Transcript מצגת 5
פחדים בילדות המוקדמת הוריה של דניאל בת השמונה חודשים ,תינוקת חייכנית וחברותית ,פונים לטיפול כאשר הם מבחינים בשינוי דרמטי בהתנהגותה :היא מתחילה לבכות כאשר סבתה האהובה מגיעה לבקר ואינה מצליחה להירגע .ההורים חוששים שאולי קרה לה משהו בנוכחות הסבתא שהיא אינה מספרת ,אך מתקשים להאמין. מה קורה לדניאל? 1 ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס חרדת זרים וחרדת פרידה אלה הן שתי תגובות טבעיות, המצביעות דווקא על התקשרות תקינה. פחד זרים: מבטא התקשרות תקינה ,משוםשהתינוק מבחין בין אמו לבין אחרים. נפוץ בגיל 8חוד' ,ונעלם בהדרגה עד גיל 15חוד'. אצל חלק מהתינוקות הפחד קיים יותר/פחות .בין היתר ,עקבהבדלי למידה (למה מקושרת הופעת הזר?). הפחד נעלם כאשר הילד לומד שהזר אינו מזיק ,ושאמו תשובאליו כעבור זמן מה. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Separation anxiety disorder רועי מתקשה להיות בסיטואציה המחייבת אותו להיפרד מהוריו – גן המשחקים ,ביקור בבתי ילדים אחרים ,או הישארות עם שמרטף .כשנפרד מהוריו בעל כורחו ,הוא בוכה או משתולל .כשאימו מתכננת לצאת מהבית ,הוא חושב על כל הדברים האיומים שעלולים לקרות לה .כשהיא מתרגזת הוא נהיה עוד יותר חרד. מתי חרדת נטישה הופכת מנורמלית לפתולוגית? 3 ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס חרדת פרידה מצוקה עקב פרידה (זמנית או לא) מהדמות המטפלת. מתקיים בין גיל 8-12חוד' לגיל שנתיים. תינוק בוגר יותר יחווה יותר פחד נטישה ,כי יבין שזהומצב לא נעים ובלתי נשלט. עוד גורמים שמשפיעים :האם הילד רגיל להיות עםאחרים ,מה תגובת האם עצמה לפרידה ,ועוד. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Separation anxiety disorder- DSM criteria א .חרדה מוגברת ושאינה מותאמת התפתחותית לגבי פרידה מהבית או מהדמויות שהילד קשור אליהן ,כפי שבאה לידי ביטוי בשלושה (או יותר) מהבאים: .1 מצוקה מוגברת וחוזרת כאשר מתרחשת או צפויה פרידה מהבית או מדמויות התקשרות עיקריות .2 דאגה מתמשכת ומוגברת לאבד את דמות ההתקשרות או שמשהו רע יקרה לה .3 דאגה מתמשכת ומוגברת שאירוע לא רצוי יוביל לפרידה מדמות התקשרות מרכזית (למשל ללכת לאיבוד או להיחטף) .4 קושי או סירוב קבוע ללכת לביה"ס או למקום אחר בשל הפחד מפרידה 5 ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Separation anxiety disorder- DSM criteria .5 מפחד או מסרב באופן עקבי להיות לבד או בלי דמויות התקשרות עיקריות בבית ,או בלי מבוגרים משמעותיים במקומות אחרים .6 קושי או סירוב מתמשך ללכת לישון בלי להיות ליד דמות התקשרות, או לישון מחוץ לבית .7 סיוטים חוזרים המערבים את תימת הפרידה .8 תלונות חוזרות על סימפטומים פיזיים (כאבי ראש ,בטן ,בחילה, הקאה) כאשר צפויה או מתרחשת פרידה מדמות התקשרות עיקרית ב .משך ההפרעה הוא לפחות ארבעה שבועות ג .תחילתה לפני גיל 18 ד .ההפרעה גורמת למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד חברתי, אקדמי או אזורי תפקוד חשובים אחרים 6 ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Separation anxiety disorder- DSM criteria ה .ההפרעה אינה מתרחשת רק במהלך של ,PDDסכיזופרניה ,או הפרעות פסיכוטיות אחרות ,ובמתבגרים ומבוגרים אינה מוסברת טוב יותר ע"י הפרעת פאניקה או אגורפוביה ציין אם :התפרצות מוקדמת -אם מתחילה לפני גיל 6 שכיחות :אחת משתי הפרעות החרדה הנפוצות בקרב ילדים – 4-10% מכלל הילדים ,יותר בקרב בנות מעל 2/3מהסובלים ממנה סובלים מהפרעת חרדה נוספת ,וכמחצית יפתחו בעקבותיה הפרעת דיכאון 7 ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס סירוב ללכת לבית הספר קושי ללכת לביה"ס או להישאר יום שלם נפוץ בקרב בנים ובנות בגילאי 5-11 תלונות סומטיות שמשתפרות לאחר שהותר להישאר בבית מופיע לרוב לאחר שהות בבית או סטרסור מקורות? הטיפול :חזרה לביה"ס ובדיקת התפקידים שמשרת הסירוב 8 ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Panic Attack דנה בת 16צפתה בטלויזיה לאחר יום רגיל בביה"ס .לפתע חשה מוצפת ע"י תחושה חזקה של סחרחורת ומחנק ,כאילו אינה יכולה לקבל אויר לנשימה .ליבה החל לפעום במהירות כאילו עמד להתפוצץ .ההתקף הגיע כל כך במהירות ובעוצמה עד שדנה נכנסה לפאניקה וחשבה שהיא עוברת התקף לה שיהרוג אותה .היא החלה להזיע ולרעוד וחשה שהחדר מסתובב .התחושות הגיעו לשיאן בתוך שתי דקות.... אבל היה זה ההתקף השביעי שדנה חוותה בחודש האחרון .היא רצה באימה לאמא והתחננה להגיע במהירות לחדר המיון, פעם נוספת. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Panic Attack- DSM criteria פרק זמן מוגדר /מובחן של פחד ,אימה או חוסר נוחות קיצונית אשר במהלכו יופיעו 4מהסימפטומים הבאים שיתפתחו במהירות ויגיעו לשיא בתוך עשר דקות: דפיקות לב חזקות ,דופק מהיר הזעה רעד תחושת קוצר נשימה תחושת מחנק כאבים או לחץ בחזה ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס בחילה סחרחורת ,חוסר יציבות ,עלפון דה-ריאליזציה ,דה-פרסונליזציה פחד מאובדן שליטה ,להשתגע פחד למות הרגשת זרם ונימול גלי קור או חום ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Panic Disorder .1 Aהתקפי חרדה ספונטניים ,לא צפויים וחוזרים .2לפחות חודש של פחד מעוד התקף חרדה לאחר אחד מהתקפים: aדאגה מתמדת לעוד התקפים bדאגה להשלכות של ההתקף ,איבוד שליטה ,התקף לב ,שיגעון cשינוי משמעותי בגלל ההתקפים עם או בלי אגורפוביה (לרוב אינה מופיעה לפני גיל )18 קומורבידיות גבוהה 90%עם הפרעות אחרות צריך לשלול מחלה גופנית ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס -Panic Disorderשכיחות בנות סובלות יותר מבנים קיים קשר לאירועי חיים מלחיצים קו-מורבידיות :בעיקר עם הפרעות חרדה נוספות, דיכאון ושימוש לרעה בחומרים ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס שכיחות של הפרעת פאניקה – השפעות גנטיות ומשפחתיות 20 15 15 5 1.5 First Degree Relatives 14 ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס 0 U.S Population Weissman, 1991 Percent 10 דיכאון והפרעת פאניקה מופיעים יחד לעיתים קרובות מאוד Panic Disorder Major Depression and Panic Disorder Panic Disorder LIFETIME Major Depression and Panic Disorder CURRENT Most recent data:1/3 of patients with panic disorder have current major depression and 2/3 have lifetime major depression תחלואה נלווית של דיכאון והפרעת פאניקה – ניסיונות התאבדות: ECA Study: PD + MDD 20 Johnson et al. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47:805 10 5 0 PD + MDD MDD only ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס PD only Odds Ratio 15 חרדה חברתית נועה מפחדת לענות לטלפון כי היא חושבת שאינה יודעת כיצד לנהל שיחה ותהיה נבוכה אם תהיה שתיקה ארוכה יואב מתבייש להשתמש בשירותים הציבוריים שחר מפחד לדבר בפני הכיתה – הוא מפחד להיות מושפל ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Social anxiety – DSM criteria א .פחד עקבי וניכר מביצוע במצב חברתי אחד או יותר בו האדם נחשף לאנשים לא מוכרים או לבחינה אפשרית ע"י אחרים .האדם מפחד שמא ינהג בדרך משפילה או מביכה (או יראה סימני חרדה). ב .חשיפה למצב החברתי המדובר כמעט תמיד מעוררת חרדה ג .האדם מזהה שהפחד הוא מוגזם או לא הגיוני ד .האדם נמנע מהמצב או התפקוד המדובר או סובל אותו בחרדה ומצוקה ניכרת ה .ההימנעות ,ציפייה לחרדה והמצוקה במצב החברתי פוגע משמעותית בשגרת חייו של האדם ,בתפקודו האקדמי/מקצועי ,פעילויות חברתיות או יחסים ,או שקיימת מצוקה גדולה לגבי קיום החרדה. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Social anxiety – DSM criteria ו .אם האדם מתחת לגיל ,18משך ההפרעה לפחות 6חודשים. ז .הפחד או ההימנעות אינם תוצאה ישירה של שימוש בחומרים או מצב רפואי כללי ואינם מוסברים טוב יותר ע"י מחלת נפש אחרת (הפרעת פאניקה ,חרדת נטישה ,PDD ,BDD ,או הפרעת אישיות סכיזואידית) ח .אם קיים מצב רופאי כללי או מחלת נפש אחרת ,הפחד אינו קשור אליו. למשל ,הפחד אינו מגמגום ,רעד במחלת פרקינסון ,או התנהגות אכילה חריגה באנורקסיה/בולימיה נרבוזה ציין האם :הפרעת חרדה מוכללת – הפחדים מוכללים לרוב המצבים החברתיים ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס חרדה חברתית הפחד העיקרי :להיות מובך בפני אחרים נוטים להיות רגשניים ,פחדנים חברתית ,עצורים ,עצובים ובודדים אינם לומדים כישורים חברתיים ניתן לציין רצף של חומרה לפי כמות המצבים החברתיים מהם נמנע שכיחות :לאורך החיים ,6-12%בנות כפול מבנים ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס חרדה חברתית חרדה מביצוע הגברת חרדה מיקוד בסימפטומי חרדה פידבק חברתי שלילי הגברת סימפטומי חרדה התנהגות מוזרה ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Selective Mutism אילמות במצבים חברתיים ספציפיים עשויים לנעוץ מבט ברצפה ,לסגת ולהאדים כאשר נדרשים לדבר לעתים קרובות לוחשים אם נאלצים לדבר במצב מעורר החרדה שכיחות נמוכה :כחצי אחוז פורצת בגילאי 3-4 45-75% סובלים גם מחרדה חברתית האם זו צורה קיצונית של חרדה חברתית? ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס חרדת בחינות תגובות נפשיות קשות לפני או במהלך בחינה כלשהי .מתח רב ודאגה ,פחד רב מהבאות .בנוסף ,לאחר הבחינה יכולים להגיע גם רגשות אשם כבדים ודיכאון על אי היכולת להתמודד והתוצאות הלא מספקות בבחינה כלשהיא. תגובות פיזיות רבות שמאפיינות אנשים הלוקים בחרדות שונות – עלייה בקצב הלב ולחץ דם ,קשיים בנשימה ,הזעת יתר ,בעיות עיכול ,הפרעות שינה ועוד. פגיעה קוגניטיבית כמו בלבול ושכחה ,הריכוז עלול להיפגע גם בתהליך הלמידה וההתכוננות לבחינה וגם במהלך הבחינה עצמה. הימנעות ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס חרדת בחינות -גורמים פירוש סיטואציית הבחינה כאיום למידת עבר פיתוח דפוסי מחשבה שליליים הקשורים לבחינות ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס עיוותי חשיבה בחרדת בחינות .1 חשיבת שחור-לבן .חשיבה קיצונית שאינה רואה גווני ביניים. במקרה של חרדת מבחנים ,אם האדם אינו מגיע לציון שרצה ,הוא רואה זאת ככישלון מוחלט .לא זו בלבד – הוא גם עלול "למחוק" פעמים קודמות בהן הצליח לעמוד בקריטריונים הנוקשים שלו להצלחה ,ולראות עצמו ככישלון מוחלט כתוצאה מאי עמידה ביעד אחד שלו .אדם עם צורת חשיבה זו עלול למשל לראות ציון הנמוך מ- 90ככישלון ,למרות שזהו ציון גבוה ,וכתוצאה לשקוע בדכדוך או אף דיכאון ,להשתמש באסטרטגיות למידה לא יעילות בפעם הבאה ולחוות חרדה עזה כתוצאה. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס כל הזכויות שמורות ל"קוגנטיקה" עיוותי חשיבה בחרדת בחינות .2 פסילת החיובי -ייחוסי הצלחה וכישלון .אנו מייחסים באופן אוטומטי ,מבלי לחשוב על כך ,כל הצלחה או כישלון שלנו לעצמנו או לסביבה ,ורואים את הגורם כיציב או משתנה .אדם עם חרדת בחינות ישפוט כל כישלון שלו כתלוי בו (ייחוס פנימי) וכקבוע – כלומר ,תכונה שאינו יכול לשנות .למשל ,הוא יסביר כישלון במבחן במתמטיקה בכך שאין לו שום יכולת להבין מספרים .לעומת זאת ,כל הצלחה שלו תתפרש על ידו כחיצונית ולא יציבה ,למשל ,אם הצליח במבחן במתמטיקה הוא יראה זאת כנס שנובע מ"פוקס" חד פעמי או הימור מוצלח .ייחוסים אלו גורמים לכך שהביטחון העצמי הנמוך של האדם והחרדה הגבוהה משתמרות בלי קשר לביצועיו של האדם בפועל – כיוון שגם אם הצליח ,הוא לא לוקח את הקרדיט לעצמו ומשוכנע שבפעם הבאה יכשל. כל הזכויות שמורות ל"קוגנטיקה" ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס עיוותי חשיבה בחרדת בחינות .3 תסריטים קטסטרופאליים .האדם הולך במחשבתו מאה צעדים קדימה לפחות ,ורואה באופן ברור חיים של כישלון ואומללות הצפויים לו אם לא יצליח במבחן .תלמידה במסלול הומאני באוניברסיטה עלולה לחשוב למשל "אני גרועה במתמטיקה (ייחוס פנימי יציב) ,אין סיכוי שאצליח לעבור את המבחן בסטטיסטיקה ,לא אוכל לסיים את התואר ,עדיף שאפרוש כבר עכשיו ואעבור לתחום שיש לי סיכוי להצליח בו" .מועמד לעבודה עלול להחליט על בסיס ניסיון אחד שלא צלח שהוא "לא טוב במרכזי הערכה" ולוותר מראש על תפקידים הדורשים זאת. כל הזכויות שמורות ל"קוגנטיקה" ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס עיוותי חשיבה בחרדת בחינות .4 הצמדת תוויות .האדם לוקח כל אי עמידה ביעדים שלו כמגדירה את האישיות שלו ,שופט עצמו בחומרה ומדביק לעצמו כינויים גנאי .כך למשל ,סטודנט שקיבל ציון נמוך יחסית לכיתתו יקרא לעצמו כישלון או אפס .כמובן שאם הוא רואה עצמו ככישלון האמונה שלו ביכולתו להצליח במבחנים קטנה והוא צפוי להרים ידיים נוכח קשיים. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס כל הזכויות שמורות ל"קוגנטיקה" האם את/ה סובל/ת מחרדת בחינות? תופעות התנהגותיות תופעות קוגניטיביות (חשיבתיות) תופעות נפשיות /רגשיות תופעות פיזיולוגיות תחושת פחד וחרדה תחושת אכזבה תחושת כעס דיכאון תחושת חוסר אונים תחושת תסכול -אפאתיות חוסר ריכוז אי שקט בחילות (עד וכולל הקאה) רעד בידיים או בכל הגוף שימוש יתר בחומרים כגון "-Blackoutשכחהזמנית. הזעה בכפות הידיים או בכל אלכוהול ,סמים ועוד. הימנעות או דחיינותהגוף (בריחה) פלפיטציות (הלמות לב) כאב ראש סחרחורת נשימות מהירות תחושת עלפון שלשול או כאבי בטן -חוסר יכולת להירדם פוביה פשוטה מאז שהיא זוכרת את עצמה ,יפעת התלוננה על פחד גובר מחרקים" .חרקים הם מגעילים" היא אמרה" ,אני מתה מפחד אחד מהם יזחל אליי ,אפילו קטן ,הלב שלי דופק הידיים שלי קרות ומזיעות ואני מתחילה לרעוד" .בן זוגה אומר שהיא מחווירה לגמרי כשרואה חרק אפילו מרחוק, ומנסה להימנע ממצבים בהם חושבת שיהיו חרקים. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס פוביה פשוטה פוביה פשוטה -פחד חריף והימנעות מסוג ספציפי של אובייקט או מצב .פוביות מחיות ,מגבהים (תחושת ורטיגו וסחרחורת או דחף לקפוץ כמו משהו חיצוני הדוחף אותך לקצה) ,ממעליות ,ממטוסים, מרופאים ,מרופאי שיניים ,מברקים ורעמים ,מפציעה עם דם (התעלפות) ,ממחלות. אצל ילדים הפוביה לעתים קרובות מתמקדת באיום לביטחונם האישי ,ובניגוד למבוגרים ,הם לרוב אינם מזהים כי הפחד מוגזם לרוב ניתן לראות את המקור האבולוציוני לפחד :נחשים ,חושך, טורפים ,גבהים ,דם ,רעש חזק ,או מקומות שאינם מוכרים. בהמשך ,דרך התנייה קלאסית "רוכשים" פוביות ספציפיות נוספות כמו מעליות ,טיסות ,כלבים... ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Specific phobia- DSM criteria א .פחד ניכר ומתמשך שהינו מוגזם או לא רציונלי ,ומופעל ע"י הנוכחות או הציפייה לאובייקט או סיטואציה ספציפיים (לדוגמא טיסה ,גבהים ,חיות, זריקה ,דם). ב .חשיפה לגירוי הפובי כמעט תמיד מעוררת תגובת חרדה מיידית ג .האדם מזהה שהפחד הוא מוגזם או לא רציונלי ד .קיימת הימנעות מהמצב הפובי או שהוא נסבל בחרדה ומצוקה גדולים ה .ההימנעות ,חרדת ציפייה או מצוקה במצב הפובי פוגעים משמעותית בשגרת חייו של האדם ,תפקוד אקדמי/תעסוקתי ,פעילויות או יחסים חברתיים ,או קיימת מצוקה גדולה לגבי קיום הפוביה ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס Specific phobia- DSM criteria ו .החרדה ,התקפי חרדה או הימנעות הקשורים לאובייקט/מצב הספציפי לא מוסברים טוב יותר ע"י מחלת נפש אחרת כמו ,PTSD ,OCDחרדת נטישה, חרדה חברתית ,הפרעת פאניקה עם אגורפוביה. ציין סוג- :חיות סביבה טבעית (גבהים ,סופות ,מים)דם-זריקה-פגיעהמצבי (מטוסים ,מעליות ,מקומות סגורים)אחר (פחד להיחנק ,להקיא ,להידבק במחלה .בילדים ,פחד מרעשחזק או דמויות מחופשות) קיימת פגיעות משפחתית ספציפית ,שכיחות גבוהה יותר אצל בנות. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס הפרעת חרדה מוכללת הילה בת ה 34-פנתה לטיפול לאחר שהרגישה כי היא מזיקה לעצמה ולמשפחתה בעוצמת החרדות שלה .מאז שהיא זוכרת את עצמה היתה "ילדה פחדנית" ,והיא מתארת היום כי "כל דבר מפחיד אותי" .היא אינה נוהגת מחשש לתאונה ונמנעת מתחבורה ציבורית מחשש לפיגוע .היא מסרבת לשלוח את ששת ילדיה לחברים מחשש שייפגעו שם או בדרך ,ואינה מתירה להם להיכנס למטבח מחשש שייכוו ממים רותחים .לחצר הציבורית אינה שולחת אותם מחשש שמישהו יזרוק משהו מקומה גבוהה ,ומדי בוקר מתקשרת לבית הספר ולגנים לשאול האם הגיעו בשלום. ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס GAD-DSM criteria א .חרדה מוגברת ודאגה המתרחשת יותר ימים מאשר לא במשך לפחות 6 חודשים ,לגבי מספר אירועים או פעילויות (כמו תפקוד בעבודה ובביה"ס). ב .האדם מתקשה לשלוט בדאגה שלו ג .החרדה והדאגה קשורים לפחות לשלושה מתוך 6הסימפטומים הבאים (כאשר סימפטום אחד לפחות קיים יותר ימים מאשר לא ב 6-חודשים האחרונים): .1 אי שקט או תחושה של "על הקצה" .2מתעייף בקלות .3קושי להתרכז או תחושה של מסך שחור .4רגזנות .5מתח שרירים .6הפרעות שינה (קושי להירדם או להישאר ישן ,או שינה לא מספקת) ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס GAD-DSM criteria ד .מוקד החרדה או הדאגה אינו מוגבל להיבטים של הפרעות ציר ,1לדוגמא החרדה אינה לקבל התקף חרדה ,להיות מובך בציבור ,להזדהם ,להיות רחוק מהבית ,לעלות במשקל ,לחלות במחלה קשה ,והדאגה אינה מתרחשת רק במהלך PTSD ה .החרדה ,דאגה או סימפטומים גופניים גורמים למצוקה משמעותית או פוגמים בתפקוד החברתי ,תעסוקתי או איזורי תפקוד חשובים אחרים ו .ההפרעה אינה נובעת מהשפעות פיזיולוגיות של שימוש בחומרים או מצב רפואי כללי ואינה מתרחשת רק במהלכה של הפרעת מצב רוח ,הפרעה פסיכוטית או .PDD ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס הפרעת חרדה מוכללת אין מדובר בחרדה כללית ,אלא בדאגות ספציפיות לגבי הרבה נושאים תמיד הציפיה היא לתסריט הגרוע ביותר בילדים פעמים רבות מאובחנת ראשית ע"י תלונות סומטיות פורצת לרוב בגילאי 10-14 קו-מורבידיות גבוהה עם הפרעות חרדה נוספות ודיכאון ד"ר שירי בן-נאים מרכז אקדמי פרס