Transcript הטיפול הקבוצתי בילדים עם קשיים התנהגותיים וחברתיים

‫הטיפול הקבוצתי בילדים עם קשיים‬
‫התנהגותיים וחברתיים‬
‫ד"ר בני וגנר‪-‬‬
‫פסיכיאטר ילדים ונוער ופסיכותרפיסט‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner- 2006‬‬
‫מה מאפיין את הילדים עם הפרעות‬
‫בהתנהגות?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫המעבר למעשה (‪)acting out‬‬
‫העדר ביטוי מילולי של רגשות‬
‫העדר הבנת ההקשר בין‬
‫סיבה‪-‬פעולה‪-‬תוצאה‬
‫מתקשים לקחת אחריות‬
‫מתקשים בקשב ובזיכרון‬
‫נעדרים חשיבה רפלקטיבית‬
‫דמויות סמכות נחוות כחודרניות ומענישות שלא‬
‫בצדק‬
‫מכון וגנר‬
‫מה מאפיין את הילדים עם הפרעות‬
‫בהתנהגות?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מבוגרים נחווים כחסרי אונים ו‪ /‬או לא מסייעים‬
‫היחס למטפלים פרטניים אמביוולנטי מאוד‬
‫הם מגלים חסכים רציניים במיומנויות חברתיות‪:‬‬
‫מתקשים להבין מניעים והעדפות שונות משלהם‬
‫על פי רוב יש להם הפרעות נלוות‪ ,‬כגון‪ :‬לקות‬
‫למידה‪ ,‬תסמונת טורט ו‪OCD-‬‬
‫מכון וגנר‬
‫רקע על פי תאוריית ההתקשרות‬
‫ברקע של הפרעת התנהגות קיימת‬
‫• פגיעה בהתקשרות המוקדמת‬
‫‪INSECURE ATTACHMENT‬‬
‫‪DISORGANIZED ATTACHMENT‬‬
‫• הפגיעה נגרמת עקב טראומה מוקדמת בתהליך‬
‫ההתקשרות‪:‬‬
‫– טראומה טרום לידה אצל האם‬
‫– טראומת לידה‬
‫– טראומה אחרי לידה‪ :‬דיכאון‪ ,‬אי התאמה חמורה וכד'‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫ההפרעות בהתנהגות ‪-‬תיאוריית‬
‫ההתקשרות‬
‫ברקע של האב שכיח למצוא‬
‫• הפרעת התנהגות‬
‫• אנטיסוציאליות‬
‫• אלכוהוליזם‬
‫• סמים‬
‫• ‪ADHD‬‬
‫מכון וגנר‬
‫ההפרעות בהתנהגות ‪-‬תיאוריית‬
‫יחסי אובייקט‬
‫• לאורך התפתחותם ילדים בעלי הפרעת התנהגות‬
‫נוטים להפנים דמויות הוריות שליליות מלוות ברגשות‬
‫שליליים‪ :‬זעם‪ ,‬עוינות‪ ,‬חרדה‪ ,‬תדמית אישית שלילית‬
‫הגורמים להיווצרות של דימוי עצמי‪ ,‬ערך עצמי ירודים‬
‫ודיספוריה‪.‬‬
‫• הייצוג השלילי העצמי של האובייקט מושלך אל דמויות‬
‫נוספות בסביבתם הטבעית‪ .‬כך‪ ,‬הילדים חווים אחרים‬
‫כפי שהם בעצמם נחוו על ידי הוריהם‪.‬‬
‫• לעיתים קרובות הבוגרים בסביבתם אינם ערים‬
‫להשלכות המסיביות וממשיכים את תפקיד "התוקפים"‬
‫כלפי הילד‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫ההפרעות בהתנהגות ‪-‬תיאוריית‬
‫"פסיכולוגית האני"‬
‫לפי תיאוריה זו‪ ,‬לילדים פגיעות ב"אני" בתחומים הבאים‪:‬‬
‫• תפקוד קוגניטיבי‬
‫• קשב‬
‫• ריסון דחפים‬
‫• אימפולסיביות‬
‫• שיקול דעת‬
‫• ויסות רגשי‬
‫• שפה‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫ההפרעות בהתנהגות ‪ -‬תיאוריית‬
‫פסיכולוגית "האני"‬
‫• סבילות לחרדה ולתסכול‬
‫• האגרסיה שולטת במקום שתהיה משולבת עם‬
‫הליבידו‬
‫• האימפולסים העזים מפרים האיזון השברירי עם‬
‫הסופראגו‪.‬‬
‫(ניתן לעזור טוב יותר לילדים השומרים על רמה‬
‫מסוימת של תחושת חרטה‪ ,‬בושה ואשמה)‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫ההפרעות בהתנהגות ‪ -‬תחושות‬
‫נלוות אצל ילדים אלה‬
‫• גרעין עמוק של העדר אהבה‬
‫• העדר השגחה ובידוד רגשי‬
‫• חשים דחויים ונטושים‬
‫• כשחשים מובנים ע"י מבוגר הם מאוימים‬
‫שמא אותו אדם מבוגר יגלה אצלם את ההערכה הנמוכה‬
‫ואת תחושת אפסיותם ובכך תיחשף חולשתם ופגיעותם‪.‬‬
‫דרך פרובוקציות הם גורמים לדחייה וכעס עליהם ובכך‬
‫הם "מנטרלים" את "האיום"‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫ההפרעות בהתנהגות – הטיפול הקבוצתי‬
‫• אלה ילדים שעיקר הקושי שלהם הוא בתחום‬
‫הבינאישי‪ ,‬החברתי והקושי לשמור על קשר עם‬
‫מבוגר ברמה הפרטנית‪.‬‬
‫• הקבוצה מדמה באופן לא מודע יחסי משפחה‬
‫לעומת מרחב דיאדי בטיפול פרטני וזו הזדמנות‬
‫לחוויה משפחתית מתקנת ולרכישת כלים של‬
‫התבוננות‪.‬‬
‫• מאחר והם ילדים שתופסים את המציאות באופן‬
‫מעוות ומתרגמים מצבים באופן לקוי ‪,‬ניתן‬
‫להתמודד עם התופעה בטיפול הקבוצתי‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy/wagner.net-2006‬‬
‫ההפרעות בהתנהגות – הטיפול הקבוצתי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מבין הילדים‪ ,‬בעלי הנטייה הסכיזואידית יתקשו לשמר‬
‫את הפיצול הרגשי בקבוצה הטיפולית‪.‬‬
‫בגיל בי"ס חשיבות קבוצת בני‪-‬הגיל מוגברת ולנאמר‬
‫מפי ילדים יש השפעה רבה על בני גילם ‪.‬‬
‫תחושת הביחד הנוצרת בקבוצה הטיפולית מעצימה‬
‫את הכוח של היחיד להתמודד עם הכאב הרגשי‪.‬‬
‫הקבוצה מאפשרת לילד לראות שהקשיים שלו הם‬
‫שותפים לילדים אחרים‪ ,‬לפחות בחלקם ובכך הוא‬
‫עשוי להרגיש פחות שונה או "מופרע"‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫שלבים בטיפול הקבוצתי‬
‫שלב א‪ -‬טרום התקשרות‬
‫החרדה‪ -‬ההזמנה לחבור ולהתקשר מאיימת‬
‫ומעוררת חרדת "כליון" ויש נטייה‬
‫"לברוח או לתקוף"‬
‫ההכלה‪ -‬הקניית ידע‪ ,‬התמצאות‪,‬הבנייה ברורה ומוגדרת‬
‫מראש‪ ,‬קביעת כללי ברזל והקפדה על הסטינג ועל ה"סודיות"‪.‬‬
‫ההכלה בשלב זה נובעת גם מההתנסות‪ ,‬מההבנה ומההקשבה‬
‫לפעילות‪ .‬לדוגמא‪ :‬משחק היכרות‪ ,‬יצירת "החיה"‪" ,‬יציאה‬
‫למסע"‪ ,‬בניית "המרחב הבטוח"‪.‬‬
‫העברה והעברה נגדית‪ -‬השאלה המתעוררת אצל הילדים‬
‫הנה‪":‬לאיזה הורים(המנחים) ואחים (חברי הקבוצה) נולדנו?"‪.‬‬
‫המנחים שואלים את עצמם‪" :‬איזה ילד (הקבוצה) נולד לנו?"‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫שלבים בטיפול הקבוצתי‪-‬‬
‫השלב השני‬
‫שלב ב‪ -‬תחילת ההתקשרות‬
‫החרדה‪* -‬מי נגד מי?מה יתגלה?מי "הטובים"? מי‬
‫"הרעים"? מי עוזר? מי מכשיל ופוגע?‬
‫התהליך‪* :‬היווצרות של תתי‪-‬קבוצות ‪ ,‬כאשר בנוסף קיים‬
‫מאבק סמוי‪/‬גלוי מול המנחים על השליטה‪.‬‬
‫*ישנם ביטויים ראשוניים של עשייה משותפת‬
‫ההכלה‪ -‬הקשבה ופעילות משחקית בהתאם‬
‫לחרדה‪ .‬לדוגמא‪" :‬ים‪-‬יבשה"‪" ,‬חפש המטמון"‪" ,‬חבילה‬
‫עוברת"‪" ,‬המעטפה הסודית"‪" ,‬בניית מסכות"‪ ,‬משחק‬
‫בו הילדים בונים ביחד וחייבים לשתף פעולה על מנת‬
‫לנצח במשימה המשותפת‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫שלב שני בטיפול הקבוצתי ‪-‬המשך‬
‫העברה מזמינה שאלה‪" :‬האם ניתן וכדאי לצפות‬
‫מה"הורים"(מנחים)ומהאחים(שאר הילדים) למשהו טוב?‬
‫האם להסתמך על עצמי‪/‬נו?(ברמת הפרט והקבוצה)‬
‫ההעברה הנגדית‪ :‬סכנה להפלה‪ ,‬פירוק‪ ,‬קושי לשאת את‬
‫האלימות בחדר‪ .‬תחושת איום על הקומפטנטיות‪ ,‬תחושות‬
‫שליליות לגבי הילדים והתהליך‪ :‬תסכול‪ ,‬כעס‪ ,‬רצון לעזוב‬
‫את ההנחיה‪.‬‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫שלב ג‪ -‬הקואופרטיביות‬
‫החרדה‪ -‬מתעוררת בצל הפרידה קיים חשש‬
‫לאבד את הטוב שנרכש בקבוצה‪.‬‬
‫ההכלה‪ -‬פעילות יצירה ומשחק המאפשרת‬
‫התנסות בהדדיות‪ ,‬סולידאריות‪,‬אמפטיה‪ ,‬שיתוף‬
‫והתחלקות ‪,‬ביטויים של רוך ותמך‪.‬כגון‪ :‬אגדות‪,‬‬
‫משחקי בעל תכן חברתי מובהק‪ ,‬סיפור משותף‪.‬‬
‫ההעברה‪ ":‬יש טוב ‪,‬עלי‪/‬נו לשמרו"‬
‫ההעברה נגדית‪ ":‬האם הקבוצה תשמור על‬
‫ההישגים כשלא תתקיים ככזאת?‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫עיצוב התנהגות וחיברות‬
‫• פעילויות של בנייה משותפת‪ ,‬פרוייקט‬
‫(יצירה משותפת‪ ,‬צילום סרט משותף)‪,‬‬
‫• פעילות שפתית – מילולית‬
‫( סיפור‪ ,‬משחקי תפקידים)‪,‬‬
‫• פעילויות מוטוריות‬
‫( מסלולי מכשולים‪,‬תחרויות )‪,‬‬
‫• משחקי דמיון‬
‫( משחקי פנטומימה)‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫עיצוב התנהגות וחיברות‬
‫• להקשיב‪ -‬התנסות במשחק הקשבה‪ ,‬חזרה על הנאמר‬
‫• לכבד הוראות וכללים‪ -‬סביב מטלות ומשחקים‬
‫• להתחלק‪ -‬כ"א מספר משהו על עצמו‬
‫• לעבוד ולשחק תוך שיתוף פעולה‪ -‬משימות‪,‬חיזוק‬
‫הדדיות‬
‫• פתרון בעיות‪ -‬סיפור‪ ,‬משחק עם אלטרנטיבות‬
‫‪http://www.hebpsy.net/wagner‬‬‫ניהול ‪2006‬‬
‫•מכון וגנר‬
‫כעסים‬
‫עיצוב התנהגות וחיברות‬
‫ניהול כעסים‬
‫• הרפיה‬
‫• נשימה‬
‫• ספירה לאחור‬
‫• משחק "הצב"‬
‫• פינת התרגעות בחדר‬
‫• שחרור מוטורי‬
‫• הערה עצמית‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫עיצוב התנהגות וחיבות‬
‫על המנחים להתבטא תוך הקפדה על ‪:‬‬
‫הבהרה ברורה של ציפיות התנהגותיות‬
‫• תוך יצירת קשר עין‬
‫• דיבור ברור‪ ,‬חד וחלק בטון לא מתלהם‬
‫• ניסוח פשוט‪ ,‬הנחיה מדויקת‪ -‬מסר "קצר וקולע"‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫עיצוב התנהגות וחיברות‬
‫על המנחים לגלות אסרטיביות‪:‬‬
‫• אמור את מה שאתה מתכוון ‪ ,‬התכוון למה‬
‫שתאמר‬
‫• הוראות ‪:‬תקיפות באווירה אוהדת‬
‫• וידוא קשב וקשר עין בקבוצה‬
‫• הוראות ללא בקשה אלא כחובה‬
‫• פיקוח על ביצוע ההוראה‬
‫• אי סטייה מהמטלה‬
‫• קביעות‪ ,‬רצף‪ ,‬התמדה‪ ,‬איפוק ושליטה‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫עיצוב התנהגות וחיברות‬
‫המנחה מהווה מודל לחיקוי דרך‪:‬‬
‫• דרכי התמודדותו עם תסכול‬
‫• מתן כבוד ויחס מנומס לזולת‬
‫• המתנה בתור‪,‬התחשבות‬
‫• שליטה עצמית‪,‬איפוק וריסון‬
‫• נכונות להקשיב ולהבין את השני‬
‫• כיבוד דעות שונות‪ ,‬סבלנות וסובלנות‬
‫• התמודדות עם כשלון והעדר שלמות‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
‫עיצוב התנהגות וחיברות‪ -‬כלים‬
‫• הכחדה של התנהגות לא מסתגלת‪ ,‬לא‬
‫רצויה‬
‫• הבחנה בין התנהגות רצויה ולא רצויה‬
‫• חיזוק התנהגות רצויה‪ ,‬לאפשר הצלחה‬
‫• התעלמות של התנהגות לא רצויה‬
‫• רשימת התנהגויות חלופיות‬
‫• טבלת עיצוב התנהגות‬
‫• כלכלת אסימונים‬
‫• פסק זמן‬
‫השהייה‪http://www.hebpsy.net/wagner-‬‬
‫מכון• וגנר ‪2006‬‬
‫עיצוב התנהגות‪-‬אימפולסיביות‬
‫• פעילות מוטורית הנפסקת לפתע‪ :‬מוסיקה‪ ,‬משחק‬
‫הפסלים‪ ,‬הנחיה מראש‬
‫• טבלת התנהגויות‬
‫• בחירת התנהגות‬
‫• "הרמזור"‬
‫• סימן מוסכם‬
‫• משחק " יש תהליך"‬
‫• משחק" הבלמים"‬
‫• משחק "מה יצא לי מזה ומזה?"‬
‫מכון וגנר ‪http://www.hebpsy.net/wagner-2006‬‬
!!‫ צריך המון סבלנות‬:‫לא לשכוח‬
‫ד"ר בני וגנר‬
machonwagner@bezeqint/net
http://www.hebpsy.net/wagner-2006 ‫מכון וגנר‬