Transcript ADHD - בית
ADHD ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס הפרעות בתחום הקשב ,ההיפראקטיביות והאימפולסיביות מתחילות בילדות המוקדמת ולרוב מתמידות לאורך מעגל החיים הלקות באה לידי ביטוי בקושי להפנות קשב ,לרסן תנועה ,לעכב דחפים ,לדחות סיפוקים ,לווסת התנהגות לפי חוקים ,זמן ותוצאות עתידיות. הקשיים מתבטאים בביצועים אקדמיים ,ביחסים חברתיים וביחסים במשפחה ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מבחינת הסימפטומים הקליניים מורכבת משלשה מרכיבים: .1ליקוי בקשב ) )INATTENTION ילדים אלו מתקשים בכיתה בריכוז לטווח ארוך בנושא הנלמד. כל גירוי חיצוני אחר מסב את תשומת ליבם מהנושא .לכן יש גם קושי בארגון -הם אינם מסיימים פרויקטים או שוכחים ציוד. לעומת זאת ,הם מסוגלים להתרכז במטלה שהם אוהבים מאד, למשך שעות (טלוויזיה ,מחשב ). מרכיב המוטיבציה של הילד קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס לקות בקשב: מיקוד הקשב קשב מתמשך פיצול קשב shifting / מוסחות מסירות כדור משחק קלפים ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס .2פעילות יתר (היפראקטיביות) מתפתחת כבר בשנים הראשונות לחיים -שילוב של פעילות יתר והפרעה לסביבה בו זמנית. הילדים הסובלים מכך נתפסים כמפריעים בגן ,בבית הספר ובבית. הם מלווים באי שקט מוטורי – קמים ,יושבים ,רצים ,רבים ונמצאים בעימות מתמיד עם המבוגרים בסביבתם לעיתים קרובות חסר תסמין זה בבדיקה הקלינית אצל המאבחן ולכן חשוב דיווח ההורים והמורים. • .3אימפולסיביות ()IMPULSIVITY קושי לשלוט בדחפים .ילדים אלו מתקשים להיכנס למסגרת חוקית של משחק או לחכות לתורם לשחק ,הם מתפרצים לתוך דברי האחר ונוטלים סיכונים. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס אפידמיולוגיה משתנה בהתאם לחומרת הסימפטומים הנדרשת נעה בין 10% -1.2%בילדות 5%בבגרות היחס בנים לבנות נע בין .1:9-1:3מדוע? שיעורים דומים בתרבויות ויבשות שונות הופעה בילדות המוקדמת ,ייתכן אפילו בעוברות, עם זמן שיא להתפרצות בגילאי 3-4 כ 65%-סובלים מקו-מורבידיות עם דיכאון, חרדה ,הפרעות התנהגות ,הפרעות חרדה, תסמונת טורט ,לקויות למידה PDD ,והפרעה ביפולרית ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס אטיולוגיה -גנטיקה במחקרי תאומים 0.76 -שונות משותפת ,כלומר מדובר באחת מההפרעות שהכי מוסברת ע"י תורשה ,יותר מדיכאון ,חרדה ואסטמה השיעור בתוך קרובי משפחה הינו פי 7מאשר באוכלוסייה הכללית לכ 40%-מהילדים הסובלים מ ADHDיש הורה בעל אותה אבחנה הסיכוי שתאום זהה גם יסבול מההפרעה90% - הסיכוי שאח יסבול מאותה תסמונת – .32-50% הסביבה תורמת רק :25%טראומות טרום-לידה ,משקל לידה נמוך ,עישון האם בהריון ,פגיעת ראש ,חסך מוקדם חמור גם התמשכות הסימפטומים לגיל הבגרות קשורה בעיקר לשונות המשותפת נראה כי מרכיב ההיפראקטיביות-אימפולסיביות הינו פחות תלוי תורשה ממרכיב חוסר הקשב ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס גנטיקה ונוירוטרנסמיטרים ריטלין משמש כאגוניסט לדופמין: חוסם את ה reuptakeשל דופמין חזרה לסינפסה ,כלומר מעלה את רמת הדופמין הזמין בסינפסה לכן מניחים שגן הקשור להעברת דופמין משחק תפקיד בADHD ואכן נמצאו קורלציות גנטיות עם: רצפטורים לדופמין ,טרנספורטר לדופמין ,חלבון המגרה שחרור דופמין מקצות תאי העצב ,אחראי reuptake בנוסף ,גנים האחראים על ייצור, הפרשת וספיגת נוראפינפרין ,סרוטונין, GABAואנדרוגנים ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס פגם ב – DRD4 -רצפטור לדופמין הנפוץ ביותר :פגם בו נמצא ב 60%-מהסובלים מADHD הפגם הוא בתרגום המסר הדופמינרגי למערכת השליח השניוני דופאמין נקשר לרצפטור אך רגישות הרצפטור יורדת לכן יש צורך בכמות גדולה יותר של דופאמין על מנת להעביר את המסר המוח מתפקד כבעל רמות דופאמין נמוכות מהדרוש לכן נצפה בתגובתיות יתר לגירויים ובטווח קשב קצר תפקודם של ילדים אלה שונה מאלה שהמוטציה אינה קיימת אצלם -הם אימפולסיביים יותר ,אקטיביים יותר וחסרי דיוק )(Langley, 2004 ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס פגם בDRD5- מוטציה שונה הגורמת להפחתה של דופאמין במרווח הסינפטי ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס פגם בנשא DAT-1 טרנספורטר לדופאמין -גורם לפגיעה דופמינרגית מסוג אחר :בשל חסר בנשא קיים חסר אמיתי של דופאמין במרווח הסינפטי חולדות עם פגם זה מראות התנהגויות אימפולסיביות וקושי במשימות הדורשות למידה ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס DBH-Dopamine Beta Hydroxylase אנזים שתפקידו לפרק את הדופמין הנקשר לרצפטור לאחר סיום הפעולה ולפנות את הרצפטור לקשירה חדשה והעברת מסר נוסף מוטציה בגן זה גורמת לקיומן של רמות גבוהות מדי של האנזים בסינפסה ולכן לפירוק מוגבר ומוקדם מדי של דופמין תוצאה :כמות נמוכה מדי של דופמין במרווח הסינפטי ותסמיני חוסר קשב וריכוז )(Smith, 2003 המשותף לכל אלה :היעדר כמות מספקת של דופמין במרווח הסינפטי גורמת לקשיי קשב וריכוז ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס נוראפינפרין ,סרוטונין והקשר שלהם לADHD נמצאה מוטציה בגן המקודד לרצפטור נוראדרנרגי אלפא A2 קיומה של מוטציה זו מהווה סיכון להפרעת קשב וריכוז ככל הנראה יש לה אפקט המווסת את חומרת הסימפטומים )(Roman, 2003 רמות סרוטונין נמוכות גורמות לאימפולסיביות ,אגרסיביות וקושי בשליטה בדחפים בילדים הסובלים מ ADHD-קיימת שכיחות גבוהה של מוטציה הפוגעת בנשא של סרוטונין ומובילה לרמות סרוטונין נמוכות במיוחד ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס קורלציות ביו-סביבתיות משקל לידה נמוך -מעלה סיכון פי 2-3 עישון האם במהלך ההיריון -המרכיב הסביבתי המשפיע ביותר )(Thapar, 2003 שני אלה מהווים גורמי הסיכון הסביבתיים החזקים ביותר פגות ) :(Berger, 2004בקרב ילדים עם ADHDשנולדו פגים ,נמצא קשר הפוך בין מידת הירידה בזרימת הדם במוחם בתקופת הפגות לבין הפרשת דופמין בסטריאטום בגיל 12-13 חשיפת העובר לאלכוהול -מעלה סיכון פי 2-3 חבלת ראש בילדות נראה כי השפעות סביבתיות אינן יכולות ליצור ,ADHDאולם הן ללא ספק יכולות יכולות להשפיע על מהלך ההפרעה ועל התפתחות של קומורבידיות ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס GXE interactions נמצאו בין עישון האם בהיריון לגן DAT1 חשיפה לאלכוהול במהלך ההיריון וDAT1- עונת הלידה והגן DRD47 האם בנוכחות הגנטיקה מתחייבת הופעת הפרעת קשב?? במחקר שבדק זוגות תאומים זהים בהם האחד סובל מ ADHDוהאחר לא ,נמצא ב MRIהבדל בגודל ה :Caudate Nucleus-קטן יותר אצל הסובלים מADHD הבדלי גודל אלה מיוחסים להשפעה סביבתית )(Castellanos, 2003 ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס חשיפה לאנדרוגנים רמות אנגדרוגנים גבוהות אצל בעלי חיים גרמו להתפתחות לא תקינה של אזורים מוחיים בקורטקס הפרונטלי האחראים על קשב וזיכרון ממצאים דומים עולים בקרב אנשים מבוגרים שהפרעת הקשב שלהם התחילה בילדותם עוברים בעלי נטייה גנטית להפרעת קשב ביטאו סימפטומים עוצמתיים יותר אם נחשפו להורמוני מין זכריים בגיל מוקדם של ההיריון )(King, 2000 ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס ADHDוהמוח ממוקם במארג עצבי הכולל את הקורטקס הפרה-פרונטלי ,גרעיני הבסיס והצרבלום ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל נוירוביולוגי האזורים הפרה-פרונטליים והAnterior Cingulate - Cortexהאחראים על זיכרון העבודה ,יכולת שמירה על ערנות ,ודיכוי תגובה -עשירים במיוחד ברצפטורים לדופאמין ונוראפינפרין ב ADHD -נצפית הפרשה נמוכה במרווח הסינפטי של: דופאמין )(Ernst et al., 1999 נוראפינפרין )(Kuhar et al., 1991 ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מנגנונים מוחיים :לקות תפקודית באונה הפרונטלית במהלך שנות ה 90-נמצא כי אי-הסימטריה הקיימת בין האונות הפרונטליות (ימין > שמאל), אינה קיימת אצל ילדים עם .ADHDממצא זה הופיע גם בקרב ילדים עם דיסלקציה ללא ADHD נמצאה גם אבנורמליות בנפח הcaudate- והקטנה של ה .globus pallidus-מבנים אלה מעורבים בבחירת פעולהaction selection - ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס Basal Ganglia ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס Basal Ganglia ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס Basal Gangliaפעולתם של Basal Gangliaמקבלים קלט מקליפת המוח ,ומוציאים אליה פלט דרך התלמוס. פלט זה הוא מעכב :ככל שגרעיני הבסיס מוציאים יותר פלט לתלמוס ,כך מתקבל פחות עירור של קליפת המוח המוטורית ולפיכך תתבצע פחות תנועה של השרירים. הקלט מקליפת המוח מגיע אל הסטריאטום ( .)Caudate Nucleus & Putamenבשלב זה יכול המידע ללכת בשני מסלולים: המסלול הישיר -אל Globus Pallidusהפנימי ,וממנו ישירות לתלמוס .מסלול זה מדכא פלט מעכב לתלמוס ,ולכן הוא אקסיטטורי במהותו וגורם לתנועתיות רבה יותר. המסלול הלא ישיר -אל החלק החיצוני של ,Globus Pallidusמשם מסר המעכב פחות את הגרעין התת-תלמי ,אשר שולח מסר מעורר לפעילות האינהיביטורית של הגלובוס פלידוס הפנימי ולבסוף לתלמוס .מסלול זה מוציא יותר פלט מעכב לתלמוס ,ולכן הוא גורם לפחות תנועה של השרירים. פעולתם של Basal Ganglia שיווי המשקל העדין בין המסלול הישיר והלא ישיר מווסת על ידי ה- ,substansia nigraשמפרישה את הנ"ט דופמין לסטריאטום. בנוכחות דופמין ,הרצפטורים D1מעוררים נוירונים של GABAובכך מעדיפים את הערוץ הישיר ומגבירים תנועתיות בנוכחות דופמין ,הרצפטורים D2מעכבים נוירונים של GABAובכך מפחיתים את ההשפעות המעכבות של נוירוני GABAעל התנועתיות ומונעים קיפאון מוחלט בערוץ העקיף אופי המסלולים העצביים האלה משתקף בהפרעות מוטוריות שנובעות מניוון ב :Basal Ganglia -במחלת פרקינסון הפגיעה מפרה את האיזון לכיוון המסלול הלא-ישיר ,ולכן מתקבלת תת-תנועתיות ,קושי ליזום תנועה וקשיון. בדיקות הדמיה כאשר הנבדק מתבקש לבצע מטלה קוגניטיבית כלשהי ,מטלה זו מציבה דרישות של עיבוד על מערכות עצביות ספציפיות במוח על מנת לעמוד בדרישות אלה ,נדרשת אקטיבציה של מערכות עצביות באיזורי מוח ספציפיים, ושינויים אלה בפעילות עצבית באים לידי ביטוי בשינויים בפעילות המטבולית של המוח שינויים אלה באים לידי ביטוי למשל בשינויים בזרימת הדם ובשימוש בחומרים מטבוליים כמו גלוקוז האות הגורם ליצירת הדמיית MRIמתקבל מההגדרה של תגובה תלויית רמת חמצן בדם ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס בדיקות הדמיה עלייה באות זה באזורים המופעלים ע"י גירוי או מטלה נובעת מהשפעה משולבת של עליות בזרימת הדם ברקמה ,בנפח ובדרגת החמצון במטלות קוגניטיביות השינוי הוא ברמה של 1-5% ב ,PET-הנבדק שותה/מקבל לווריד דיו רדיואקטיבי ,הצובע את זרימת הגלוקוז או הדם לפרק זמן מוגבל ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס ממצאי הדמיה והbasal ganglia- מדידות EEGמשנות ה 80-וה 90-מצאו עדות לתת -עוררות של מערכת העצבים המרכזית ,ובעיקר בbasal ganglia- ) Casey et al (1997בחנו תפקוד בשלוש מטלות של עיכוב תגובה .ילדים עם ADHDהראו ביצוע לקוי בכולן .בנוסף, הנפח של הקורטקס הפרה-פרונטלי ,ה caudate -וה- globus pallidusהיו בקורלציה עם הביצוע. מחקרים נוספים בשנות ה 90-מצאו גם הקטנה בגודל הצרבלום ,אזורים בקורפוס קולוסום והנפח המוחי הכללי לעומת זאת ,התפקוד של ילדים עם ADHDאינו זהה לזה של ילדים עם פגיעה מוחית נרכשת באונות הפרונטליות ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס Anterior Cingulate Cortex מחקרי PETמצאו הפחתה במטבוליזם של סוכר באיזורים שונים כולל left anterior frontal ,lobeוככל שהמטבוליזם היה נמוך יותר כך עלתה חומרת הסימפטומים. ביצוע במטלות נוירופסיכולוגיות נמדד תחת FMRI ונמצא דפוס דומה של הפחתה בפעילות הפרונטו-סטריאטלית ,וכן הבדלים בפעילות הצרברלית התואמים את ההבדלים המבניים המדווחים לגבי הצרבלום. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס Anterior Cingulate Cortex ) Bush (2003נתן לנבדקים מטלת דיכוי תגובה תחת מדידת .MRI נבדקים הסובלים מ ADHDנדרשו לזמן ממושך יותר לביצוע המשימה הם השתמשו במנגנונים מוחיים אחרים -ניסיון פיצוי המערכת החלופית פחות יעילה ולכן תפקודם לקוי איסוף מסקנות דומות מוביל למסקנה :ב ADHDהמוח מופעל באקטיבציית יתר והתפקוד יעיל פחות ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס זיכרון עבודה וממצאים אנטומיים ילדים הסובלים מ ADHDהראו פחות חומר אפור ולבן ב- left supplementary motor complex בנות עם ADHDהראו נפח נמוך יותר של חומר אפור גם ב- left lateral premotor cortex בנים עם ADHDהראו נפח מוקטן של חומר לבן בleft - (Mahone et al., 2011) medial prefrontal cortex בעת מטלת זמן תגובה ,טעויות היו בקורלציה עם נפח החומר האפור בleft supplementary motor complex - אצל כל הילדים עם ADHD ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס טיפול בסטימולנטים ירידה ברמות הדופאמין במרווח הסינפטי גורמת לתסמיני חוסר קשב וריכוז סטימולנטים מגבירים נוכחות הנוירוטרנסמיטרים בסינפסה ולכן: .1עליה ביכולת הריכוז .2דיכוי אימפולסיביות .3הפחתה בהיפראקטיביות ריטלין נמצא מגביר זרימת דם לאונות הפרונטליות ,ומפחית זרימת דם לקורטקס הסנסורי והמוטורי -ייתכן כי זה המנגנון האחראי לפחות מוסחות ופחות פעילות תחת השפעתו ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס טיפול תרופתי בסטימולנטים מהווה המלצה 1#של ארגון הבריאות העולמי טיפול בסטימולנטים נמצא יעיל לתסמיני חוסר קשב ,מוסחות ,אימפולסיביות והיפראקטיביות יעיל לשיפור התנהגויות נצפות בכיתה ובחיי החברה וכן יעיל לטיפול בתגובתיות היתר הרגשית ,דבר שיכול לסייע ביחסים עם בני המשפחה ובני קבוצת השווים נמצא יעיל יותר מהתערבויות דידקטיות ופסיכו- סוציאליות )(Ahmann, 1993 ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס טיפול תרופתי בסטימולנטים בהשוואת 579ילדים בגילאי 7-9שקיבלו :טיפול בריטלין בלבד/ טיפול התנהגותי בלבד /ריטלין +טיפול התנהגותי /טיפול סטנדרטי בקהילה )(Jensen et al., 2001 טיפול תרופתי הינו היעיל ביותר עבור ADHD טיפול התנהגותי יעיל רק בשילוב עם טיפול תרופתי עבור ילדים בגיל ביה"ס היסודי ותיכון )(Young & amarasinghe, 2010 הטיפול בסטימולנטים ככל הנראה משפיע בעיקר על עכבה של הטרנספורטרים לדופמין בתא הפרה-סינפטי ,עם השפעה פחותה יותר על טרנספורטרים של נואפינפרין ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס טיפול תרופתי בסטימולנטים טיפול התנהגותי יכול לשמש כחלופה או כתוספת לטיפול התרופתי, בהתאם לאופן ביטוי הסימפטומים ולסימפטומים נלווים ,אולם אינו משיג את הישגי הטיפול התרופתי )(Brown et al., 2005 טיפול זה מתמקד באסטרטגיות פיצוי שמטרתן הפחתת הפגיעה התפקודית הנלווית ,וכן עבודה על דפוסי חשיבה לא מסתגלים התורמים לדחיינות ,הימנעות ושינויי קשב הטיפול התרופתי לסוגיו השונים משפיע בצורה דומה ,אולם לילדים שונים יכולים להתאים טיפולים שונים המינון אינו תלוי משקל ומשתנה בהתאם לילד .המינון האידיאלי: המשיג את מירב ההישגים עם מינימום תופעות לוואי השפעות לטווח קצר :הפחתה בקשב ,אימפולסיביות ואי שקט מוטורי )(Soltano, 2000 השפעה לטווח רחוק :בקרב המטופלים תרופתית -כישורים חברתיים גבוהים יותר והערכה עצמית גבוהה יותר )(Hechtman, 1999 ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס טיפול תרופתי בסטימולנטים תופעות לוואי נפוצות :ירידה בתיאבון ,כאבי ראש ובטן ,הליכה לישון מאוחר, נסיגה חברתיתrebound effect , תופעות לוואי :לרוב מופיעות בשלבי טיפול ראשונים וחולפות לאחר מכן 1-3% מפסיקים טיפול בעקבות תופעות לוואי 1.2 :2011 FDA מליון ילדים ובני נוער :טיפול ממושך בריטלין אינו גורם לסיכון מוגבר לבעיות לב ,דום לב או שבץ מוחי היעדר תגובה לטיפול עשוי לשקף :אבחנה שגויה ,קו-מורבידיות ציפיות לא ריאליות מהישגי הטיפול ,היעדר היענות לטיפול, טיפול לא יעיל עבור הילד ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודלים נוירופסיכולוגיים חלקם טוענים למודל של חסר אחד ,לדוגמא של תפקודים ניהוליים .אבל מסתבר שחסר זה אינו מאפיין את כל הלוקים ב ,ADHDומצד שני מאפיין גם מי שאינם לוקים בו. אולי נכון יותר להתייחס לתתי סוגים של ,ADHDשאחד מהם מאופיין בלקות בתפקודים ניהוליים (מעגל פרונטו- סטריאטלי) ,ואחר למשל בלקות ביכולת לעכב תגובה ) .(orbitofrontoventral striatumשניהם מתווכים ע"י דופמין. מודלים אלה מצביעים גם על מרכיב מוטיבציוני :מערכת העצבים בוחרת או מעכבת מוקדי קשב על פי חיזוקים, מוטיבציות וערכים. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודלים נוירופסיכולוגיים מודל טרנזקציונלי המודל של פוזנר ופטרסון המודל של ברקלי וצ'סנר מודל נוירופסיכולוגי להסבר התפתחות ADHD ליקויים בתפקוד האונה הפרונטלית ליקויים בתפקודים ניהוליים של שליטה עצמית היכולת לעכבה התנהגותית מאפשרת חשיבה יצירתית ,יכולת התבוננות פנימה, יצירתיות ,אמפתיה ,דמיון ,גמישות בפתרון בעיות קשיים בויסות עצמי ,יכולת עצירה ,התבוננות והיות קשוב לעצמי, לסביבה ולרגשות ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל טרנזקציונלי להסבר התפתחות ADHD הפרעות בהבנה ובהתנהגות חברתית לקות בפונקציות ניהול ובקרה פחות הזדמנויות להתנסות וללמידה חברתית תגובה שלילית מהסביבה נמצא כי התנהגות של ADHDמובילה להתנהגויות של ענישה ודחייה מצד המבוגרים הסובבים ,שבתורן מובילות לכשל בפיתוח היכולת למנטליזציה ולהתפתחות פסיכופתולוגיה ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודלים נוירופסיכולוגיים מודל טרנזקציונלי המודל של פוזנר ופטרסון המודל של ברקלי וצ'סנר מודל 4הרכיבים של פוזנר ופטרסון .1קשב מתמשך (- )SUSTAINED הקצאת משאבי קשב לאורך זמן עם רמה קבועה של ביצוע .קשה במיוחד כשצריך להקשיב פסיבית אך גם להתמקד ולא להגיב, כי כשלא מגיבים יש נטייה להתנתק. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 4הרכיבים של פוזנר ופטרסון .1המשך קשב מתמשך - (המשך) מופעל ע"י האונות הפרונטליתוהפריאטלית. מתפתח לאורך שנות הילדות מואץ בשנות בית ספר יסודי ומתאזןמהתיכון עם תהליכי TOP DOWN של שליטה בקשב ובריכוז ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 4הרכיבים של פוזנר ופטרסון .2קשב סלקטיבי )- )SELECTIVE (המשך) היכולת למקד קשב במידע חשוב תוךהתעלמות ממה שלא רלבנטי. מופעל מהקורטקס הפריאטלי העליון. עובר שינוי משמעותי סביב גיל 4-5וסביב גיל .9 ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 4הרכיבים של פוזנר ופטרסון .3הכוון קשב (- )ORIENTING מיקוד במטרה ,ניתוק והעברה למיקוד חדש ביעילות .חשוב מאוד לסריקה וקריאה. מופעל מהחיבור של האונות הטמפורליותוהפריאטליות. מתפתח מוקדם מאד ,מיד אחרי הלידהונמשך לאורך השנה הראשונה ואחר כך בהבשלה מתמשכת. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 4הרכיבים של פוזנר ופטרסון .4שליטה ובקרה -קשב ניהולי זו המערכת שמפקחת על כל הקודמות,מארגנת ,מתכננת ,מבצעת עם משוב פנימי וחיצוני ומאפשרת התמודדות במצבי עימות .כשיש לקות יש קושי כללי בבחירת האסטרטגיה ,בויסות ובאירגון. מופעלת מהאונות הפרונטליות.(:)EXECUTIVE ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס התפתחות הקשב הניהולי מערכת זו מתחילה להתפתח בשנה הראשונה אבל עיקרה מתפתח בשנות בית הספר היסודי ועד סוף הבגרות. כוללת את כל הכישורים הניהוליים שאחראים על היכולת להתמודד עם קונפליקט ועם בחירת מטרה חדשה וארגון הדרך להשגתה בהקצאת משאבים מתאימה. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס זיכרון עבודה במחקרי הדמיה בסריקת MRIשל ילדים שביצעו מטלה הדורשת זיכרון עבודה מילולי (זכירה ועריכת מניפולציה על אותיות) ,נבדקה אקטיבציה בזמן ה"השהיה" בין מצבי ניסוי. נמצא כי במהלך ההשהיה כל הנבדקים הפעילו את אזור ברוקה (אזור פרונטלי) וכן left supplementary motor areaואת האונה הפריאטלית-פוסטריורית השמאלית עם זאת נמצא ,כי ילדים עם ADHDהפעילו גם את אזורי האסוציאציה הפריאטו- טמפורליים השמאליים )(supramarginal and angular gyri אצל ילדים עם ADHDנמצאה קורלציה בין אקטיבציה פריאטלית אינפריורית שמאלית לבין הישגים בהבנת הנקרא )(Muschelli et al., 2012 כלומר ,עבור ילדים עם , ADHDזיכרון העבודה המופעל במהלך קריאה נשען גם על מעגלים עצביים הקשורים לקושי שלהם במומחיות מוטורית בסיסית ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס זיכרון עבודה לסיכום נראה כי מוחותיהם של ילדים עם ADHDמתקשים להתמודד עם מטלות חופפות ,ולכן למרות כישורי שפה טובים נפגעות יכולותיהם הלימודיות גם אם הם משיגים תוצאות דומות לחבריהם ,הם מתעייפים בקלות ומותשים מהעומס הקוגניטיבי הנדרש ממוחם ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודלים נוירופסיכולוגיים מודל טרנזקציונלי המודל של פוזנר ופטרסון המודל של ברקלי וצ'סנר מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) כישורים ניהוליים הם הכישורים המאפשרים לנו לפעול על מנת להשיג שליטה עצמית בהתנהגות מכוונת מטרה כדי שאפשר יהיה להשיג מקסימום תוצאות עתידיות. על סמך התיאוריה של ברקלי ,ד"ר צ'סנר סוקר שישה אפיונים של ניהול עצמי, כשהשלושה הראשונים הם קשביים והשלושה האחרונים הם ניהוליים. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) .1עוררות (:)AROUSAL מעגל מורכב של גזע המוח ,תצורה רשתית,המערכת הלימבית והאונות הפרונטליות מאפשר לנו להיות ערים ומתפקדים בזמן הנכון ,במינון הנכון וברמת עירנות נכונה. גזע המוח והתצורה הרשתית מזהים אתהגירוי ומדליקים את המערכת .המידע עובר להיפוקמפוס והוא נבדק על פי הזיכרון. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) .1המשך עוררות (:)AROUSAL אם יש איום או גירוי חזק כל המערכתנכנסת לכוננות. אם המידע חשוב באופן חלקי רמתהערנות יורדת בהתאם לתכניות של האונות הפרונטליות. כשיש לקות באחד המרכיבים כל השארנפגעים כמו דומינו ואז התלמיד לא מתעורר ,מנמנם בשיעור או ערני מדי, מפריע בשיעור וכיו"ב.. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) .2אוריינטציה של קשב: אחרי שכבר התעוררנו צריך לכוון אתהקשב לעיקר ,להתקדם בכיוון המטרה ובאותה יעילות להתנתק ולעבור לגירוי או למטרה אחרת. הניתוק נעשה באונה הפריאטליתהאחורית ,ההתקדמות בחלק הקדמי והמעבר לגירוי חדש בתלמוס שחוסם הפרעות. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) .3מעקב אחר גירויים וחיזוקים חדשים: כשהמוח מאתר גירוי חדש או גירוי מחזקהוא ננעל עליו .זהו מנגנון הישרדות קריטי. חיפוש חידושים חשוב מאוד לאיתור סכנות וסיכויים. חיפוש חיזוקים חשוב לסיפוק צרכים. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) המעקב אחר גירוי חדש או חיזוק נעשהבמסלול המזולימבי שקשור גם למרכזי הזיכרון וגם לאונות הפרונטליות. זיהוי של גירוי חשוב מפעיל הפרשת דופמיןשמאפשר לנו לשמור על ערנות. יש אנשים רגועים שכמות קטנה של גירוייםמספיקה לדופמין להשתחרר אצלם ויש אנשים שזקוקים לגרייה חזקה כדי לשמור על ערנות. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) קשיים בויסות חושי -רגישות יתר -על בסיסנוירולוגי או כתוצאה מ PTSDגורמים לכך שגירוי נעים ירשם כמאיים ובמקום דופמין מופרש קורטיזול -הורמון המכניס את כל המערכת לחירום ואז אין התייעצות עם האונות הפרונטליות והזיכרון אלא השענות על רפלקסים הישרדותיים ראשוניים (בלוק בבחינה כמו קפיאה של גור).... ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) .4המאפיין הראשון של הכישורים הניהוליים הוא זיכרון העבודה WORKING MEMORY - היכולת להגיע במהירות וביעילות לתיק הנכון במחסן הזיכרון החזותי או המילולי או החוויתי לטווח הארוך ,לשלוף את הזיכרון הזה ולשמור אותו למשך הזמן הנדרש עד הביצוע. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) .5המאפיין השני של הכישורים הניהוליים הוא ויסות עצמי של עוררות ,הנעה ורגש. על הרצף שבין עונג לדחייה/גועל אנחנו בוחרים מטרות ,מגייסים מוטיבציה, ומתמידים התנהגותית בכיוון המטרה. לא מדובר בעצלות ,פינוק או חוסר עקביות אלא במיומנות נוירולוגית. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס מודל 6הגורמים של ברקלי (וצ'סנר) (המשך) .6המאפיין השלישי והאחרון של מערכת הניהול העצמי הוא האנאליזה והסינתיזה המטא-קוגניטיביות. זוהי עבודה משותפת של זיכרון העבודה והאונות הפרונטליות .אנחנו בונים תכניות עבודה להשגת מטרותינו על סמך הניסיון הקודם שיש לנו. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס אבחנה סימפטומים ראשוניים :מתחלקים לאשכול קשיי הקשב ואשכול היפראקטיביות/אימפולסיביות סימפטומים משניים :התנהגות תוקפנית, התנהגות מתנגדת ,לקויות למידה אחרות ,דיכאון, חרדה ,קשיים חברתיים ודימוי עצמי נמוך היסטוריה :סימפטומים צריכים להופיע לפני גיל ,12יש הטוענים שמתחת לזה .אם לא הופיעו לפני כיתה א' ,ייתכן שמשניים ללקות קריאה (למעט תת סוג )inattentive ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס אבחנה: שישה לפחות מתוך סימפטומים של קשיי קשב: .1קושי לשים לב לפרטים וביצוע טעויות של אי שימת לב .2קושי לשמר קשב בפעילויות פנאי ומשימות .3נראה כלא מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות .4לא עוקב אחרי הוראות ונכשל בביצוע מטלות בביה"ס ובבית .5מתקשה לארגן משימות ופעילויות .6לעתים קרובות נמנע או אינו מחבב משימות שדורשות מאמץ מנטלי מתמשך .7לעתים קרובות מאבד דברים הכרחיים לפעילויות .8מוסח בקלות על ידי רעשים חיצוניים .9שוכח לעתים קרובות בפעילויות יומיומיות ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס אבחנה: שישה לפחות מתוך סימפטומים של קשיי היפראקטיביות ואימפולסיביות: .1 לעתים קרובות מנופף בידיים וברגליים ונע בכסאו .2 לעתים קרובות קם מכסאו במצבים בהם אמור להישאר ישוב .3 לעתים קרובות רץ או מטפס במרץ במצבים בהם לא מתאים .4 לעתים קרובות מתקשה לקחת חלק בפעילויות שקטות .5 נראה לעתים קרובות כמופעל על ידי מנוע .6 מדבר הרבה .7 לעתים קרובות זורק תשובה לפני שהשאלה הסתיימה .8 לעתים קרובות מתקשה לחכות לתורו .9 לעתים קרובות מפריע לאחרים ומתפרץ ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס אבחנה עפ"י חוזר מנכ"ל תינתן ע"י רופא מומחה או פסיכולוג מומחה שהתמחה בתחום כוללת :אבחנה עפ"י ,DSMהערכה קלינית מפורטת ,שאלוני הורים ומורים ,כלים אבחוניים עפ"י הצורך ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס סימפטומים בינקות רמת פעילות גבוהה פחות צורך בשינה קוליק בכי תכוף יכולת נמוכה להירגע " ילד קשה" ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס סימפטומים בקרב פעוטות תחושת סכנה נמוכה רמת אנרגיה בלתי רגילה נטייה לעבור מפעילות אחת לאחרת במהירות נטייה לבגדים ,נעליים וצעצועים להתבלות מהר ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס סימפטומים בילדות לרוב מקבלים יחס בתחילת ביה"ס בשל התנהגותם הפוגמת בהתנהלות הכיתה :דיבורים תכופים ,קימה מהכיסא ,קושי "לשמור את הידיים לעצמם" וקושי בסיום שיעורי הבית. בכיתות מאוחרות יותר בולט הקושי בארגון ציונים נמוכים מיוחסים בטעות לעצלנות או היעדר מוטיבציה אם סימפטומים אלה אינם מופיעים בהיסטוריה של הילד ,אבחנת ADHDהינה בסבירות נמוכה חשובה כמובן גם היסטוריית ADHDשל ההורים ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס תצפית התנהגותית היעדר סימפטומים במסגרת האבחון אינו מהווה אינדיקציה לשלילת אבחנה קשב לקוי ,אי שקט ,חלימה בהקיץ ,שליפת תשובות אימפולסיבית ,קפיצה למשימות וטעויות של חוסר תשומת לב הן התנהגויות במהלך האבחון שהינן עקביות עם האבחנה ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס האם קיים אבחון-יתר?? • • • • מחקרים מצביעים על כך ש 1-מתוך 8ילדים הסובלים מ ADHDמאובחן )(Goldman et al., JAMA, 1998 1מתוך 6מאובחנים מטופל תרופתית)(Jensen et al., 1999 מתוך מבוטחי קו"ח כללית בצפון ,נסקרו 118,976ילדים: 1.45%מטופלים בריטלין )(Fogelman et al., 2001 ביחס למספרם באוכלוסייה ,מיעוט מהסובלים מ ADHD מאובחנים ומטופלים ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס כיצד נבחין בין ADHDלקשיים אחרים ו/או נוספים? 65% מהילדים הסובלים מ ADHD -סובלים גם מתחלואה נלווית 35% סובלים גם מלקויות למידה סימפטומים דומים ל :אינטליגנציה נמוכה ,לקות למידה לא מילולית ,ויסות חושי ,לקויות בזיכרון או שפה ,חוסר מוטיבציה, קשיי ראיה ,קשיי שמיעה תחלואה נלווית רגשית :תסמונת פוסט טראומטית ,הפרעות חרדה, הפרעות דיכאון ,הפרעה מתנגדת ,הפרעות טיק ,הפרעה דו- הפרעתהתעללות התנהגות, קוטבית, התנהגות ו/או הפרעה מתנגדת הפרעת עם מאובחנים 30-70% 25-30% אבחנה נוספת של חרדה 20-30% אבחנה נוספת של דיכאון ודיסתימיה (מתווך ע"י הערכה עצמית שלילית וחוסר הסתגלות ,ועולה עם הגיל) ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס כיצד נבחין בין ADHDלקשיים רגשיים? לדוגמא :מאפיינים חופפים בין ADHDלהפרעת אישיות גבולית: קשיי קשב קושי בויסות רגשי לקות בשליטה בדחפים שימוש לרעה בחומרים יחסים בין-אישיים מעורערים דימוי עצמי נמוך מתח פנימי ותוקפנות ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס כיצד נבחין בין ADHDלקשיים רגשיים? שאלות שחשוב לשים לב אליהן: האם הילד מרבה לבכות? האם נוטה להסתגר ולא מעורב חברתית? האם מתלונן על תלונות גופניות לא מוסברות? האם ידוע על עישון? האם קיימת התנהגות תוקפנית והרס? האם הוא רגיש ונפגע בקלות? האם נתון לשינויים מהירים וקיצוניים במצב הרוח? ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס תהליך האבחון -דוגמאות אבחון בסיסי: .1איסוף רקע מפורט .2שאלונים .3מבחן ממוחשב .4בטריה מוגבלת( I.Q.פלואידי, I.Q.קריסטלי ,מבחני קשב, ועבודה עצמית) . המלצות לטיפול תרופתי וחינוכי ובדיקה חוזרת עם ריטלין אחרי זמן ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס המשך ככל שהמקרה יותר מורכב תפקיד הפסיכולוג יותר חשוב באבחנה המבדלת. שלילת גורמים אחרים כמורידי קשב: I.Q.נמוך , NLD ,ויסות חושי ,קושי רגשי חוסר מוטיבציה ,לקויות בזיכרון ,לקויות ראיה ושמיעה. בניית תמונה אינטגרטיבית. ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס המשך אפשרויות לתהליך אבחון: הפנייה ישירה לנוירולוג או פסיכיאטר אבחון מלא לפני הפניה לנוירולוג או פסיכיאטר עבודה על הרגלים לפני אבחון חצי אבחון בלי ריטלין ,הפניה לנוירולוג הוספה זמנית של ריטלין עם עבודה על אסטרטגיות והמשך אבחון עם ריטלין ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס תהליך האבחון אבחון של קשב מתמשך .1שאלונים .2עבודה עצמית .3מבחני קשב ממוחשבים ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס המשך אבחון אבחון של קשב סלקטיבי חזותי: .1מבחני הסריקה השונים( איתור סימנים ,פסילה ,יהלום , D2 ,מסלולים, , No. Cancellingמבחני ) RAN מבחני קשב שמיעתי: .1זכירת ספרות קדימה ,זכירת משפטים AVLTחשיפה ראשונה ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס המשך אבחון קשב ניהולי וכישורים ניהוליים: שאלון , BRIEFהסתכלות כוללת על ויסות של קצב ,תכנון ובקרה ,זיכרון עבודה ( זכירה אחורה ,מספרים ואותיות ,למידה ב , AVLT -א' – ת' ,חשבון ) STROOP Wisconsin Six Elements Multiple Errands ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס ADHDבמבחני ווקסלר פרופיל ילדים עם ADHDואינטליגנציה תקינה נבדק במבחני WISC-IVוWISC-III - הפרופיל שהתקבל עבור ADHDהיה זהה בשני המבחנים 100%מהילדים קיבלו ציון נמוך בזיכרון עבודה או בחופש מהיסח דעת ב WISCIV-לעומת 88%ב .WISCIII -כלומר, WISCIVרגיש יותר לסימפטומים ילדים עם ADHDנמצאו נמוכים יותר ב: זיכרון עבודה :זכירת ספרות ,סדרות אותיות ומספרים חופש מהיסח הדעת :זכירת ספרות ,חשבון מהירות עיבוד :קידוד ,איתור סימנים (קידוד נמוך בהרבה מאיתור סימנים) מבחן חשבון שהפך למבחן בחירה הוא הנמוך מבין השלושה ילדים עם ADHDנמצאו גבוהים ב: הבנה מילולית :אוצר מלים ,צד שווה ,הבנה ארגון תפיסתי :השלמת תמונות ,סידור תמונות ,הרכבת עצמים היסק תפיסתי :מושגים חזותיים ,מטריצות ,סידור קוביות ד"ר שירי בן-נאים – מרכז אקדמי פרס ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס ד"ר שירי בן-נאים -מרכז אקדמי פרס