Transcript RMC25กย.51- อ.วัชรพล - โรงพยาบาลวิเชียรบุรี

RISK MANAGEMENT
UTTARADIT HOSPITAL
เป้าหมาย
ผ้ ูรับบริการ
ผ้ ูให้ บริการ
สิ่งแวดล้ อม
และชุมชน ปลอดภัย
นโยบาย
โรงพยาบาลอุ ต รดิต ถ์ จ ะธ ารงไว้ ซึ่ ง ระบบบริ ห ารคุ ณ ภาพ/
ความเสี่ ยง การรายงานความเสี่ ยงเป็ นหน้ าที่ประจาโดยไม่ ถื อว่ าเป็ น
ความผิด การรายงานความเสี่ ยงถือเป็ นความลับภายในโรงพยาบาล
และสนั บ สนุ น ให้ บุ ค ลากรทุ ก ระดั บ มี ส่ วนร่ วมในการรายงาน ซึ่ ง
เจ้ าหน้ าทีต่ ้ องรายงาน ทุกความเสี่ ยงทีเ่ กิดขึน้
การรายงานความเสี่ ยงที่เกิดจากการปฏิบัติงานและเกิด ความ
ผิดพลาดจนเกิดปั ญหากับผู้ป่วย / ญาติ จะได้ รับการช่ วยเหลือดูแล
จากทีมโรงพยาบาล
นโยบายความปลอดภัยของผู้ป่วย 8 ด้ าน
( Patient Safety Goal )
1.1 การระบุตวั ผู้ป่วย (patient identification)
1.2 การผ่ าตัด (operation safety)
1.3 การใช้ ยา (medication safety)
1.4 การติดเชือ้ จากการดูแลรักษา (health care associated infection)
1.5 ภาวะแทรกซ้ อนของมารดาและทารก (maternal & neonatal morbidity)
1.6 การดูแลที่ล่าช้ า (delayed rescue)
1.7 กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (acute coronary syndrome)
1.8 การสื่อสารที่ไม่ ชัดเจน (communication failure)
นโยบายความปลอดภัยของผู้ป่วย
( Patient Safety Goal )
บ่ งชีถ้ ูกต้ อง
 เฝ้ามองเรื่องยา

เจรจาให้ เข้ าใจ

ผ่ าตัดปลอดภัย

ว่ องไวรักษา

มารดาทารกดี

ถูกวิธีปลอดเชือ้

เกือ้ ผู้ป่วยหัวใจ
พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย 2 โรค คือ
MI
Sepsis
โครงสร้ างระบบบริหารความเสี่ยง
กรรมการบริหาร
กรรมการ RMC
ความเสี่ยงด้ านคลินิก
ความเสี่ยงด้ านทั่วไป
ความเสี่ยงด้ านยา
โครงสร้ างการประสานความเสี่ยงของโรงพยาบาลอุตรดิตถ์
คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล
คณะกรรมการที่ปรึกษา RM
คณะกรรมการ
บริหารความเสี่ยง
คณะกรรมการ RCA
คณะกรรมการประนีประนอม
เจรจาไกล่ เกลี่ย
คณะกรรมการโครงสร้ าง สิ่งแวดล้ อมและ
ความปลอดภัย
คณะกรรมการควบคุมการติดเชือ้ ใน
โรงพยาบาล
คณะกรรมการโปรแกรม
ความคลาดเคลื่อนทางยา
คณะกรรมการโปรแกรมการบริการ/
การพยาบาล
คณะกรรมการโปรแกรม
การประสานงาน/สื่อสาร/เวชระเบียน
คณะกรรมการโปรแกรมการวินิจฉัย/ตรวจ
รั กษา
คณะกรรมการโปรแกรมสิทธิผ้ ูป่วยและ
จริยธรรมองค์ การ
คณะกรรมการโปรแกรมเครื่ องมือ/อุปกรณ์
โครงสร้ างการประสานความเสี่ ยงรพ.อุตรดิตถ์
สิ ทธิผปู ้ ่ วยและจริ ยธรรมองค์กร
ทีมสิ ทธิผปู ้ ่ วยและจริ ยธรรมองค์กร
ความคลาดเคลื่อนทางยา
กลุ่มงานเภสัชกรรม/คณะกรรมการ PTC / ME
การดูแลผูป้ ่ วยเป็ นทีม
ผูป้ ระสาน PCT
โครงสร้างกายภาพ
ทีม ENV ด้านโครงสร้างกายภาพ
สิ่ งแวดล้อม
ทีม ENV ด้านสิ่ งแวดล้อม
ความปลอดภัย
ทีม ENV ด้านความปลอดภัย
อัคคีภยั
ทีม ENV ด้านอัคคีภยั
มาตรฐานวิชาชีพ
องค์กรแพทย์ / องค์กรพยาบาลมาตรฐานวิชาชีพ
การป้ องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลอัคคีภยั
ทีมการป้ องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลอัคคีภยั
ข้อร้องเรี ยน/ข้อเสนอแนะ
คณะกรรมการรับข้อร้องเรี ยน/ทีมเจรจาไกล่เกลี่ย
เรื่ องอื่น ๆ
ศูนย์พฒั นาคุณภาพ
ทีม RMC
ทีม
นา
รพ.
การจัดการความเสี่ยง
หน่ วยงานที่เกิดความเสี่ยง/อุบัตกิ ารณ์
ผู้ประสบเหตุและ/หรือผู้บังคับบัญชาเบือ้ งต้ นแก้ ไขทันที
รุ นแรงระดับ 1, 2
รุ นแรงระดับ 3, 4, 5,
6
รุ นแรงระดับ 7, 8, 9 รายงานด้ วยวาจา
ทันที
หัวหน้ าและเจ้ าหน้ าที่ในหน่ วยงาน
ร่ วมกันหาแนวทางป้องกันแก้ ไข
หัวหน้ าและเจ้ าหน้ าที่ในหน่ วยงานร่ วมกันหา/
วิเคราะห์ หา RCA และแนวทางป้องกันแก้ ไข
หัวหน้ าและเจ้ าหน้ าที่ในหน่ วยงานร่ วมกันหา/
วิเคราะห์ หา RCA และแนวทางป้องกันแก้ ไข
จัดการ จัดการไม่ ได้
จัดการ จัดการไม่ ได้
จัดการ จัดการไม่ ได้
ทีม RCA
สรุ ปรายงานภายใน 7 วัน
ส่ งรายงาน RMC ภายใน 24
ชั่วโมง
ทีม RMC
รายงานทันที
รายงานภายใน 7 วัน
แจ้ งผลการแก้ ไขให้ หน่ วยงานที่เกี่ยวข้ องภายใน 7 วัน
ส่ งรายงาน RMC ทันที
ไม่ เกินภายใน 24 ชั่วโมง
RMC
รวบรวม / วิเคราะห์ ข้อมูลทุก 1 เดือน
ทีมนา / กรรมการบริหารโรงพยาบาล
ผอก./
ผู้รักษาการ
แจ้ งผลการแก้ ไขให้ หน่ วยงานที่เกี่ยวข้ องภายใน 7 วัน
รายงาน
ทันที
ปัญหาระบบบริหารความเสี่ ยง
รพ.อุตรดิตถ์
จากการดาเนินการ พบจุดอ่ อนในระบบบริหารความเสี่ ยง ดังนี้
• จุดอ่ อนของการค้ นหาคือบางหน่ วยงานขาดการค้ นหาเชิงรุ ก
โดยเฉพาะspecific clinical risk และการรายงานความเสี่ ยง
คือขาดการรายงานความเสี่ ยงให้ มีประสิ ทธิภาพ
• จุดอ่ อนของ RM ระดับหน่ วยงานคือขาดการมีส่วนร่ วมของ
key manในหน่ วยงาน, ขาดการจัดการที่มีประสิ ทธิภาพ
• จุดอ่ อนของระบบบริหารความเสี่ ยงคือการแก้ ไขความเสี่ ยง
เชิงระบบ,ขาดการวิเคราะห์ หาสาเหตุให้ ถงึ RCA, การ
เชื่อมโยงการปฏิบัตแิ ละประสิ ทธิภาพการติดตามประเมินผล
จุดอ่ อนของการค้ นหา และการรายงานความเสี่ ยง
- เดิมปี 47 มีแต่อบุ ตั ิการณ์เชิงรับเพียง 22 รายงาน ไม่มีการแยก
โปรแกรม ปี 48 มี 453 รายงาน,บัญชีความเสี่ยงไม่เป็ นปั จจุบนั
- การรายงานไม่สม่าเสมอ, มี Under report
- มีทศั นคติทางลบในการรายงานความเสี่ยง
- รูปแบบ ช่องทางการรายงานยุง่ ยาก ซับซ้ อน เข้ าใจยาก
- มีปัญหาในการสื่อสาร,การประสานงานระหว่างหน่วยงาน
โดยตรง,การแก้ ไขปั ญหาคร่อมสายงาน
กลยุทธ์ การทางานของทีม RMC
อบรมบุคลากรทุกคนทุกระดับ 100 %
FA หน่ วยงาน, FA กลาง, risk manager หน่ วยงาน,
หัวหน้ าหน่ วยงาน ,คณะกรรมการบริหารความเสี่ ยง
RM round, Quality walk round,Leadership walk round
RM champion
มหกรรมคุณภาพ,วันHPHA day
การ Update risk profile,ระบบความลับ
การเยีย่ มสารวจภายใน,กิจกรรม 12 ทบทวน,trigger tools,
chart review, peer review, MM conference, trauma audit
กลยุทธ์ การทางานของทีม RMC
ใช้ โปรแกรมความเสี่ ยงเป็ นสื่ อกลางประสานข้ อมูล,เรียนรู้
มีการเพิม่ ช่ องทางการรายงาน อาทิ สายตรงภายใน 1166 ,Tel. สายตรง
ผู้บริหาร ,ผ่ านใบรายงาน Intranet, Internet, ศูนย์ บริการหลักประกัน
สุ ขภาพ, ศูนย์ มิตรประชา (รับเรื่องราวร้ องทุกข์ ), สายตรงภายนอก 1669,
เครือข่ ายสื่ อมวลชน, เครือข่ ายชุ มชน, ตู้รับเรื่องร้ องเรียน/ข้ อเสนอแนะ 52 ตู้
ครอบคลุมทั้งโรงพยาบาล
เสริมสร้ างความรู้ระบบบริหารความเสี่ ยง
ฟื้ นฟูความรู้อบรมบุคลากรทุกคนทุกระดับเป็ นระยะ
บุคลากรใหม่ ในเวทีปฐมนิเทศบุคลากรใหม่
รณรงค์ การค้ นหา/รายงานความเสี่ ยง
นาความเสี่ ยงบางส่ วนมาจัดการในประชุ มHPHA
day ทุกวันพุธ
RM round,RM rally
มหกรรมคุณภาพ
จุลสารทุกเดือน
RM champion
10
อันดับ
หน่ วยงานที่
รายงานความเสี่ยง
ปี งบประมาณ 2551
•เภสัช
•พิเศษ1/2
•ศัลยกรรมประสาท
•ห้ องผ่ าตัด
•พิเศษ5
•ซักฟอก
•ทันตกรรม
•นรีเวชกรรม
•RCU
•ICU.med
จานวนเรื่อง
3,278
288
242
233
201
173
152
145
133
98
แบบบันทึกรายงานอุบัติการณ์ อนั ไม่ พงึ ประสงค์
ปรับปรุงแบบรายงานความเสี่ ยงให้ ง่ายและสะดวกในการบันทึก
ร่ วมกับทีม IM จัดทาโปรแกรมความเสี่ ยง เพือ่ ให้ สะดวก รวดเร็ว ลด
ขั้นตอน เป็ นสื่ อกลางในการประสานข้ อมูล และรายงานผลได้ ทนั ที
ชีน้ า โดยใช้ evidence based
การสุ่ มทบทวนเวชระเบียน
(N = 160 )
Inappropriate
Admission
Investigation
Procedure
Treatment
Instrument
LOS
Home medication
Claim
%
10
16.2
6.2
9.4
9.3
39.3
9.8
การชีน้ าโดยใช้ recommendation (ของราชวิทยาลัย/พรพ/ปกส/สภาวิชาชีพ)
1. แผนการรักษา หรือเหตุผลในการรักษาไม่ ชัดเจน
2. Record การตรวจร่ างกาย, operative note, progress
note
3. Over or under-standard investigation
4. Evidence of เวรตรวจการ
5. การทบทวนเวชระเบียน,Trigger tools
การชีน้ าจาก Failure rate
1. Incidence report
2. Sentinel event
3. PCT/Unit clinical risk
ผลสรุ ปการใช้ ประยุกต์ C3THER+12กิจกรรม
1. มีการใช้ C3THER ประมาณ 70 %ของผู้ป่วย
ทุกรูปแบบ
2. มีการใช้ C3THER 90 % ในผู้ป่วยสาคัญ
3. Concept เป็ นไปตามเป้า 65 %
4. แพทย์ - พยาบาลร่ วมบันทึก 100 %
ผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
อัตราการรายงานความเสี่ยงของหน่ วยงาน(100%)
120
100
98.68
100
80
66.67
60
40
20
0
9.43
2548
2549
2550
2551
ผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
จานวนการรายงานความเสี่ยง
16000
14,456
14000
12000
10000
8000
6,768
6000
4000
2000
0
1,828
22
2547
453
2548 2549
2550
2551
หน่ วยงานที่รายงานมากที่สุด คือ
เภสั ช
3,278 รายงาน
พิเศษ1/2
288 รายงาน
ศัลยกรรมประสาท 242 รายงาน
ห้ องผ่ าตัด
233 รายงาน
พิเศษ5
201 รายงาน
ผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
การเกิดความเสี่ยง (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
85.21
72.14
70.82
52.56
47.44
เกือบพลาด (Near miss)>90%
พลาด (Miss)<10%
29.18
27.86
14.79
2548
2549
2550
2551
ผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
ชนิดของความเสี่ยง (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
84.19
55.4
41.76
39.01
30.58
14.02
2548
26.55
18.22
2549
19.24
2550
48.43
34.58
16.99
2551
7.2.1 ความเสี่ยงทั่วไป
7.2.2 ความเสี่ยงด้ านคลินิก
7.2.3 ความเสี่ยงด้ านยา
Update risk profile ทุก 1 เดือน
นาข้ อมูลในโปรแกรมความเสี่ ยง เป็ นสื่ อกลางในการประสานข้ อมูล และ
รายงานผลได้ ทันที
รายงานผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
อัตราการUpdateบัญชีความเสี่ยงของหน่ วยงาน(100%)
120
100
80
97.37
87.93
100
76.12
60
อัตราบัญชีความเสี่ยง
ของหน่ วยงาน(100%)
40
20
0
2548
2549
2550
2551
รายงานผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
อัตราการเกิดความเสี่ยงซา้ (0%)
25
22.72
20
15
10
7.28
5
4.24
5.36
0
2548
2549
2550
2551
ความเสี่ ยงเกิดซ้ า อาทิ
- ET tube เลื่อนหลุด
- ของติดมากับผ้าส่ งซัก
- สั่งใช้ยาไม่ระบุความแรง
- สั่งใช้ยาไม่ครบชนิ ด
- แผลผ่าตัด
- ผูป
้ ่ วยหนีออกนอกโรงพยาบาล
- สุ ขาไม่สะอาด
- พฤติกรรมบริ การ
- ของปราศจากเชื้อไม่พร้อมใช้
รายงานผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
อัตราการตอบสนองต่ อความเสี่ยง (>80%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
86.39
88.26
69.72
51.22
2548
2549
2550
2551
รายงานผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
ประสิทธิภาพของการแก้ ปัญหา (%)
120
100
95.27
80
60
57.76
40
40.09
8.1อัตราความเสี่ยงที่สามารถ
เชื่อมโยงเข้ าสู่ระบบได้
53.59
43.33
53.22
25.25
21.53
20
0
-20
2.16
2548
3.08
2549
0.26
5.24
2550
2551
8.2อัตราความเสี่ยงที่มี
การแก้ ไขเชิงระบบ
8.3อัตราความเสี่ยงที่มี
การจัดการเบือ้ งต้ น
รายงานผลการปฏิบัตงิ านระบบการบริหารความเสี่ยง
รพ.อุตรดิตถ์
อัตราการตอบสนองต่ อข้ อร้ องเรียน
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80.75
55.7
2549
52.63
2550
2551
การจัดการชดใช้ ความเสี ยหาย
จานวนข้ อร้ องเรียน/เสนอแนะ
จานวนข้ อร้ องเรียน/ความไม่ พงึ พอใจที่
ทีม RRT เข้ าไปจัดการ
จานวนผู้เสี ยหายทีไ่ ด้ รับค่ าชดเชย (ราย)
ชดเชยค่ าเสี ยหาย (บาท)
ปี 2549
73
5
ปี 2550
152
2
ปี 2551
301
12
5
191,000
2
650,000
10
17,500
การจัดการชดใช้ ความเสี ยหาย
ปี 2549
- เสี ยชีวติ จากการผ่าตัดกระดูกสันหลัง ชดใช้ 50,000 บาท
- ผูป้ ่ วยถูกยิงที่ขาการผ่าตัดต่อเส้นเลือดแล้วติดเชื้อขอไปรักษาที่อื่นต้องตัดขา ชดใช้ 90,000 บาท
- ผ่าตัดไส้ติ่งแล้วปวดท้องมากหลายวันจึงไปรักษารพ.เอกชนต่อ มีการผ่าตัดอีกครั้ง ชดใช้ 51,000 บาท
ปี 2550
- พบก๊อสในช่องท้องหลังผ่าตัดไส้ติ่ง ชดใช้ 50,000 บาท
- เสี ยชีวติ จาก ET tube หลุด ชดใช้ 600,000 บาท
ปี 2551
- ช่วยเหลือซื้อถัง O2 ผูป้ ่ วยเรื้ อรัง 10,000 บาท
- พบยางรัด cord ในตาทารกแรกคลอด ช่วยค่าเดินทาง 3,000 บาท
- คืนเงินค่าอวัยวะเทียมที่เรี ยกเก็บส่ วนเกินสิ ทธิ UC จานวน 4,500 บาท
Risk Profile Uttaradit Hospital
ความเสี่ยงด้ าน Clinical
1.
2.
3.
4.
5.
Sepsis
Acute MI
Intracerebral haemorrhage
ผู้ป่วยมี Pre-arrest sign
ET.Tube เลื่อนหลุด
Clinical
High risk Area
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
196
191
166
163
163
152
132
95
92
69
อช 2
อช 1
อญ 2
ICU Med
อญ 1
CCU
OR
RCU
ทันตกรรม
ศป
Clinical
Timing
ช่ วงเวลา
1200
ช่ วงเวลาที่เกิดอุบัตกิ ารณ์ บ่อย
1126
1000
800
600
498
400
263
200
0
เวรเช้ า
เวรบ่ าย
เวรดึก
เวรเช้ า
ช่ วงเวลา 08.00-09.00
เวรบ่ าย
ช่ วงเวลา 20.00-21.00
เวรดึก
ช่ วงเวลา 07.00-08.00
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Near Miss
Clinical
500
400
388
300
200
ปี 2551
193
100
0
-100
8
35
1
2
3
4
7
5
5
6
ระดับความรุ นแรง
0
7
0
8
0
9
Miss
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Clinical
1500
1,323
1000
500
ปี 2551
357
0
0
1
0
2
142
221
3
4
5
6
35
6
-500
ระดับความรุ นแรง
7
20
8
9
ผลกระทบ
1400
clinical
1269
1200
1000
800
600
453
400
165
200
0
ผู้ป่วย
เจ้ าหน้ าที่
โรงพยาบาล
Risk Profile Uttaradit Hospital
ความเสี่ยง Non-Clinic
1. เจ้ าหน้ าที่ถูกฆาตกรรม
2. หนังสือราชการล่ าช้ าทาให้ โรงพยาบาลถูกตาหนิจาก
ผู้ว่าราชการจังหวัด
3. ประตูทางเข้ า CCU ล้ มทับข้ อเท้ าจนท.กระดูกร้ าว
4. ฝนตกนา้ ท่ วมห้ องสมุด,หน่ วยปฐมภูม,ิ กิจกรรมบาบัด
5. ของติดมากับผ้ าเปื ้ อนส่ งซัก
High risk Area
Non-clinic
1. โรงซักฟอก
2. อาคารห้ องผ่ าตัด
3. ชัน้ 1 ของอาคารอานวยการ,อาคารกุมารเวชกรรม
และอาคารรั งสีวิทยา
4. อาคารอายุรกรรม 4 ชัน้
5. อาคารหอพักเจ้ าหน้ าที่
Timing
Non-clinic
ช่ วงเวลา
500
ช่ วงเวลาที่เกิดอุบัตกิ ารณ์ บ่อย
440
400
300
144
200
77
100
0
เวรเช้ า
เวรบ่ าย
เวรดึก
เวรเช้ า
ช่ วงเวลา 10.00-11.00
เวรบ่ าย
ช่ วงเวลา 16.00-17.00
เวรดึก
ช่ วงเวลา 07.00-08.00
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Near Miss
Non-clinic
150
129
122
100
50
ปี 2551
25
0
1
2
3
6
4
0
5
0
0
6
-50
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Miss
Non-clinic
200
178
176
150
100
ปี 2551
50
0
-50
0
1
19
0
2
3
4
5
2
3
6
ระดับความรุ นแรง
7
1
8
1
9
ผลกระทบ
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
non-clinic
401
254
221
25
โรงพยาบาล
ผู้ป่วย
เจ้ าหน้ าที่
สิ่งแวดล้ อม
32
ขยะ
28
ระบบนา้
Risk Profile Uttaradit Hospital
ความเสี่ยงด้ านยา
Administration
1. ให้ ยา Kcl ผู้ป่วยผิดคน
2. ให้ ยา Kcl.ในอัตราเร็วเกิน Order ในขณะ
เคลื่อนย้ ายผู้ป่วย
3. ให้ ยา MO ผู้ป่วยผิดคน
4. ให้ ยาผู้ป่วยผิดขนาด
5. ผู้ป่วยไม่ ได้ รับยาตามเวลา
High risk Area
1. ศัลยกรรมประสาท
2. พิเศษ 5
3. ICU.med
4. RCU
5. CCU
Addmin-Error
Timing
Addmin-Error
ช่ วงเวลา
ช่ วงเวลาที่เกิดอุบัตกิ ารณ์ บ่อย
150
142
118
100
50
50
0
เวรเช้ า
เวรบ่ าย
เวรดึก
เวรเช้ า
ช่ วงเวลา 08.00-09.00
เวรบ่ าย
ช่ วงเวลา 18.00-19.00
เวรดึก
ช่ วงเวลา 01.00-02.00
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Near Miss
Preadmin-Error
40
37
30
23
20
ปี 2551
10
0
-10
0
0
1
2
3
4
0
5
0
0
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
Miss
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Admin-Error
200
168
150
100
ปี 2551
75
50
0
-50
0
1
8
0
2
3
4
5
0
0
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
Risk Profile Uttaradit Hospital
ความเสี่ยงด้ านยา
Dispensing Error
1. จ่ ายยาผิดชนิด( เช่ น Bco-Bromhexine,
Ativan-Atarax,Ciloxan ED-Chloram ED)
2. ระบุการใช้ ยาผิดวิธี
3. จ่ ายยาไม่ ครบชนิด
4. จ่ ายยาซา้ ซ้ อน
5. จ่ ายยาผิดจานวน
High risk Area
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dispensing Error
92
54
32
16
ศัลยกรรม อายุรกรรม ผู้ป่วยนอก
9
PCU
ห้ อ ง จ่ า ย ย า
ER
Timing
Dispensing Error
ช่ วงเวลา
ช่ วงเวลาที่เกิดอุบัตกิ ารณ์ บ่อย
150
145
เวรเช้ า
ช่ วงเวลา 11.00-12.00
เวรบ่ าย
ช่ วงเวลา 18.00-19.00
100
38
50
5
0
เวรเช้ า
เวรบ่ าย
เวรดึก
เวรดึก
ช่ วงเวลา 07.00-08.00
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Near Miss
Dispensing Error
200
156
150
100
ปี 2551
50
16
0
-50
0
0
1
2
3
4
0
5
0
0
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
Miss
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Dispensing Error
12
10
10
8
6
6
ปี 2551
4
2
0
-2
0
1
0
2
0
3
4
5
0
0
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
Risk Profile Uttaradit Hospital
ความเสี่ยงด้ านยา
Prescribing Error
1. สั่งใช้ ยาที่ผ้ ูป่วยมีประวัตแิ พ้ (Cloxacilin)
2. สั่งให้ ยา Kcl. elixir.ในผู้ป่วยที่ผล Lab ปกติ
3. สั่งยาผิดชนิด
4. ลายมือไม่ ชัดเจน
5. ตัวย่ อไม่ สากล
High risk Area
1. OPD
2. PCU.อต.1
3. ศัลยกรรมประสาท
4. อายุรกรรมหญิง 1
5. อายุรกรรมหญิง 2
Prescribing Error
Timing
Prescribing Error
ช่ วงเวลา
ช่ วงเวลาที่เกิดสูงสุด
10.00-12.00
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Near Miss
Prescribing Error
2000
1,770
1500
1000
ปี 2551
500
0
-500
0
1
0
0
2
3
4
1
5
0
0
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Miss
Prescribing Error
10
8
8
6
5
4
ปี 2551
2
2
0
-2
0
1
0
2
0
0
3
4
5
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
Risk Profile Uttaradit Hospital
ความเสี่ยงด้ านยา
Transcribing Error
1. ป้อนข้ อมูลซือ้ ยาผิดคน
2. ไม่ off ยา ตาม order
3. คัดลอกยาไม่ ครบจานวน
4. คัดลอกยาผิดชนิด
5. คัดลอกยาผิดขนาด
High risk Area
1.
2.
3.
4.
5.
ห้ องจ่ ายยาอายุรกรรม
ห้ องจ่ ายยาศัลยกรรม
ศัลยกรรมประสาท
CCU
ICU.Neuro
Transcribing Error
Timing
Transcribing Error
ช่ วงเวลา
ช่ วงเวลาที่เกิดอุบัตกิ ารณ์ บ่อย
3,000
2,631
เวรเช้ า
ช่ วงเวลา 10.00-12.00
เวรบ่ าย
ช่ วงเวลา 17.00-18.00
2,500
2,000
1,500
1,000
137
500
0
เวรเช้ า
เวรบ่ าย
16
เวรดึก
เวรดึก
ช่ วงเวลา 08.00-09.00
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Near Miss
Transcribing Error
2500
2,124
2000
1500
1000
ปี 2551
647
500
0
-500
0
0
1
2
3
4
0
5
0
0
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
แนวโน้ มความรุ นแรงประเภทความเสี่ยง
Miss
Transcribing Error
10
8
8
6
5
4
ปี 2551
2
0
-2
0
1
0
2
0
3
4
5
0
0
6
ระดับความรุ นแรง
7
0
8
0
9
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
ตัวชีว้ ัด
เป้าหมาย 2549 2550
2551
1. การระบุผ้ ูป่วย (Patient Identification)
1.1 อัตราการระบุตัวผู้ป่วยอย่ างน้ อย 2 สิ่งขึน้ ไป
100%
NA
NA
78.25
1.2 อัตราการที่มีระบบตรวจสอบซา้ ของการให้ ยา
100%
NA
NA
86.61
1.3 อัตราการปฏิบัตติ ามแนวทางการให้ เลือด
100%
NA
NA
84.70
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
เป้าหมาย 2549 2550
ตัวชีว้ ัด
2551
2. การผ่ าตัดปลอดภัย (Operation Safety)
2.1 ผู้ป่วยเสียชีวิตระหว่ างผ่ าตัด
<1%
NA
0.08
0.04*
2.2 อัตราการส่ งผู้ป่วยผ่ าตัดผิดคน
0%
0.01
0
0
2.3 อัตราการพบสิ่งแปลกปลอมตกค้ างในแผล
ผ่ าตัด
0%
0.10
0.03
0
DOT 5 ราย
Blunt truma
Blunt chest
1 ราย Rupture AAA
1 ราย TUR BP
2 ราย
1 ราย
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
ตัวชีว้ ัด
3. การใช้ ยา (Medication Safety)
เป้าหมาย
2549 2550 2551
3.1 ความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอก
<10ครัง้ /1,000
ใบสั่งยา
NA
8.42
24.01
3.2 ความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยใน
< 5ครัง้ /1,000วัน
นอน
NA
3.1
19.18
<5%
NA
7.28
4.20
0
0
3
1
3.3 อัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาที่มี
ความเสี่ยงสูง(HAD)
3.4 จานวนอุบัตกิ ารณ์ การเกิดการแพ้ ยาซา้
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
เป้าหมาย 2549 2550 2551
ตัวชีว้ ัด
4. การติดเชือ้ จากการดูแลรั กษา (Health Care Associated Infection)
4.1 Sepsis (อัตราตาย)
< 40%
NA
47
45
4.2 VAP (VAP rate/1000 vent-days)
< 10
11.4
7.8
9.17
4.3 CA-UTI (CA-UTI rate/1000 cath-days)
<1
2.13
1.85
3.14
4.4 CR-BSI (CR-BSI rate/1000 cath-days)
< 0.5
0.21
0.7
0
4.5 SSI (SSI rate/100 Procedure)
< 0.5
0.4
1.0
0.87
4.6 Pressure sore (Pressure sore/100 pop
at risk)
< 5.5
6.9
4.98
5.3
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
ตัวชีว้ ัด
เป้าหมาย
2549 2550 2551
5. ภาวะแทรกซ้ อนของมารดาและทารก (Maternal & Neonatal Morbidity)
5.1 อัตราการตายของมารดา
<18:100,000เกิดมีชีพ
0
29.7
0
5.2 อัตราการตายปริกาเนิด
< 9:1,000การเกิด
5.83
7.92
5.39
< 30:1,000เกิดมีชีพ
27.9
27.4
27.7
5.3 อัตราการเกิดภาวะขาดออกซิเจน
ในทารกแรกเกิด
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
ตัวชีว้ ัด
6. การดูแลรั กษาที่ล่าช้ า (Delayed Rescue)
เป้าหมาย 2549 2550 2551
6.1 อัตราการช่ วยฟื ้ นคืนชีพในผู้ป่วยเฝ้าระวังลดลง
>30%
NA
NA
83
6.2 จานวนการ CPR ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ ได้ เฝ้าระวัง
Pre-arrest sign
0 ราย
NA
NA
1ราย
6.3 อัตราการรอดชีวิตจากการ CPR
> 30%
NA
NA
38
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
เป้าหมาย 2549 2550 2551
ตัวชีว้ ัด
7. กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome)
7.1 อัตราการเสียชีวิต
<20%
19.2
26
17
7.2 อัตราการทา EKG ภายใน 10 นาที (ER )
100%
100
100
100
7.3 อัตราผู้ป่วยที่ได้ รับยา Thrombolytic
30 นาที
120
70
74
100%
0
0
27
อัตราผู้ป่วยที่ได้ รับยา Thrombolytic
ภายใน 30 นาที
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
ตัวชีว้ ัด
เป้าหมาย 2549 2550
2551
7.4 อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้ อนจากการให้ Thrombolytic
- Cardiac arrhythmia
<10%
4
2
7
- เลือดออกในสมอง
0 ราย
0
0
1
7.5 อัตราการส่ งต่ อผู้ป่วยให้ HHC
100%
100
100
100
7.6 อัตราผู้ป่วยที่ได้ รับการเยี่ยมจากทีมHHC
100%
NA
50
80
ผลการดาเนินงาน
HA-Thailand Patient Safety Goals (HA-TPSGs)
เป้าหมาย 2549 2550 2551
ตัวชีว้ ัด
8. การสื่อสารที่ไม่ ชัดเจน (Communication Failure)
8.1 อัตราหน่ วยงานที่มีการปฏิบัตกิ ารรายงาน
ค่ าวิกฤติทางห้ องปฏิบัตกิ ารทาง โทรศัพท์ ทันที
8.2 อัตราแพทย์ เซ็นชื่อกากับใน order ที่ส่ ังทาง
โทรศัพท์ ภายใน 24 ชั่วโมง
8.3 จานวนอุบัตกิ ารณ์ ท่ มี ีสาเหตุจากการสื่อสาร
ผิดพลาด/ไม่ ชัดเจน
100%
NA
NA
100
100%
NA
NA
71.8
0
NA
NA
25
เรื่องที่แก้ ไขระดับโรงพยาบาล
1)
2)
3)
4)
ผู้ป่วยไม่ พอใจการให้ ข้อมูลจะถูกร้ องเรี ยนลงสื่อ
เจ้ าหน้ าที่ตดิ เชือ้ TB
ทารกถูกลักพาตัว
ข้ อเสนอแนะ”อยากให้ บริจาคโลหิตเป็ น One stop
service”
“ไม่ พอใจเรื่ องการให้ ข้อมูลการบาดเจ็บ
โดยจะร้ องเรี ยนลงสื่อหนังสือพิมพ์ ”
สาเหตุ
1. การแจ้ งการบาดเจ็บไม่ ครบถ้ วนทัง้ ที่ OPD,ER และในหอผู้ป่วย
2. ในหอผู้ป่วยประเมินการบาดเจ็บไม่ ครบถ้ วน
การแก้ ไข
1. ปรับระบบให้ แพทย์ ท่ ี OPD, ER แจ้ งการบาดเจ็บและการวินิจฉัย
ให้ ครบถ้ วนชัดเจนและให้ ข้อมูลการนอนรพ.
2. พยาบาล OPD,ER แจ้ งรายละเอียดการนอนรพ,การใช้ ยา การ
ส่ งเสริมสุขภาพและการนัด
3. พยาบาลประเมินความรู้ ความเข้ าใจและแลกเปลี่ยนข้ อคิดเห็น
“เจ้ าหน้ าที่ตดิ เชือ้ TB”
ข้ อมูลเจ้ าหน้ าที่ตดิ เชือ้ TB
ปี 2549 1 ราย ปี 2550 7 ราย ปี 2551 10 ราย
สาเหตุ
1. เจ้ าหน้ าที่หน่ วยงานสนับสนุนขาดความรู้ ความเข้ าใจในโรค
2. เจ้ าหน้ าที่ไม่ ได้ รับการติดต่ อมาฟั งผลเอกซเรย์ ปอด
3. สภาพห้ องทางานมีการระบายอากาศไม่ ดีพอ
4. การติดตามผู้ป่วยมารั บการรั กษาล่ าช้ า
“เจ้ าหน้ าที่ตดิ เชือ้ TB”
การแก้ ไข
1. อบรมให้ ความรู้แก่ เจ้ าหน้ าที่ทุกคนในหน่ วยงาน 100%.
2. ประเมินความเข้ าใจในการรักษาและการดูแลตนเอง
3. ปรับปรุ งสภาพแวดล้ อมการทางานให้ ได้ มาตรฐานความปลอดภัย
4. ศูนย์ ข้อมูลสุขภาพเจ้ าหน้ าที่ประเมินภาพรวมการตรวจสุขภาพ
และติดตามผู้ตดิ เชือ้ มารับการรักษาด้ วยความรวดเร็ว.
“ทารกถูกลักพาตัว”
Root Cause Analysis
1. ขาดระบบการ Identify จนท.
2. ขาดการประเมินความรู้ความเข้ าใจแก่ ญาติใน
การป้องกันเด็กถูกลักพาตัว
3. มารดาและญาติไม่ เข้ าใจการให้ ข้อมูล
4. เด็กถูกลักพาขณะมารดาเข้ าห้ องนา้ ,ขณะไป
ทากิจกรรมทางการแพทย์
5. ทางออกหอผู้ป่วยมีหลายทาง
6. ภาพทีวีวงจรปิ ดไม่ ชัดเจน
แนวทางป้องกันทารกถูกลักพาตัว
1. จนท.ทุกคนติดป้ายชื่อประจาตัวทุกครั ง้ ที่ปฏิบัตงิ าน
2. จนท.แนะนาตัวกับผู้ป่วยและญาติทุกเวร
3. พยาบาลประเมินความรู้ ความเข้ าใจกับมารดาและญาติในการ
ป้องกันเด็กถูกลักพาทุกครั ง้ หลังจากให้ ข้อมูล
4. มารดาและญาติต้องไม่ ทงิ ้ เด็กไว้ ตามลาพัง ต้ องเฝ้าระวังตลอดเวลา
5. กรณีนาเด็กไปทากิจกรรมทางการแพทย์ ให้ มารดาหรื อญาติไปด้ วย
6. กาหนดบุคคลที่นาเด็กไปทากิจกรรมทางการแพทย์ คือ พยาบาล
7. สร้ างความตระหนักแก่ จนท.และรปภ.
8. พัฒนาทักษะจนท.ในการใช้ กล้ องวงจรปิ ด และการปรั บกล้ องให้ ชัด
9. มีระบบการติดตามการ Mornitor กล้ องและการประเมินผล
” บริจาคโลหิต One stop service ”
1. การบริจาคโลหิตยุ่งยากหลายขัน้ ตอน
2. เสียเวลา
3. เบื่อหน่ าย
ข้ อเสนอแนะ
บริจาคโลหิต
ระบบเดิม
ยืน่ บัตร/ค้ นประวัติ
คัดกรอง,พบแพทย์ตรวจร่ างกาย
บริจาคโลหิตทีธ่ นาคารโลหิต
บริจาคโลหิต
ระบบใหม่
ผู้บริจาคติดต่ อบริจาคโลหิตที่
ธนาคารโลหิตได้ เลย
ระหว่ างเวลา 08.30 – 20.00 น.
Sentinel Events
1. เจ้ าหน้ าที่ถูกฆาตกรรม
2. ความผิดพลาดจากการให้ เลือด
3. ความคลาดเคลื่อนการให้ ยา Kcl.
เจ้ าหน้ าทีถ่ ูกฆาตกรรม
Sentinel Events
1. ปั ญหาความขัดแย้ งเรื่องส่ วนตัว
2. เจ้ าหน้ าที่ท่ พ
ี ักในหอพักไม่ ปฏิบัตติ ามระเบียบ
3. ไม่ มีผ้ ูดแู ลความเรียบร้ อยในหอพัก
แนวทางการป้องกันเจ้ าหน้ าที่ถูกฆาตกรรม
1. ผูพ้ กั ภายในหอพักโรงพยาบาลปฏิบตั ิตามระเบียบว่าด้วยการเข้าพัก
อาศัยในบ้านพักในโรงพยาบาลอุตรดิตถ์ พ.ศ. 2546 อย่างเคร่ งครัด
โดยเฉพาะห้ามนาบุคคลภายนอกเข้าไปหรื อขึ้นไปในห้องพัก
2. จัดเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย ขี่จกั รยานหรื อเดินสารวจโดยรอบ
ทุกอาคารทุก 30 นาทีตลอด 24 ชัว่ โมง
3. เพิ่มติดตั้งไฟแสงสว่างในทุกจุดที่เป็ นจุดเสี่ ยง
4. ติดตั้งโทรทัศน์วงจรปิ ดในทุกอาคาร
5. มีเจ้าหน้าที่ตารวจมาประจาที่ตึกอุบตั ิเหตุฉุกเฉิ นตลอดเวลา
“การให้ เลือดผิด”
Sentinel Events
Root Cause Analysis
1. ผู้ป่วยได้ รับเลือด 2 ครัง้ โดยเป็ นเลือดต่ างกรุ๊ ปกัน
2. ไม่ ปฏิบัตติ ามแนวทางการรับ-จ่ ายเลือด
3. ธนาคารโลหิตไม่ มีข้อตกลง เพื่อยืนยันความถูกต้ องกรณี
การตรวจกรุ๊ ปเลือดที่มีโอกาสเกิดความไม่ ชัดเจน
4. ไม่ double check ในการเตรียมเลือด
5. การให้ เลือดไม่ ตรงกรุ๊ ปเลือดของผู้ป่วย
แนวทางการป้องกันการให้ เลือดผิด
1. Identify ผู้ป่วยและสอบถามกรุ๊ ปเลือดผู้ป่วย ถ้ าเป็ นการให้ ครัง้ แรก
ต้ องตรวจสอบกรุ๊ ปเลือดซา้ ก่ อนโดยเจาะ Capillary tube ทุกครั ง้
2. หากไม่ มี Capillary tube ธนาคารโลหิต ห้ ามจ่ ายเลือด ให้ แจ้ ง
หอผู้ป่วยทราบเพื่อเจาะเลือดมาตรวจก่ อน
3. ธนาคารโลหิตกาหนดแนวทางปฏิบัตใิ ห้ เกิดความเสี่ยงที่น้อยที่สุด
4. หอผู้ป่วย double check ทุกขัน้ ตอนในการเลือดอย่ างเคร่ งครัด
5. กรณีมีความผิดปกติขณะให้ เลือดให้ หยุดให้ เลือดและเจาะเลือดส่ ง
cross matchใหม่ ทนั ที
6. ตรวจสอบการบันทึกการให้ เลือดถูกต้ อง
แนวทางการป้องกันการให้ เลือดผิด
ความคลาดเคลือ่ นการให้ ยา KCl.
Sentinel Events
1. จากข่ าวสารมีการใช้ KCl ในทางที่ผิด
2. มีอุบัตกิ ารณ์ การให้ KCl ผิดพลาด คือ
- ให้ ยาผิดคน
- ให้ ในอัตราเร็วเกินไป
- ให้ ยาเกินขนาด
- ผู้ป่วยมีอาการไม่ พงึ ประสงค์ ขณะ-หลังให้ ยา
3. การเฝ้าระวังและติดตามในผู้ป่วยให้ KCl
ไม่ รัดกุม
แนวทางการป้องกันความคลาดเคลื่อนการให้ ยา KCl.
1. ปฏิบัตติ ามแนวทางการใช้ ยา High Alert Drugs อย่ างเคร่ งครั ด
2. มีระบบการเก็บยา High Alert Drugs อย่ างรั ดกุม
3. ห้ าม IV Push ต้ อง dilute ทุกครั ง้ ให้ ยาทางหลอดเลือดดาเท่ านัน้ โดยต้ อง
เจือจางก่ อนให้ ความเข้ มข้ นสูงสุดไม่ เกิน 80 mEq/L เมื่อให้ ทาง peripheral
line และไม่ เกิน 150 mEq/L เมื่อให้ ทาง central line และในผู้ป่วยที่ต้อง
จากัดนา้ ควรให้ ไม่ เกิน 200 mEq/L
4. อัตราการให้ ยา (intermittent infusion) 5-10 mEq/hr ไม่ ควรให้ ยาเกิน 20
mEq เนื่องจากอาจทาให้ เกิดภาวะ Paralysis หรื อ หัวใจเต้ นผิดจังหวะ
(malignant venticular arrhythmias) ถ้ าจะให้ ต้อง Mornitor EKG
แนวทางการป้องกันความคลาดเคลื่อนการให้ ยา KCl.
5. ต้ องเฝ้าระวังและติดตาม
1. ถ้ าผู้ป่วยมีอาการของ K+ สูง หรือ HR และ BP
ไม่ อยู่ระหว่ าง 160/110 และ 90/60 mmHg หรือ
HR ไม่ อยู่ระหว่ าง 60-100 ครัง้ /นาที  ให้ หยุด
การให้ K+ ไว้ ก่อนและตรวจวัดระดับ K+ในเลือด
ทันที
2. ถ้ า K+ สูงมากกว่ า 5 mEq/L ให้ หยุดการให้ K+
ทันที  ตรวจ EKG (EKG: VT, Shortening of
QT interval)
จุดแข็งและปั จจัยแห่ งความสาเร็จ
ผู้บริ หารระดับสูงสุดตอบสนองต่อความเสี่ยงรวดเร็ว
มีโปรแกรมสาเร็จรูปในการสื่อสารความเสี่ยง
มีโครงสร้ างที่ชดั เจน ประกอบด้ วยโปรแกรมความเสี่ยง
มีบคุ ลากรที่รับผิดชอบความเสี่ยงในแต่ละด้ านครอบคลุม
มีการพัฒนาโปรแกรมความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง
มีการประสานเชื่อมโยงการทางานระหว่างโปรแกรมอย่างเป็ นระบบ
ผู้รับผิดชอบงานมีสว่ นร่วมในกิจกรรมการจัดการความเสี่ยง
จุดอ่ อนของ RM
จุดอ่ อน
การค้ นหา Specific clinical risk ยังไม่มากพอ
ประสิทธิภาพการแก้ ปัญหาทางอุบตั ิการณ์ยงั มุง่ เน้ น
การจัดการเบื ้องต้ นเป็ นส่วนใหญ่
การวิเคราะห์หาสาเหตุยงั ไม่ถงึ RCA.
ขาดการเชื่อมโยงความเสี่ยงสู่ RMC ในบางหน่วยงาน
การตอบสนองต่อความเสี่ยงล่าช้ า
ขาดการแก้ ไขปั ญหาเชิงระบบ
ขาดการติดตามประเมินมาตรการในการป้องกันความเสี่ยง
แนวทางการพัฒนา
1. กระตุ้นการค้ นหาความเสี่ยง Specific clinical risk ให้ มากขึน้
2. กระตุ้นให้ มีการค้ นหาและประเมินความเสี่ยงเชิงรุ ก
3. พัฒนาประสิทธิภาพการแก้ ไขปั ญหาในเชิงระบบ
4. กระตุ้นให้ มีการวิเคราะห์ หาสาเหตุให้ ถงึ RCA
NAGEMENT
RISK MANAGEMENT
UTTARADIT HOSPITAL
Thank you
RISK MANAGEMENT
UTTARADIT HOSPITAL