Les organisations – des ressources pour améliorer la santé de la population? Jean-Louis Denis CHSRF/CIHR Chair Département d’administration de la santé et GRIS Université de Montréal.
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Les organisations – des ressources pour améliorer la santé de la population? Jean-Louis Denis CHSRF/CIHR Chair Département d’administration de la santé et GRIS Université de Montréal Alliances communautaires en santé (Mitchell & Shortell, 2000) • Collaboration volontaire d’organisations communautaires • Résultats souvent décevants: Problèmes de gouvernance et management? • Difficulté d’assurer la pérennité • Enjeu: alignement entre capacités organisationnelles, stratégies et attributs de l’environnement Postulat les actifs organisationnels sont sousutilisés dans le développement de stratégies favorables à une amélioration de la santé et du bienêtre Deux volets • Gouvernance et nouvelles formes organisationnelles: le cas des réseaux • Résultats préliminaires d’une analyse systématique sur les liens entre nouvelles formes organisationnelles et intégration des soins/amélioration de la santé de la population Volet I Gouvernance et nouvelles formes organisationnelles: le cas des réseaux. Gouvernance Processus et instruments qui permettent en société de produire de la convergence parmi des acteurs dispersés et aux intérêts potentiellement divergents dans le but d’atteindre des objectifs collectifs. (adapté de Hatchuel, 2001; March, 1992; Marsh et Rhodes, 1992; Kickert, Klijn et Koppenjan, 1997) Défi de la gouvernance “Messy problems demand messy solutions” (Rhodes, 1997) Réseaux Ensemble d’organisations coordonnées ni par le prix ni par l’autorité mais engagées dans des actions de coopération mobilisant entre autres, la confiance, l’échange d’informations, des relations de dons/contre dons, des routines, des valeurs partagées… Toute forme d’action collective présentant une certaine stabilité, s’exprimant dans un contexte de pouvoirs, d’intérêts, de connaissances, de compétences distribués mais interdépendants. Gouvernance et réseaux 1) Instruments de réalisation d’une politique sanitaire nationale ou régionale – Instrument de production de services complexes – Le réseau comme résultat de la gouvernance 2) Moyens pour s’accommoder des contraintes de l’action collective – Composer avec la complexité et l’incertitude des objectifs et des comportements des acteurs et des organisations – le réseau pour rendre la gouvernance possible 3) “Fait accompli”: résultante d’une dynamique de développement de pratiques collaboratives et émergentes – Une gouvernance qui court après les réseaux – Des réseaux qui échappent à la gouvernance Gouvernance et réseaux (suite) • Importance du centre de gravité et de coordination du réseau • Un leadership aligné à la complexité des organisations • Une gestion attentive de l’interdépendance afin d’atteindre les objectifs, de réaliser les transformations et d’innover • Équilibre à maintenir entre le virtuel et la formalisation Gouvernance et réseaux (suite) • Coopération ne se fabrique pas instantanément • Rôle clef de projets générateurs de confiance • Importance de l’équilibre entre le relationnel et le substantif • Importance de l’identification de problèmes communs et prioritaires • Importance du respect des identités et des spécificités stratégiques • Importance du respect mutuel des compétences et des expertises • Besoin d’une démonstration rapide et crédible des bénéfices de la coopération Gouvernance et réseaux (suite) • Limite de l’incitation individuelle pour atteindre des objectifs collectifs • Potentiel de l’incitation de groupe ou l’incitation organisationnelle • Importance d’un déploiement pluriannuel des ressources et du financement • Importance d’un transfert de risque équilibré • Rôle clef des régimes d’imputabilité Gouvernance et réseaux (suite) • Rôle clef des instruments de gestion (ex.: gouvernance clinique + l’évaluation de l’impact sur la santé (health impact assessment) • Rôle clef des dispositifs de valorisation des connaissances Dans l’ensemble, la mise en place des réseaux exige une capacité de pilotage stratégique du changement i.e. l’orchestration de l’ensemble des leviers de gouvernance et des entités participant au réseau Conclusion I • Les organisations sont des ressources indispensables pour appuyer la mise en œuvre d’interventions complexes en santé • Le potentiel des interventions est fortement déterminé par les processus de mise en œuvre et les stratégies pour en assurer la pérennité qui sont utilisés • L’implantation d’interventions novatrices commande un changement organisationnel/inter-organisationnel important et multi-dimensionnel • Dilemme entre recherche d’une cohérence organisationnelle et capacité d’adaptation Volet II Résultats préliminaires de l’analyse systématique sur les liens entre formes organisationnelles et intégration des soins/amélioration de la santé de la population (IRSC) Équipe de recherche • • • • • Damien Contandriopoulos Jean-Louis Denis Carl-Ardy Dubois Marie-Pascale Pomey Anaïs Tanon Base de données 155 articles scientifiques Analyse préliminaire: 93/155 articles (60%) Description de la base de données • Articles portent principalement sur l’intégration • La question de l’alignement des médecins aux objectifs des organisations et du système est prédominante • Articles en santé des populations portent surtout sur les “alliances communautaires en santé” ou les partenariats et s’apparentent dans plusieurs cas à des efforts d’intégration • Majorité d’articles portent peu attention aux enjeux de gouvernance, de gestion et d’imputabilité dans la mise en place des nouvelles formes organisationnelles. Message I • Aucun exemple significatif d’intégration des soins et services sans le recours à la capitation ou à différentes stratégies de prépaiement des groupes ou organisations • Les mécanismes de financement et les incitatifs qui peuvent en découler ont un rôle critique dans l’intégration des soins et services Message 2 • Masse de travaux importants et solides sur les efforts organisationnels dans le contexte américain d’intégration verticale et/ou horizontale dans le but de réaliser une meilleure intégration clinique • Évaluation de l’impact de ces initiatives montre que l’intégration clinique est rarement réalisée et que les bénéfices économiques réalisés sont en deçà des attentes Message 2 (suite) • Il n’y a pas de bénéfices immédiats, l’intégration commande des investissements spécifiques et du temps • Quelques travaux empiriques solides sur la comparaison des effets (clinique, organisationnel et financier) de l’intégration virtuelle vs intégration structurelle • Résultats sont mixtes. Aucune forme d’intégration surpasse l’autre incluant sur la question de l’alignement des médecins avec les objectifs du système Alors, les organisations sontelles un actif sur lequel on peut miser pour favoriser l’intégration? Message 3 • Bien que l’intégration structurelle n’assure pas une intégration des soins et services, elle peut faciliter la mobilisation de différents leviers favorables à l’intégration (équipe multi, information, incitation…) • Réalisation d’une cohérence organisationnelle au cours du temps (ex.: KP) est un facteur de succès dans l’implantation de l’intégration • Différents leviers et portes d’entrée peuvent être utilisés pour favoriser l’intégration mais la synergie entre plusieurs leviers joue un rôle critique Message 4 • Un nombre limité de travaux portent sur le potentiel de l’intégration à un niveau de santé des populations • Certaines évidences empiriques (contexte local, groupes spécifiques) sur les bénéfices de l’intégration à un niveau populationnel Message 5 • Données limitées et manque d’analyse approfondie sur les pratiques de gouvernance et de gestion associées à l’implantation d’initiatives pour accroître l’intégration des soins et des services et pour améliorer la santé des populations • Les données et études disponibles suggèrent l’importance de la flexibilité et de l’adaptation dans l’exercice de la gouvernance, l’importance d’une synergie entre les initiatives top-down et bottom-up, de capacités de gestion et d’orchestration de processus dynamiques et complexes, de gestion des paradoxes , le renforcement du leadership clinique et médical et de mécanismes favorisant la coopération entre les acteurs Message 6 • Gouvernance d’initiatives favorables à la santé des populations s’appuie sur un équilibre entre les besoins de contrôle et de participation • Formes multiples d’imputabilité sont en jeu dans la gouvernance et la gestion de l’intégration et des initiatives favorables à la santé de la population: communautaire, politique et clinique… • Formes d’imputabilité sont en tension et jouent souvent en défaveur d’une imputabilité communautaire ou démocratique Conclusion II • Besoin d’un ensemble de changements orchestrés pour produire l’intégration • Les enjeux en matière de gouvernance, d’imputabilité et de gestion sont centraux à l’implantation d’initiatives favorables à la santé des populations – les évidences sur les meilleures pratiques sont cependant limitées • La recherche d’un équilibre entre des logiques compétitives semble critique autant pour les initiatives d’intégration que l’amélioration de la santé des populations Les organisations sont-elles des ressources utiles pour le développement des communautés? Trois hypothèses • Le développement des communautés commande des interventions/stratégies qui s’apparentent à un fonctionnement en réseau • Le développement des communautés est en partie dépendant de la mise en place de nouveaux dispositifs et de nouvelles pratiques de gouvernance • Le développement des communautés est en partie dépendant d’une capacité à gérer des processus complexes de changement et d’innovation L’analyse organisationnelle peut contribuer à mieux comprendre les défis associés au fonctionnement en réseau, à l’innovation sur le plan de la gouvernance et à la gestion de processus complexes de transformation.