطی را بین‬
‫کاهش میزان خودکشی و افزایش مصرف این‬
‫داروها در سنین پایین را گزارش می کنند‪ .‬در هر‬
‫صورت مانیتور کردن کودکان از این نظر توصیه می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬استفاده از دارو های ‪TCA‬در کودکان پیش‬
‫دبستانی با ‪MDD‬به هیچ وجه توصیه نمی شود‬
‫زیرا تاثیر آنها در کودکان بزرگتر و نوجوانان نیز ثابت‬
‫نشده است‪ .‬همچنین تجویز بوپروپیون در این‬
‫گروه سنی با توجه به شواهد محدود و ا حتمال‬
‫بروز تشنج در سیستم عصبی در حال تکامل این‬
‫کودکان توصیه نمی شود‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی صفر‪ :‬ارزیابی تشخیصی‬
‫‪ ‬بر اساس تحقیقات مانیا در این گروه سنی قابل‬
‫تشخیص است ومشخصات اصلی وخاص مانیا در‬
‫این گروه شامل سرخوشی ‪ ،‬بزرگ منشی و‬
‫افزایش تمایالت جنسی بوده است ‪ .‬توجه به‬
‫شروع زودرس این نشانه ها به علت اختالل‬
‫عملکرد جدی در این موارد توصیه می شود‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله یک‪ :‬درمانهای غیر دارویی‬
‫‪ ‬شواهد درمان غیر دارویی محدود است‪ .‬یک درمان‬
‫شناخته شده و موثر‬
‫‪Parent and Child interaction therapy ‬‬
‫)‪ (PCIT‬است‪ .‬مداخالت با تمرکز بر آموزش‬
‫روانشناختی و حمایت والدین ‪ ،‬مداخالت رفتاری ‪،‬‬
‫تنظیم عواطف ‪ ،‬مانیتور نشانه ها ‪ ،‬افزایش‬
‫کمپلیانس درمان دارویی و درمان سایکوپاتولوژی‬
‫والدین احتماال اجزای موثر در در مان این کودکان‬
‫هستند‪ .‬بیشتر مداخالت رفتاری ‪ 8‬تا ‪ 12‬جلسه‬
‫هستند‪.‬‬
‫‪ ‬اگر درمان موفق نباشد تشخیص ‪ ،‬فرموالسیون و‬
‫مناسب بودن درمان باید چک شود‪.‬‬
‫‪ ‬درمان روانشناختی همراه با درمان دارویی برای‬
‫این کودکان الزم است صورت گیرد‪ .‬ضمنا باید‬
‫توجه به اختالالت همراه و سایکوپاتولوژی والدین‬
‫قبل از دنبال کردن الگوریتم صورت گیرد‪. .‬‬
‫‪ ‬مرحله دوم ‪ :‬درمان دارویی‪:‬‬
‫‪ ‬اگر درمان روانشناختی موثر نبود درمان دارویی باید‬
‫شروع شود‪ .‬در این صورت ریسپریدون با اطالعات‬
‫موجود اولین انتخاب در کودکان پیش دبستانی است‬
‫از آنجا که هدف اصلی درمان با نشاه های مانیا‬
‫اغلب رفتارهای پرخاشگرانه و تحریک پذیری است که‬
‫ریسپریدون برای آنها در کودکان با اختالالت طیف‬
‫اوتیستیک اندیکاسیون دارد‪ .‬مطالعات دوز ابتدایی‬
‫‪ 0.25‬تا ‪ 2‬میلی گرم را پیشنهاد می کنندو ‪ 0.25‬دوبار‬
‫در روز معموال موثر است‪.‬‬
‫‪ ‬برخی بیماران ممکن است که بعد از آمایش ‪4-3‬‬
‫هفته ای به ریسپریدون خوب پاسخ ندهند یا آن را‬
‫خوب تحمل نکنند یا بدتر شوند‪ .‬مطالعات زیادی در‬
‫مورد تثبیت کننده های خلق در این گروه سنی‬
‫وجود ندارد ‪.‬اگر کودک پاسخ نسبی به‬
‫ریسپریدون بدهد وهنوز نشانه های خلقی یا‬
‫رفتاری بارزی داشته باشد برخی افزودن یک‬
‫تثبیت کننده ی خلق مثل لیتیم یا والپروات را در‬
‫نظر می گیرند‬
‫‪ ‬در صورت عدم پاسخ به ریسپریدون آزمایش یک‬
‫آنتی سایکوتیک آلترناتیو باید انجام شود‪.‬‬
‫کوئتیاپین امتیاز عوارض جانبی پایین اکسترا‬
‫پیرامیدال و عدم صعود پروالکتین سرم را دارد‪.‬‬
‫االنزاپین هم بر اساس اطالعات مربوط به کودکان‬
‫بزرگترمبتال به ‪BPD‬ممکن است مورد استفاده‬
‫قرار گیرد‪ .‬گرچه مطالعات کنترل شده درباره ی‬
‫تحمل و تاثیراین عوامل در همه ی گروه های‬
‫سنی بیماران با ‪ BPD‬مورد نیاز است‪.‬‬
‫‪ ‬سیر طولی کودکان پیش دبستانی با ‪ BPD‬هنوز‬
‫شناخته شده نیست‪ .‬بنابراین عدم استفاده از‬
‫درمان دارویی بعد از‪ 6‬ماه الزم است تا ارزیابی‬
‫مجدد نشانه ها و نیاز به ادامه ی درمان بررسی‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬توصیه نمی شود‬
‫‪ ‬گرچه ‪ BPD‬در کودکان بزرگتر اغلب به تنهایی با‬
‫درمان دارویی انجام می شود استفاده از درمان‬
‫دارویی بدون مداخله روانشناختی توصیه نمی‬
‫شود‪ .‬چالش ها و اختالف نظر درباره ی تشخیص‬
‫‪ ،‬اهمیت حمایت از تکامل این کودکان در زمینه ی‬
‫تنظیم هیجانی و رفتاری و تاثیر مشخص اختالل‬
‫در این تنظیم بر خانواده ای دلیل این توصیه است‬
‫‪ ‬مرحله صفر ‪ :‬ارزیابی تشخیصی‬
‫‪ ‬این بخش به درمان گروهی از اختالالت اضطرابی‬
‫شامل ‪ :‬اختالل اضطراب جدایی )‪،(SAD‬‬
‫‪،GAD‬موتیسم انتخابی )‪(SM‬و ‪SP‬فوبی خاص‬
‫می پردازد‪.‬از آنجا که درمان دارویی این موارد در‬
‫کوردکان بزرگتر مشابه است‪.‬‬
‫‪ ‬اختالل پانیک از آنجا که شواهدی برای وجود ان‬
‫در این سن وجود ندارد آورده نشده و ‪OCD,PTSD‬‬
‫جداگانه مورد بحث قرار گرفته اند‪.‬‬
‫‪ ‬مداخالت غیر دارویی‪:‬‬
‫‪ ‬اطالعات نشان می دهند که تکنیک های رفتاری‬
‫و شناختی رفتاری در کودکان پیش دبستانی با‬
‫اختالالت اضطرابی مفید هستند‪ .‬حد اقل مدت‬
‫الزم برای این درمان باید ‪ 12‬هفته باشد بنابراین‬
‫قبل از در نظر گرفتن درمان دارویی باید حداقل‬
‫سه ماه این درمان ها ازمایش شده باشد‪ .‬با‬
‫توجه به احتمال باالی وجود سابقه ی خانوادگی‬
‫اضطراب در این کودکان ارزیابی و درمان‬
‫روانپزشکی والدین نیز باید صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله دوم ‪ :‬مداخالت دارویی (فلوکستین)‬
‫‪ ‬در موارد نادری کودک پیش دبستانی ممکن‬
‫است علیرغم درمان روانشناختی نشانه های‬
‫غیر قابل تحملی داشته باشد ‪ .‬در این صورت پس‬
‫از بررسی مجدد تشخیص ‪ ،‬فرموالسیون و‬
‫اطمینان از کافی بودن درمان روانشناختی اگر‬
‫کودک در حد اقل یک محیط اختالل زیادی دارد‬
‫درمان دارویی باید شروع شود‪.‬‬
‫‪ ‬براساس پژوهش های مربوط به تاثیر و ایمنی در‬
‫کودکان فلوکستین خط اول درمان در اختالالت‬
‫اضطرابی کودکان پیش دبستانی است‪ .‬مانیتور‬
‫کردن ونکات ایمنی مانند افسردگی است‪.‬به‬
‫نظرمی رسد دوز در حد ‪ 5‬تا ‪ 8‬میلی گرم در روز‬
‫برای درمان اضطراب کافی است گرچه ممکن‬
‫است الزم شود افزایش دوز صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬زمانی که دوز تثبیت شد نشانه ها باید حد اقل‬
‫به صورت ماهانه با ابزار معتبری ارزیابی شود‪.‬‬
‫برای آزمایش درمان دارویی ‪ 8‬تا ‪ 10‬هفته زمان‬
‫الزم است ‪.‬همانند همه ی درمان های موفقیت‬
‫آمیز ‪ 9-6‬ماه بعد درمان باید قطع شود‪.‬‬
‫‪ . ‬دوره ی درمان در کودکان پیش دبستانی از زمان‬
‫توصیه شده برای کودکان بزرگتر با توجه به تکامل‬
‫سریع در این گروه سنی و این که برخی ترس ها‬
‫پس از این دوره سنی کاهش می یابند کوتاه تر‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ . ‬مرحله سوم‪-‬درمان دارویی با فلووکسامین‬
‫‪ ‬در صورتی که درمان دارویی اولیه موفق نبود باید‬
‫بررسی مجدد تشخیص ‪ ،‬فرموالسیون و اطمینان‬
‫از کافی بودن درمان روانشناختی صورت گیرد‪.‬‬
‫درصورتی که نشانه ها همچنان موجب اختالل و‬
‫پریشانی باشد آزمایش با داروی ‪ SSRI‬دوم باید‬
‫انجام شود‪ .‬تغییر فلوکستین به فلووکسامین با‬
‫توجه به مطالعات بیشتر در مورد ان انتخاب‬
‫مناسبی است‪.‬‬
‫‪ ‬کارهایی که توصیه نمی شود‪:‬‬
‫‪ ‬بنزودیازپین ها برای استفاده ی مستمر در‬
‫اختالالت اضطرابی کودکان پیش دبستانی با توجه‬
‫به عدم وجود شواهد حمایت کننده و عوارض‬
‫احتمالی آنها توصیه نمی شود‪ .‬این داروها می‬
‫توانند برای اقدامات طبی یا دندانپزشکی در‬
‫کودکان با واکنش های اضطرابی شدید به کار‬
‫روند‪.‬‬
‫‪ ‬داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای برای‬
‫اختالالت اضطرابی این کودکان توصیه نمی شوند‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی صفر‪ :‬ارزیابی تشخیصی‬
‫‪ ‬ارزیابی دقیق ومانیتورینگ عالئم پایه و در طی‬
‫درمان به صورت منظم الزامی است‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی اول‪ -‬درمان های غیر دارویی‬
‫(روانشناختی)‬
‫‪ ‬این اختالل از نظر وجود شواهد زیاد به نفع‬
‫مداخالت روانشناختی در میان اختالالت اضطرابی‬
‫کودکان پیش دبستانی منحصر بفرد است‪.‬‬
‫‪ ‬دو نمونه از بهترین درمان ها‪:‬‬
‫‪ child-parent psychotherapy (CPP) ‬و ‪CBT‬‬
‫هستند که هر دو منجر به کاهش نشانه ها در‬
‫کودکان شده اند‪.‬‬
‫‪ ‬طول درمان توصیه شده برای ‪ CPP‬به مدت ‪ 6‬ماه‬
‫و ‪ CBT‬حد اقل ‪ 12‬هفته است‬
‫‪ ‬اگر این دو درمان در دسترس نبودند بازی درمانی‬
‫به مدت ‪ 6‬ماه توصیه می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت عدم موفقیت آزمایش با یک درمان‬
‫روانشناختی پس از ارزیابی مجدد ‪ ،‬درمان دوم‬
‫روانشناختی باید انجام شود‪ .‬درمان مناسب‬
‫نشانه های روانشناختی والدین نیز الزم است‬
‫صورت گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله دوم‪ :‬درمان دارویی‬
‫‪ ‬شواهد بسیار در این زمینه محدود هستند‪.‬‬
‫آلگوریتم موجود با توجه به شواهد درمان دارویی‬
‫را پیشنهاد نمی کند‪ .‬درمانگران ممکن است‬
‫دنبال کردن درمان اختالالت همراه مانند ‪ ADHD‬را‬
‫در نظر بگیرند‪.‬‬
‫‪ ‬درمان با بنزودیازپین یا داروهای ‪ TCA‬توصیه نمی‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی صفر‪ :‬ارزیابی تشخیصی‬
‫‪ ‬مرحله ی یک ‪ :‬درمان های غیر دارویی‬
‫آموزش روانشناختی در کاهش استیگما ‪،‬‬
‫سرزنش و گناه مرتبط با این بیماری مرتبط است‬
‫ودر نتیجه اثر نشانه ها بر کودک و خانواده را‬
‫کاهش می دهد‪ .‬این موضوع بخصوص از این نظر‬
‫مهم است که پاسخ منفی به رفتارهای ‪OCD‬‬
‫مانند تنبیه اثر منفی بر نشانه ها در کودکان‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪CBT ‬همراه با درگیر کردن والدین درمان انتخابی‬
‫این اختالل در کودکان پیش دبستانی است ولی‬
‫ترکیب درمان دارویی و ‪ CBT‬از ‪CBT‬و‪/‬یا درمان‬
‫دارویی به تنهایی موثر تر بوده است‪.‬‬
‫‪ ‬سایکوپاتولوژی والدین بخصوص ‪OCD‬می تواند با‬
‫نشانه های کودک تداخل داشته باشد و باید مورد‬
‫درمان مناسب قرار گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله دوم ‪ :‬درمان دارویی‬
‫( فلوکستین‪ ،‬فلووکسامین ‪ ،‬سرترالین )‬
‫‪ ‬دریک متا آنالیز (فلوکستین ‪ ،‬فلووکسامین ‪،‬‬
‫سرترالین و پاروکستین ) با اندازه ی مساوی بیش از‬
‫دارو نما موثر بوده اند ‪ .‬این دارو ها از کلومیپرامین به‬
‫دلیل عوارض کمتر بهتر هستند‪.‬‬
‫‪ ‬درمان دارویی فقط در صورتی که نشانه ها‬
‫اختالل عملکرد شدید ایجاد کنند باید در نظر‬
‫گرفته شوند ‪.‬‬
‫‪ ‬درمان دارویی باید همواره با درمان‬
‫روانشناختی (مانند درمان شناختی رفتاری)‬
‫صورت گیرد‪.‬‬
‫‪CYBOCS (Children’s Yale-Brown ‬‬
‫)‪ Obsessive Compulsive Scale‬کمتر از ‪10‬‬
‫احتماال شدت کافی برای درمان دارویی اختالل را‬
‫ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬در میان فلوکستین ‪ ،‬فلووکسامین ‪ ،‬سرترالین‬
‫شواهد مبنی بر این که یکی موثرتر از دیگری‬
‫است وجود ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬دوز شروع فلوکستین می تواند ‪ 5‬میلی گرم‬
‫باشد‪.‬دوز شروع سرترالین و فلووکسامین هم باید‬
‫پایین باشد‪.‬‬
‫‪ ‬آزمایش درمان باید حد اقل ‪ 10‬تا ‪ 12‬هفته با‬
‫بررسی تاثیر و عوارض و انجام ‪CYBOCS‬به‬
‫صورت ماهانه باشد‪ .‬اگر درمان موثر باشد قطع‬
‫تدریجی بعد از ‪ 6‬تا ‪ 8‬ماه همراه با آموزش‬
‫روانشناختی والدین صورت می گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬مرحله ی سوم‪ :‬درمان دارویی (فلوکستین ‪،‬‬
‫فلووکسامین ‪ ،‬سرترالین)‬
‫‪ ‬در صورتی که درمان دارویی اولیه موفق نبود باید‬
‫بررسی مجدد تشخیص ‪ ،‬فرموالسیون و اطمینان‬
‫از کافی بودن درمان روانشناختی صورت گیرد‪.‬‬
‫سپس در صورت لزوم درمان با یک ‪ SSRI‬دیگر به‬
‫همان صورت اولی باید انجام شود‪ .‬به علت‬
‫تغییرات ‪ EKG‬مشاهده شده با کلومیپرامین این‬
‫دارو فقط برای موارد شدید و مقاوم به درمان و با‬
‫ارزیابی دقیق ‪ EKG‬صورت گیرد‪.‬‬