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L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2
U.E 1.2 S 2
Santé publique et économie de la santé
Cours 1:
Du concept de santé à la charte d’Ottawa
Les lois et administrations de contrôle et
de gestion en France
Denis Theunynck
Avec la collaboration de Guillaume Duchateau
Février 20090
1. Origines historiques du concept de santé
1.1 pilier originel fort: la santé physique:
la lutte pour la survie (préhistoire)
puis contre la maladie et les épidémies (moyen age)…
1.2 pilier secondaire: la maladie mentale; du fou diabolisé (moyen âge)
au concept de maladie mentale (XIX) et à la psychiatrie moderne
1.3 Très tardivement, les considérations sociales (1870), puis les congés payés
en 1936, la sécurité sociale (1945)
1.4 De la prévention technique (Pasteur, les vaccinations)
à l’éducation à la santé?
?
2. Émergence progressive du concept de santé:
L’OMS a introduit dés 1945 un concept de santé plus large : « état complet de
bien-être physique, mental et social et non plus seulement l’absence de maladie
ou d’infirmité ».
Cette nouvelle approche intègre le « way of life »; René DUBOS (1973) propose
une définition intégrant l’épanouissement de chacun dans le milieu où il vit.
2.1 Première étape conceptuelle globale; la charte d’Ottawa (1986):
- rédigée dans une région anglophone d’un pays anglo saxon
- pilotage par l’OMS
- dans un contexte socio économique fort
Conditions préalables à la santé
Les conditions et ressources préalables sont, en matière de santé : la paix, un
abri, de la nourriture et un revenu. Toute amélioration du niveau de santé est
nécessairement solidement ancrée dans ces éléments de base.
Promotion de la santé
La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les
moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer
celle-ci. Cette démarche relève d'un concept définissant la "santé" comme la
mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d'une part, réaliser ses
ambitions et satisfaire ses besoins et, d'autre part, évoluer avec le milieu ou
s'adapter à celui-ci.
La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non
comme le but de la vie ; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les
ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. Ainsi
donc, la promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire :
elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être.
Promouvoir l'idée
Une bonne santé est une ressource majeure pour le progrès social, économique et
individuel, tout en constituant un aspect important de la qualité de la vie. Les
facteurs politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux,
comportementaux et biologiques peuvent tous intervenir en faveur ou au détriment
de la santé. La démarche de promotion de la santé tente de rendre ces conditions
favorables par le biais de la promotion des idées.
Conférer les moyens
La promotion de la santé vise l'égalité en matière de santé. Ses interventions ont
pour but de réduire les écarts actuels caractérisant l'état de santé, et d'offrir tous
les individus les mêmes ressources et possibilités pour réaliser pleinement leur
potentiel santé. Cela comprend une solide fondation dans un milieu apportant son
soutien, l'information, les aptitudes et les possibilités permettant de faire des choix
sains. Les gens ne peuvent réaliser leur potentiel de santé optimal s'ils ne
prennent pas en charge les éléments qui déterminent leur état de santé. En outre,
cela doit s'appliquer également aux hommes et aux femmes.
Servir de médiateur
Seul, le secteur sanitaire ne saurait offrir ces conditions préalables et ces
perspectives favorables à la santé. Fait encore plus important, la promotion de la
santé exige l'action concertée de tous les intervenants : les gouvernements, le
secteur de la santé et les domaines sociaux et économiques connexes, les
organismes bénévoles, les autorités régionales et locales, l'industrie et les
médias.
Les gens de tous milieux interviennent en tant qu'individus, familles et
communautés. Les groupements professionnels et sociaux, tout comme les
personnels de santé, sont particulièrement responsable de la médiation entre les
intérêts divergents, en faveur de la santé.
Les programmes et stratégies de promotion de la santé doivent être adaptés aux
besoins et possibilités locaux des pays et régions, et prendre en compte les
divers systèmes sociaux, culturels et économiques.
L'intervention en promotion de la santé signifie que l'on doit :
Élaborer une politique publique saine
La promotion de la santé va bien au-delà des soins. Elle inscrit la santé à l'ordre du jour des responsables
politiques des divers secteurs en les éclairant sur les conséquences que leurs décisions peuvent avoir sur
la santé, et en leur faisant admettre leur responsabilité à cet égard.
Une politique de promotion de la santé combine des méthodes différentes mais complémentaires, et
notamment : la législation, les mesures fiscales, la taxation et les changements organisationnels. Il s'agit
d'une action coordonnée qui conduit à la santé, et de politiques fiscales et sociales favorisant une plus
forte égalité. L'action commune permet d'offrir des biens et services plus sains et moins dangereux, des
services publics favorisant davantage la santé, et des milieux plus hygiéniques et plus plaisants.
La politique de promotion de la santé suppose l'identification des obstacles gênant l'adoption des
politiques publiques saines dans les secteurs non sanitaires, ainsi que la détermination des solutions. Le
but doit être de rendre les choix sains les plus faciles pour les auteurs des politiques également.
Créer des milieux favorables
Nos sociétés sont complexes et interreliées, et l'on ne peut séparer la santé des autres objectifs. Le lien
qui unit de façon inextricable les individus et leur milieu constitue la base d'une approche socioécologique de la santé. Le grand principe directeur menant le monde, les régions, les nations et les
communautés est le besoin d'encourager les soins mutuels, de veiller les uns sur les autres, de nos
communautés et de notre milieu naturel. Il faut attirer l'attention sur la conservation des ressources
naturelles en tant que responsabilité mondiale.
L'évolution des schèmes de la vie, du travail et des loisirs doit être une source de santé pour la
population, et la façon dont la société organise le travail doit permettre de la rendre plus saine. La
promotion de la santé engendre des conditions de vie et de travail sûres, stimulantes, plaisantes et
agréables.
L'évaluation systématique des effets du milieu sur la santé, et plus particulièrement dans les domaines de
la technologie, de l'énergie et de l'urbanisation, qui évoluent rapidement - est indispensable ; de plus, elle
doit être suivie d'une intervention garantissant le caractère positif de ces effets. La protection des milieux
naturels et artificiels et la conservation des ressources naturelles doivent recevoir une attention majeure
dans toute stratégie de promotion de la santé.
Renforcer l'action communautaire
La promotion de la santé procède de la participation effective et concrète de la
communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l'élaboration des
stratégies de planification, pour atteindre un meilleur niveau de santé.
La promotion de la santé puise dans les ressources humaines et physiques de la
communauté pour stimuler l'indépendance de l'individu et le soutien social, et pour
instaurer des systèmes souples susceptibles de renforcer la participation et le
contrôle du public dans les questions sanitaires. Cela exige l'accès illimité et
permanent aux informations sur la santé, aux possibilités de santé et à l'aide
financière.
Acquérir des aptitudes individuelles
La promotion de la santé soutient le développement individuel et social en offrant
des informations, en assurant l'éducation pour la santé et en perfectionnant les
aptitudes indispensables à la vie. Ce faisant, elle permet aux gens d'exercer un plus
grand contrôle sur leur propre santé, et de faire des choix favorables à celle-ci.
Il est crucial de permettre aux gens d'apprendre pendant toute leur vie et de se
préparer à affronter les diverses étapes de cette dernière. Cette démarche doit être
accomplie à l'école, dans les foyers, au travail et dans le cadre communautaire, par
les organismes professionnels, commerciaux et bénévoles, et dans les institutions
elles-mêmes.
Réorienter les services de santé
Dans le cadre des services de santé, la tâche de promotion est partagée entre les
particuliers, les groupes communautaires, les professionnels de la santé, les institutions
offrant les services, et les gouvernements. Tous doivent œuvrer ensemble à la création d'un
système de soins servant les intérêts de la santé.
Le rôle du secteur sanitaire doit abonder de plus en plus dans le sens de la promotion de la
santé, au-delà du mandat exigeant la prestation des soins médicaux. Ce secteur doit se doter
d'un nouveau mandat comprenant le plaidoyer pour une politique sanitaire multisectorielle,
ainsi que le soutien des individus et des groupes dans l'expression de leurs besoins de santé
et dans l'adoption de modes de vie sains.
La réorientation des services de santé exige également une attention accrue à l'égard de la
recherche sanitaire, ainsi que des changements au niveau de l'éducation et de la formation
professionnelles. Ceci doit mener à un changement d'attitude et d'organisation au sein des
services de santé, recentrés sur l'ensemble des besoins de l'individu perçu globalement.
Entrer dans l'avenir
La santé est engendrée et vécue dans les divers cadres de la vie quotidienne : là où l'on
apprend, où l'on travaille, où l'on joue et où l'on aime. Elle résulte des soins que l'on s'accorde
et que l'on dispense aux autres, de l'aptitude à prendre des décisions et à contrôler ses
conditions de vie, et de l'assurance que la société dans laquelle on vit offre à tous ses
membres la possibilité de jouir d'un bon état de santé.
L'intérêt pour autrui, l'approche holistique et l'écologie sont des éléments indispensables à la
conceptualisation et à l'élaboration des stratégies de promotion de la santé. Ainsi donc, les
auteurs de ces stratégies doivent adopter comme principe directeur le fait que, à tous les
niveaux de la planification, de la mise en œuvre et de l'évaluation de la promotion de la santé,
hommes et femmes sont des associés égaux.
L'engagement face à la promotion de la santé
Les participants de cette conférence s'engagent :
à intervenir dans le domaine des politiques publiques saines et à plaider en faveur d'un engagement
politique clair en ce qui concerne la santé et l'égalité dans tous les secteurs ;
à contrer les pressions exercées en faveur des produits dangereux, des milieux et conditions de vie
malsains ou d'une nutrition inadéquate ; ils s'engagent également à attirer l'attention sur les questions de
santé publique telles que la pollution, les risques professionnels, le logement et les peuplements ;
à combler les écarts de niveau de santé dans les sociétés et à lutter contre les inégalités produites dans ce
domaine par les règles et pratiques des sociétés ;
à reconnaître que les individus constituent la principale ressource sanitaire, à les soutenir et à leur donner
les moyens de demeurer en bonne santé, eux, leurs familles et leurs amis; ils s'engagent également à
accepter la communauté comme le principal porte-parole en matière de santé, de conditions de vie et de
bien-être ;
à réorienter les services de santé et leurs ressources au profit de la promotion de la santé, et à partager
leur pouvoir avec d'autres secteurs, d'autres disciplines et, ce qui est encore plus important, avec la
population elle-même ;
à reconnaître que la santé et son maintien constituent un investissement social majeur, et à traiter la
question écologique globale que représentent nos modes de vie.
Les participants de la Conférence prient instamment toutes les personnes intéressées de se joindre à eux
dans leur engagement en faveur d'une puissante alliance pour la santé publique.
Appel pour une action internationale
La Conférence demande à l'Organisation mondiale de la santé et aux autres organismes internationaux de
plaider en faveur de la promotion de la santé, dans le cadre de tous les forums appropriés, et d'aider les
pays à établir des programmes et stratégies de promotion de la santé.
Les participants de la Conférence sont fermement convaincus que si les gens de tous milieux, les
organismes non gouvernementaux, les associations bénévoles, les gouvernements, l'Organisation
mondiale de la Santé et toutes les autres instances concernées s'unissent pour lancer des stratégies de
promotion de la santé conformes aux valeurs morales et sociales inhérentes à cette CHARTE,
pour tous d'ici l'an 2000 deviendra une réalité.
la Santé
Ce que sous entend la charte: les axes d’action
•Le concept de santé globale
•Promotion de la santé comme une ressource
•Élaborer des politiques publiques saines
•Créer des milieux favorables
•Réorienter les services de santé
•Réorienter les service de santé
•S’engager sur la promotion
•Décelopper le concept « environnemental »
2.2 Lecture critique de la charte d’Ottawa (Deschamps 2003)
•Mondialisation, contrôle sanitaire, démocratie sanitaire
•Conditions favorables et préalables à la mise en œuvre
•La notion de promotions de « politiques publiques de bonne santé »,
mais quelles sont les normes?
•Quels sont les support?
•Réorineter les services de santé « de l’extérieur » (contraint) ou depuis
l’intérieur (méta conation)?
•Actions communautaires et aptitudes individuelles?
2.3 la charte de Bangkok du 11 août 2005: reprend et complète
les valeurs principes et stratégies d’Ottawa:
• notions de facterus décisifs et de nouvelles possibilités
•Startégies et engagements…
•Combler les écarts entre théorie et pratique…
2.4 Les déterminants de la santé (Canada)
•La culture
•Le sexe
•Les services de santé
•Le patrimoine biologique et génétique
•Le développement de la petite enfance
•Les habitudes de santé et les capacités d’adaptation personnelles
•Les environnements physiques
•L’emploi et les conditions de travail
•L’éducation et l’alphabétisme
•Les réseaux de soutien social
•Le niveau de revenu et le statut social
3. Des concepts généraux au cadre fonctionnel Français
Le « code napoléon », les hôpitaux militaires,
les hôpitaux généraux et locaux, les hospices,
mais aussi le code du travail et Grenelle (1968),
les lois sur la sécurité sociale,
les lois sur l’enseignement, le Grenelle de l’environnement…
3.1 Le Code de la santé: référence historique:
CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Législative)
Première partie ; Protection générale de la santé
Livre 1 ; Protection des personnes en matière de santé
Titre 1 ; Droits des personnes malades et des usagers du système de santé
Chapitre 1 ; Principes généraux
Chapitre 2 ; Personnes accueillies dans les établissements de santé
Chapitre 3 ; Responsabilité des établissements à l'égard des biens des personnes accueillies
Titre 2 ; Recherches biomédicales
Chapitre 1 ; Principes généraux
Chapitre 2 ; Consentement de la personne
Chapitre 3 ; Comités consultatifs de protection des personnes
Chapitre 4 ; Recherches sans bénéfice individuel direct
Chapitre 5 ; Dispositions particulières à certaines recherches
Chapitre 6 ; Dispositions pénales
Titre 3 ; Médecine prédictive, identification génétique et recherche génétique
Chapitre 1 ; Principes généraux
Chapitre 2 ; Dispositions pénales
Livre 2 ; Don et utilisation des éléments et produits du corps humain
Titre 1 ; Principes généraux
Chapitre unique
Titre 2 ; Sang humain
Chapitre 1 ; Collecte, préparation et conservation du sang, de ses composants et des produits sanguins labiles
Chapitre 2 ; Etablissement français du sang
3.2 La loi HPST; dernière étape du rajeunissement du code de la santé
publique
• A pour objet théorique de mettre le patient au centre du dispositif
de santé, dispositif organisé au niveau du territoire autour du patient
• Moderniser les établissements de santé et créer les communautés
hospitalières de territoire
• Répartir l’offre de soin sur le territoire, désengorger les urgences,
favoriser les maisons de santé pluridisciplinaire
• Organiser territorialement les système de santé autour des ARS qui regroupent
Ddas,Dras, Arh, GRSP, Cram, Urcam, MRS)
• Développer la prévention, l’éducation thérapeutique et les réseaux
3.3 La loi PSHT; niveaux d’outils opérationnels:
Dans tous les cas:
• Le ministère et ses directions et sous directions dont la DHOS
• L’ARH------ARS
 Dans les établissements publics:
• Les directeurs d’établissement et leur conseil d’administration
• La CME, le CTE Les pôles et les conseils d’administration
• Les chefs de service
VS
La DRH
• Les praticiens hospitaliers
VS
La direction des soins
VS
Les cadres de santé
Dans les établissements privés
Les actionnaires et le conseil d’administration
Le directeur d’établissement
La CME
VS
La DRH
Les médecins
VS
La direction des soins
VS
Les cadres de santé
 La médecine dite de ville et cabinet, libérale, dont laboratoires etc.
Fin du cours st omer du 23 fev 2010
Les Etablissements publics
Directeur
Ministre
nomme
-Représente l'établissement
-Autorité sur l’ensemble du personnel
prépare
Président : Maire de la commune
Représentants :
- Collectivités territoriales
- Médecins et infirmiers
non hospitaliers
- Usagers depuis 1996
- Personnel hospitalier,
médical et paramédical
CME
CHSCT
exécute les décisions
Conseil d'administration
Organe décisionnel
Projet d'établissement
Budget
Emplois
Règlement intérieur
CTE
CLIN
CSSI
Organes représentatifs
Classification des activités des établissements
Activités de courte durée (MCO)
Médecine Chirurgie Obstétrique
(appareil digestif, appareil musculo-squelettique,appareil circulatoire, séjours
liés à la grossesse, ORL, SNC)
Soins de suite et de réadaptation (SSR)
Soins de longue durée
Gériatrie
Augmentation de l’activité lié au vieillissement
Essentiellement hospitalisation publique
Nombre de lits
4000 établissements
500 000 lits
Publics
~1000
65%
29
550
340
94
44
~ 3000
35%
1100
725
300
500
CHR
CH
HL
CHS
autres
Privés
MCO
SSR, LD
autres
Dom, ambu
3.4 La loi PSHT; persistance des structures assurant le financement,
et possédant donc un droit de regard
• Le parlement, qui vote chaque année le budget dit de la sécurité sociale, qui
recouvre les dépenses de santé
• L’état, via les COM (passés avec l’ARH), les contrats de plan,
le financement des structures lourdes
• Les conseils régionaux (dont IFSI, Lycées, structures lourdes régionales, ORS)
• Les conseils départementaux (dont PMI, maisons de retraite, solidarité…)
• Les communes (Maire président du CA du CH, MPS, CCAS etc.
Mais aussi des outils divers…
•Droit européen de la santé et principe de subsidiarité
•Conseils nationaux, régionaux et généraux des médecins,
dentistes, infirmiers etc..
•Tribunaux des affaires sanitaires et sociales et structures d’appel
•HAS et AERES (organismes certificateurs), contrôle des RI etc.
3.5 Les autres déterminants de santé vu par les lois françaises
• Ministère du travail et de l’emploi et son outil; le code du travail
- réglementation du travail
- réglementation de l’après travail: les retraites (la maternité)
- organisation paritaire de l’assurance chômage
- la médecine du travail
• Ministère de l’éducation nationale et de la recherche
- les formations médicales et paramédicales, parfois avec la DHOS
- les contenus d’enseignement (prévention, éducation notamment en EPS)
- la médecine scolaire
Mais aussi
* le ministère de l’environnement
* le secrétariat aux sports du ministère de la santé
4. Organisation générale de l’offre de soin:
• les soins curatifs: un maillage public privé qui s’organise progressivement,
laissant encore persister des déserts et des Eldorado, ou la pression d’une
politique de marchés et de rentabilité n’est pas absente
• le début d’une démarche qualité, mais souvent sous tendue par des critères
économiques
• une prévention de type primaire encadrée par la loi (carnet de santé et
suivi de l’enfant, vaccinations, santé scolaire, médecins généralistes, CCAS,
protection maternelle…) mais matériellement insuffisante
• un concept de prévention secondaire très en retard et qui se structure (ORS, INPES,
programmes épode, villes santé OMS etc.) sur la base des dynamiques locales
et, ou, régionales. Grande importance des maillages associatifs, appariation
dans la loi des réseaux de santé (anciens), de leurs rôles,
de l’éducation thérapeutique (thérapique)
• une prévention de type tertiaire qui apparaît timidement dans le développement
durable limité à l’écologie (Grenelle, Kyoto), le développement humain n’est que
l’alternative (alter mondialistes, Joseph Stieglitz Nobel 2001)
Bibliographie
Loi 2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé.
Les déterminants de la santé http://www.promosante.org consulté le 15.3.2010
Deschamps JP. Une relecture de la charte d’Ottawa.
Santé publique, 2003,3; 313-25
Hesbeen W. La qualité du soin infirmier. Masson éditeur, 2002.
Illich I. L’expropriation de la santé, 1975, reedit 2003 fayard.