Transcript ריטלין עדיין יעזור לאנשים עם ADHD אבל בעיקר אם הביצועים

‫ריטלין (‪)Novartis‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מרכיב פעיל ‪(MPH)Methylphenidate‬‬
‫נרקח ב ‪ 1944‬ע"י ‪.Leandro Panizzon‬‬
‫נמצא במחקרי מעבדה כמעלה רמות מרץ אצל עכברים‪.‬‬
‫נמצא כיעיל נגד דכאון‪ ,‬נרקולפסיה‪ ,‬עייפות כרונית ו‪.ADHD‬‬
‫קיבל אישור ‪ FDA‬בשנת ‪ ,1968‬ומאז נמצא בשימוש מתמיד כטיפול‬
‫ל‪.ADHD‬‬
‫ריטלין (‪)Novartis‬‬
‫• כ‪ 7%‬מהסטודנטים בארה"ב לקחו ריטלין או תרופות אחרות האמורות‬
‫לשפר ביצועים קוגניטיביים לפחות פעם אחת (‪.)Greely et al,2008‬‬
‫• בקמפוסים מסויימים‪ ,‬בעיקר ביוקרתיים‪ 25% ,‬מהסטודנטים מודים‬
‫שלקחו בשנה האחרונה כדורים כאלה‪.‬‬
‫חלק גדול מהם כמובן השיגו את התרופה ללא מרשם‬
‫אופן פעולה‬
‫•‬
‫•‬
‫בעיקר מעכב קליטה מחדש של המוליך העצבי דופמין‬
‫עובד כמו קוקאין רק בעוצמה יותר נמוכה ומתחיל להשפיע לאחר זמן רב יותר (אבל‬
‫משפיע לפרק זמן ארוך יותר)‬
‫‪http://www.canadian-seeker.com/ADHD/Cocaine.htm‬‬
‫מה ריטלין עושה לפעילות מוחית?‬
‫)‪(Tomasi et al.,2011‬‬
‫•‬
‫משערים שריטלין מוריד את רמת הפעילות של ‪Default Mode Network‬‬
‫ ה‪ DMN‬זוהי פעילות מוחית שמתרחשת כשאנחנו לא מבצעים אף מטלה‪.‬‬‫זהו "רעש הרקע" של המח‪ .‬קשורה לחשיבה ספונטנית וחלימה בהקיץ‪.‬‬
‫‪ -‬כשאנחנו מבצעים מטלה כלשהי רמת הפעילות של ה‪ DMN‬יורדת‪.‬‬
‫במקביל ריטלין מעלה את רמת הפעילות של אזורים מוחיים‬
‫הקשורים בפעילות של השקעת קשב‬
‫‪Brain photo: Omikron/photoresearchers‬‬
‫למשל ‪ ,‬מה ההבדל מקפאין‪:‬‬
‫כשאתם שותים קפה‪ ,‬דמיינו שרמת הפעילות של כל האזורים במח‬
‫מוגברת‪.‬‬
‫כשאתם לוקחים ממריצים כמו ריטלין‪ ,‬החלקים במח שאתם‬
‫משתמשים בהם מגבירים את רמת הפעילות שלהם‪ ,‬אבל האזורים‬
‫האחרים "מוחשכים"‪.‬‬
‫כך זה מפקס את הקשב שלכם ומפחית הסחת דעת‬
‫מה ריטלין עושה לפעילות מוחית?‬
‫)‪(Tomasi et al.,2011‬‬
‫• פועל כמו תגמולים ‪ -‬מעלה את רמת העניין‬
‫במטלה ולכן גם את רמת הביצועים במטלה‬
‫(‪(Marquand et al., 2011‬‬
‫אין ארוחות חינם‬
‫• תופעות לוואי‪:‬‬
‫עלייה בקצב פעילות הלב מעבר לנורמלי‬‫‪-‬פריחה בעור‬
‫• נדיר מאוד‪ ,‬יכול להיגרם כתוצאה משימוש יתר‪:‬‬
‫אגרסיביות‪ ,‬חוסר נחת‪ ,‬התנהגויות בלתי נשלטות‪ ,‬בלבול וכיווץ‬‫שרירים(טיקים בשריר)‪.‬‬
‫‪-‬הזיות(פסיכוזות)‬
‫האם ריטלין משפיע על קבלת החלטות‬
‫)‪Agay, Yechiam, et al. (2010‬‬
‫•‬
‫האם ריטלין משפיע על קבלת החלטות?‬
‫‪IOWA Gambling Task‬‬
‫)‪Bechara et al(1994‬‬
‫• חפיסות טובות מול חפיסות גרועות‪ ,‬נבדקים נורמלים לומדים עם הזמן להעדיף את‬
‫החפיסות הטובות(יש ‪ 100‬צעדים במטלה)‪:‬‬
‫‪ADVantageous‬‬
‫‪Adv10‬‬
‫‪Adv50‬‬
‫‪$50‬‬
‫‪$50‬‬
‫)‪.1(-$250‬‬
‫)‪.5(-$50‬‬
‫רווח ממוצע לצעד(‪)+25‬‬
‫‪DISadvantageous‬‬
‫‪Dis10‬‬
‫‪$100‬‬
‫)‪.1(-$1250‬‬
‫‪Dis50‬‬
‫‪$100‬‬
‫)‪.5(-$250‬‬
‫הפסד ממוצע לצעד)‪(-$25‬‬
‫האם ריטלין משפיע על ביצועים ב‪?IGT‬‬
‫• מחקרים קודמים‪:‬‬
‫– הורדת רמות ‪ dopamine‬השפיעה לרעה על הביצועים ב‪ :IGT‬התמקדות‬
‫בפרסים לטווח קצר לעומת לטווח הארוך (‪.)Sevy et al.,2006‬‬
‫– ריטלין השפיע לטובה על קבלת החלטות‬
‫ חולים בדמנציה (‪(Rahman et al,2006‬‬‫‪ -‬ילדים עם ‪:)Devito et al,2008( ADHD‬החלטות פחות אימפולסיביות‬
‫לא נעשה מחקר על השפעות ריטלין על קבלת החלטות אצל‬
‫מבוגרים‪...‬‬
‫נבדקים‬
‫)‪Agay, Yechiam et al.(2010‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ 58‬נבדקים – חלקם עם ‪ ,ADHD‬וחלקם ללא‪ .‬גויסו ע"י מודעות שנתלו‬
‫בבי"ח שלוותה‪.‬‬
‫‪ 4‬נבדקים היו פציינטים של מרפאת החוץ‪ .‬שאר הנבדקים היו עובדי בי"ח‬
‫או אנשים מחוץ לבי"ח‬
‫המחקר אושר על ידי ועדה אתית (נעשו בדיקות ‪)ECG‬‬
‫פסיכיאטר וידא שאין לנבדקים עבר של מחלות פסיכיאטריות רלוונטיות‬
‫הנבדקים הושמו באופן רנדומלי לקבוצת ריטלין(‪ 15‬מ"ג) או‬
‫פלסבו‬
‫נבדקים‬
‫)‪Agay, Yechiam et al.(2010‬‬
‫‪ ASRS‬פריטים לדוגמא‪:‬‬
‫"באיזו תכיפות את‪/‬ה מתפתל‪/‬ת או מניע‪/‬ה בקוצר‪-‬רוח את ידייך או רגלייך‪ ,‬כאשר עליך לשבת במקומך‬
‫למשך זמן ארוך? "‬
‫"באיזו תכיפות את‪/‬ה מתקשה בשמירה על ריכוז‪ ,‬כאשר את‪/‬ה מבצע‪/‬ת עבודה משעממת או עבודה‬
‫החוזרת על עצמה?"‬
‫ביצועים במבחן ‪TOVA‬‬
‫‪Test of Variable Attention‬‬
‫•‬
‫המבחן הממוחשב הנפוץ ביותר לבחינה של ‪ADHD‬‬
‫הנבדק צריך ללחוץ כאשר מופיע גירוי אחד(מטרה) מבין שני גירויים‪.‬‬
‫למבחן יש שני חלקים‪ :‬בחלק הראשון גירוי המטרה הוא הנדיר ובחלק השני‬
‫גירוי המטרה הוא התדיר‬
‫•‬
‫מדדים‪:‬‬
‫– מספר הפעמים שהנבדק לחץ כשהוא לא היה צריך ללחוץ (אימפולסיביות)‬
‫– מספר הפעמים שהנבדק לא לחץ כשהוא היה צריך ללחוץ (חוסר קשב)‬
TOVA‫ביצועים ב‬
1.5
TOVA score
1
0.5
Placebo
0
MPH
-0.5
-1
-1.5
Non-ADHD
ADHD
‫ביצועים במבחן זכרון‬
‫ מה האורך המקסימלי של רצף מספרים‬:)Wechsler,1981(Digit span task
?‫שהנבדק מצליח לזכור‬
Total digit-span score
80%
70%
60%
50%
40%
Placebo
ADHD
MPH
Placebo
Non-ADHD
MPH
•
IGT ‫ביצועים במטלת‬
‫ אין אפקט‬IGT •
% Disadvantageous choices
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
Placebo
MPH
ADHD
groupPlacebo
MPH
Non-ADHD
‫מסקנות‬
‫‪Agay , Yechiam et al. , 2010‬‬
‫• לא ספציפי ל‪ - ADHD‬ריטלין משפיע על הביצועים במטלות‬
‫קוגניטיביות שבודקות יכולת קשבית גם למי שיש לו ‪ ADHD‬וגם למי‬
‫שאין לו‬
‫• לריטלין אין השפעה על קבלת החלטות‬
‫• שאלות לא פתורות‬
‫ האם גודל האפקט משתנה בהתאם לרמת הביצועים התחלתית?‬‫האם אנשים שמלכתחילה היו טובים במטלה הושפעו באותה מידה מנטילת‬
‫הריטלין?‬
‫ האם האפקט החיובי מתקיים גם בתוך נבדק?‬‫מה יקרה אם אותו הנבדק יקח פעם אחת ריטלין ופעם אחת פלסבו?‬
‫ניסוי ‪2‬‬
‫)‪Agay, Yechiam et al.(2013‬‬
‫• מערך תוך נבדקי ‪ -‬אותו נבדק ביצע את אותה בטריה של מטלות בשתי‬
‫פגישות שונות‪ .‬פעם אחת לאחר שנטל פלסבו ופעם נוספת לאחר שנטל‬
‫ריטלין‬
‫• חלק מהנבדקים אובחנו כ‪ ADHD‬וחלק ללא הפרעה‪.‬‬
‫ האם האפקט של ריטלין הוא ספציפי ל‪?ADHD‬‬‫‪ -‬האם האפקט מושפע מרמת הביצועים ההתחלתית?‬
‫נבדקים‬
‫• ‪ 39‬מבוגרים‪ 20 .‬אובחנו כ‪.ADHD‬‬
‫• מטלות‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪TOVA‬‬
‫‪Digit span task‬‬
‫מטלת זכרון מרחבי‬
‫‪IGT‬‬
‫ביצועים ב‪TOVA‬‬
‫•‬
‫השפעה חיובית של ריטלין על שתי הקבוצות‬
‫•‬
‫‪ :Improvers‬קשר שלילי בין רמת ביצועים התחלתית במטלה(ביצועים עם כדור‬
‫פלסבו) לבין שיפור (‪r = -0.46 (MPH-placebo‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Placebo‬‬
‫‪1‬‬
‫‪MPH‬‬
‫‪0‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪ADHD‬‬
‫‪Non-ADHD‬‬
‫‪TOVA score‬‬
‫‪2‬‬
‫ביצועים ב‪Digit Span Task‬‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ ADHD‬מבצעים פחות טוב‪ ,‬ריטלין שיפר ביצועים בשתי הקבוצות‬
‫‪ – Improvers‬קשר בין רמה התחלתית ושיפור ‪r = -0.57‬‬
‫‪74‬‬
‫‪70‬‬
‫‪Placebo‬‬
‫‪68‬‬
‫‪MPH‬‬
‫‪66‬‬
‫‪64‬‬
‫‪62‬‬
‫‪60‬‬
‫‪ADHD‬‬
‫‪Non-ADHD‬‬
‫‪Digit Span Score‬‬
‫‪72‬‬
‫‪Spatial working memory‬‬
‫מטלה שבודקת זיכרון מרחבי (‪ - )Owen, 1990‬צריך למצוא מבין מספר ריבועים את הריבוע‬
‫שמתחתיו יש ריבוע בצבע כחול‪ .‬יש כמה סיבובים ובכל סיבוב הריבוע הכחול מופיע במקום‬
‫חדש‪.‬‬
‫מדדים‪:‬‬
‫מספר טעויות – חזרה על מקום שכבר חיפשנו בו‬
‫אסטרטגיה – תבנית חיפוש או חיפוש רנדומלי‬
‫זיכרון עבודה מרחבי‬
‫•‬
‫•‬
‫‪MPH‬‬
‫‪10‬‬
‫‪5‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ADHD‬‬
‫‪Non-ADHD‬‬
‫‪No. of errors‬‬
‫‪ ADHD‬מבצעים פחות טוב (ציון יותר נמוך משקף ביצועים טובים יותר)‪ ,‬ריטלין‬
‫עוזר לשתי האוכלוסיות‪.‬‬
‫‪ :Improvers‬קשר בין רמה התחלתית ושיפור‬
‫‪25‬‬
‫טעויות ‪r = 0.78 -‬‬
‫‪20‬‬
‫‪Placebo‬‬
‫אסטרטגיה ‪r = 0.30 -‬‬
‫‪15‬‬
‫קבלת החלטות ‪IGT -‬‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ ADHD‬ביצעו קצת פחות טוב במטלה‪ .‬לא הייתה השפעה לריטלין על ביצועים‪.‬‬
‫קשר בין רמה התחלתית ושיפור ‪r = -0.47‬‬
‫‪50‬‬
‫‪Placebo‬‬
‫‪30‬‬
‫‪MPH‬‬
‫‪20‬‬
‫‪10‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ADHD‬‬
‫‪Non-ADHD‬‬
‫‪Disadv. choices‬‬
‫‪40‬‬
‫מסקנות‬
‫)‪Agay, Yechiam et al. (2013‬‬
‫אם ריטלין משפר תוצאות במבחן ‪ TOVA‬אז לפציינט יש ‪ADHD‬‬
‫אם ריטלין משפר תוצאות במבחן ‪ TOVA‬אז לפציינט יש יכולות קוגניטיביות נמוכות במבחן‬
‫הזה מלכתחילה‬
‫מסקנות‬
‫)‪Agay, Yechiam et al. (2013‬‬
‫• מבוגרים שמושפעים יותר מריטלין יש להם יכולות נמוכות יותר במבחנים‬
‫מלכתחילה‬
‫ריטלין עדיין יעזור לאנשים עם ‪ ADHD‬אבל בעיקר אם הביצועים שלהם‬
‫ירודים‬
‫ריטלין יכול לשמש כטיפול לבעיות אחרות‪:‬‬
‫אכן נמצא שהוא עוזר לילדים עם לקויות למידה ולאנשים עם‬
‫לקויות קוגניטיביות‬
‫מסביר למה באופן כללי יש לממריצים אפקטים לא חזקים מבחינת ביצועים‬
‫קוגנטיביים (‪)Farah, 2011‬‬
‫השפעות לטווח הארוך לא ידועות‬