Transcript Kontrast Madde Toksisitesi

Kontrast Madde
Toksisitesine Alınacak
Önlemler
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Dr. Ender Uysal
Kontrast Madde Toksisitesi
1- İyotlu radyokontrast ajanlara bağlı;
*Kontrast Madde Nefropatisi (KMN)
2- MR kontrast ajanlara bağlı;
*Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)
İyotlu Kontrast Madde Nefropatisi
(KMN)
Tanım:
“Nefrotoksik herhangi başka bir neden
olmaksızın yakın zamanda kullanılan
intravasküler iyotlu kontrast madde
kullanımına bağlı renal fonksiyonlarda ani
kötüleşme”
KMN
- Yatan hastalarda gelişen akut böbrek
yetmezliğinin 3. en sık nedeni
- Renal riski olan hastalarda daha sık; %20-30
- Normal renal fonksiyonu olan hastalarda; %2
- Morbidite ve mortalite
Nephrol Dial Transplant,2006. The Clinical and renal
consequences of contrast-induced nephropathy
KMN: Patogenez
Kesin patofizyoloji bilinmemekle birlikte;
1-) Renal hemodinamik değişiklikler
- Vazokonstrüksiyon (medulla +++)
2-) Direkt toksisite *
- Tübüler obstrüksiyon
- Hücresel Toksisite
3-) Endojen biokimyasal hasar
- Serbest radikaller
- Antioksidan enzim aktivitesinde azalma
KMN: Patogenez
KMN: Tanı
AKIN (Acut Kidney Injury Network), 2007
- Nefrotoksik olaydan (İVKM) sonra 48 saat
içinde aşağıdaki kriterleden birinin olması;
1) Serum kreatinin değerinde > 0.3 mg/dl
artış
2) Serum kreatinin değerinde > %50 (bazal
değerinde 1.5 kat artış)
3) Son 6 saatte idrar çıkışında azalma;
< 0.5 ml/kg/saat
Renal Fonksiyon Değerlendirmesi
Serum Kreatinin Seviyesi;
- Glomerüler Filtrasyon hızı (GFR)
ölçümlerinde limitasyonları mevcut
- Cinsiyet, kas kütlesi, nütrisyonel durum,
yaş, ırk, ilaçlar
- %50 azalmış GFR : Serum kreatinin: “Normal”
olabilir
İnulin Klirensi;
- Altın Standart  Pratik değil.
Renal Fonksiyon Testleri
*Cockcroft – Gault Denklemi
CCr = (140 - yaş) x VA / (72 x SCr)
CCr : Kreatinin klirensi (mL/dakika)
Yaş (yıl)
VA : Vücut ağırlığı (kg)
SCr : Serum kreatinin düzeyi (mg/dL)
(Hasta kadınsa bulunan değer 0.85 ile çarpılır)
*MDRD (Modificaton of Diet in Renal
Disease) Denklemi
GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 x (SCr, mg/dl)-1.154 x (yaş)-0,203
(x 0.742, eğer hasta kadınsa) (x 1.212, eğer hasta zenci ise)
KMN: Risk Faktörleri
- Renal yetmezlik *
- DM
- Dehidratasyon
- Kardiyovasküler hastalık
- İleri yaş (≥75 yaş)
- Multiple myelom
- Hipertansiyon
- Hiperürisemi
- Nefrotoksik ilaçlar
- Aminoglikozidler,vankomisin, NSAID)
- Multipl enjeksiyonlar (<24 saat);
IVKM enjeksiyonu öncesi hangi
hastalarda kreatinin düzeyi
bakalım ?
“Kesin endikasyon olmamakla birlikte”
- > 60 yaş
- Renal hastalık öyküsü;
- Diyaliz,transplant, tek böbrek, RCC,
renal cerrahi
- Medikal tedaviyi gerektiren HT, DM
- Metformin (laktik asidoz)
American College of Radiology (ACR) Manual on Contrast Media,2012
Kreatinin Eşik Değeri ?
* Kabul edilmiş kesin bir eşik değeri
olmamakla birlikte;
- Literatürde; 1,5 - 2.0 arasında değişmekte
- Riskli gruplarda (DM) eşik değeri 1.5
seçilebilir.
- Kreatinin eşik değerinin < 2.0 olarak seçildiği
durumlarda  KMN riski oldukça düşük
* Akut böbrek hasarı olan olgularda 
- Serum kreatinin değeri eşik değeri olarak
kriter alınamaz
KMN: Alınacak Önlemler
1-) Kontrast madde kullanımından
kaçınmak;
- Akut böbrek yetmezliği veya ciddi kronik
böbrek hastalığı  KMN riski
* Kontrastsız BT- MR veya USG
- Kısa zamanda multiple dozda intravasküler
kontrast madde kullanımından kaçınmak
(Normal renal fonksiyonlu olgularda; kontrast
maddenin vücuttan atılma süresi; 20 saat )
KMN: Alınacak Önlemler
2- Kontrast madde seçimi;
Barrett ve Carlisle’nin metaanaliz çalışmalarında;
- Renal yetmezliği olan olgularda;
Nefrotoksisite riski;
Düşük osmolar KM (DOKM) < Yüksek
osmolar KM (YOKM)
- Normal renal fonksiyonu olan olgularda;
istatistiksel olarak fark yok
- 2009 metaanaliz  isoosmolar KM ve DOKM
KMN gelişme oranında fark yok
Kontrast Madde Osmolalitesi
İyot
Atomları
Partikül
I/P
Osmolalite
İyonik
monomer
3
2
1.5
Yüksek
osmolalite
Non-iyonik
monomer
3
1
3
Düşük
osmolalite
İyonik dimer 6
2
3
Düşük
osmolalite
Non-iyonik
dimer
1
6
İso osmolar
6
Osmolalite
Serum
İyonik monomer
Non-iyonik monomer
İyonik dimer
Non-iyonik dimer
Osmolalite (mOsm/kg)
290-300
1400-2100
600
600-796
300
Kontrast Madde Osmolalitesi
Yüksek osmolariteli kontrast ajanlar;
- Diatrizoate (Urografin) ve İoksitalamat
(Telebrix)
olarak iki ayrı konvansiyonel kontrast madde
piyasada bulunmaktadır.
- eGFR < 60ml/dk. olgularda;
Yüksek osmolariteli kontrast maddeler
kullanılmamalı.
KMN: Alınacak Önlemler
3-) Hidrasyon: En etkin yöntem
* Ekstrasellüler volümü (ECV) en efektif artıran
tedavi şekli seçilmeli;
- İzotonik Solüsyonlar Tercih Edilmeli (%0.9
normal salin)  1ml/kg/saat.
KKY  0.5ml/kg/saat
- 6-12 saat önce – İşlem (İVKM) - 4-12 sonra
- Periprosedürel IV hidrasyon  KMN riski
- Hidrasyon hızı ?  Kardiyak yetmezlik ve
ciddi renal yetmezlikte dikkat
KMN: Alınacak Önlemler
4-) Sodyum Bikarbonat(NaHCO3); IV
- Alkalizasyon = pH’a bağlı reaktif O2
türlerinin
oluşumunu azaltmak.
- Meta analizlerde karşıt görüşler var.
Merten’e göre;
-3 ml/kg/saat (işlemden 1 saat önce )
-1 ml/kg/saat (işlemden 6 saat sonra)
*Acil yapılması gereken işlemlerde hidrasyona
göre daha kısa sürede etki.
KMN: Alınacak Önlemler
5-) N-Asetilsistein (600-1200 mg kapsül) ;
* Uygun hidrasyon protokolünün alternatifi değil
- GFR üzerinde koruyucu etkisi yok
- KMN insidansını azaltmadaki rolü tartışmalı
- Serum kreatinin seviyesini azaltıyor;
-Kas dokusunda metabolizma artışı,
-Kreatinin tübüler sekresyon artışı
- Cystain-C seviyesine  etkisi yok
( Cystain C GFR için daha iyi bir “Belirteç” )
- Ucuz, yan etkisi yok.
KMN: Alınacak Önlemler
6-) Nefrotoksik ve Renal perfüzyon düşürücü
ilaçların kesilmesi;
-
Amioglikozidler
Amfoterisin B
Vankomisin
Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar
Diüretikler
KMN: Alınacak Önlemler
7-) Metformin Kullanımının Kesilmesi;
- Oral anti-hiperglisemik ajan
%90 renal yolla atılmakta (24 saat)
* Laktik asidoza neden olabilir.
a-) Azalmış Laktat metabolizması;
-Karaciğer disfonksiyonu
-Alkolizm
b-) Artmış anaerobik metabolizma;
-Kardiyak yetmezlik,myokardial
-İskemi, sepsis
Metformin Kullanımı
1-) Multipl Komorbidite durumu varsa ve renal
fonksiyonlar normal ise;
- İVKM gerektiren işlem sırasında kesilerek
24 saat kullanılmamalı;
- Serum kreatinin takibi gerekmeden
metformine tekrar başlanabilir
2-) Renal disfonksiyon varsa;
- İşlem sırasında Metformin kesilmeli.
- Renal fonksiyonların takibi sonrası başlanmalı.
Renal Diyaliz Hastalarında İyotlu
Kontrast Madde Kullanımı
- Anürik son dönem kronik böbrek hastalığı;
* Böbrekler afonksiyone  IVKM verilebilir
- Oligoürik diyaliz h.  Anürik * Spekülatif
- Ozmotik yük oluşturabilir  Pulmoner ödem,anasarka
- Yüksek volümde kontrast madde kullanımı veya
Kardiyak disfonksiyon yoksa 
* Genelde acil diyalize gerek yok.
KONYAALTI PLAJI
Gadolinyum İçeren Kontrast Madde
Toksisitesi
Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)
Yüzeyel pembe plaklar, ciltte
parlak görünüm ve fibrozis
İnmatür kollojen
matriks +
Fibrosit
NSF ile İlgili Makaleler
Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media:updated
ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines, Eur Radiol (2013)
Gadolinyum İçeren Kontrast Madde
Toksisitesi
Gadolinyum 
- Ağır metal
- Dokularda toksik etki (+)
- Serbest Gadolinyum  Hepatik nekroz
- RES inhibitörü
Şelat kullanımı 
- Dolaşımda serbest Gd olmaması ?
- Şelatlara rağmen serbest Gd olabilir;
“şelatların fizyokimyasal özelliklerine bağlı”
NSF Risk Faktörleri: KBH
*Ciddi KBH ve son dönem KBH;
- eGFR: < 30 ml/dk/1.73 m²
- Gadolinyum içeren kontrast maddenin
bir veya daha fazla kullanımında;
NSF riski = %1-7
- NSF olgularının %12-20’si; Akut böbrek
yetmezliği olan olgular (sıklıkla alt zeminde KBH
mevcut)
- ACR Konsensus kararı;
ABH = NSF gelişimi için risk faktörü
NSF Risk Faktörleri; Kontrast Dozu
- Yüksek doz Gadolinyum içeren kontrast madde
kullanımı;
- Tek doz
- Kümülatif Doz
- Kallen ve ark. yatığı çalışmada; 30 hastada
- eGFR <30 ml/dak/1.73m²
- Yüksek doz Gadodiamid kullanımı ;
(ortalama=90 ml)
*NSF insidansı: %3
Muhtemel Diğer Risk Faktörleri
-
Metabolik asidoz
Demir,kalsiyum,fosfat değerlerinde artış
İmmünsupresyon
Vaskülopati
Enfeksiyon
Hepatik yetmezlik-hepatorenal sendrom
Yukarıdaki nedenler gerçek kofakör olarak ispatlanmamıştır.
NSF İçin Varsayılan Mekanizma
Hipotezler;
- Gadolinyum iyonlarının şelatlardan ayrılması
(Transmetallasyon)
- Renal fonksiyonları bozuk hastalarda; renal
atılımının uzaması
- Serbest Gadolinyum  Fosfat gibi anyonlarla
birleşerek dokularda çözülmeyen çökelti
oluşturması
- Fibrotik reaksiyon  Fibrosit aktivasyonu
STABİLİTELERİNE
GÖRE GADOLİNYUM
KOMPLEKSLERİ
FDA’E GÖRE KONTRAST
RİSK SINIFLAMASI
İyonik (+)
DÜŞÜK RİSKLİ KONTRAST
ORTA RİSKLİ KONTRAST
Gadopentetate (MAGNEVİST®)
Gadobenate (MULTİHANCE®)
Gadoxetic acid (PRIMOVIST®)
Kinetik Stabilite
YÜKSEK RİSKLİ KONTRAST
Gadodiamid (OMNİSCAN®)
Gadoversetamide (OPTİMARK®)
Termodinamik
Stabilite
Lineer (-)
Gadoteric acid (DOTAREM®)
Kinetik Stabilite
Makrosiklik
(+)
Gadobutrol (GADOVİST®)
Non- iyonik (-)
33
NSF Yönünden Risk Altındaki
Hastalar
- Diyaliz hastaları
- Diyalize girmeyen ciddi KBH veya son dönem KBH;
eGFR < 30 ml/dak/1.73m²
- Diyalize girmeyen, eGFR = 30-40 ml/dak/1.73 m²
- eGFR seviyeleri günlük değişkenlikler
gösterebiliyor
- Akut Böbrek Yetmezliği
NSF: Alınacak Önlemler
1-) Gadolinyum içeren kontrast madde
enkjeksiyonu öncesi riskli hastaların saptanması;
“Hastalara böbrek problemleri olup olmadığının
sorulması” etkili bir tarama testi değildir”.
Sağlıklı yöntem;
Poliklinik hastalarına renal fonksiyonları
bozabilecek risk faktörlerini içeren bir dizi
soru listesinin sorulması.
Riskli Hasta Grubunu Bulmaya
Yönelik Önerilen Soru Listesi
- > 60 yaş
- Renal hastalık öyküsü;
- Diyaliz
-Transplant
-Tek böbrek
- Renal operasyon
- Renal Ca
- Medikal tedavi gerektiren HT - DM öyküsü
Kronik Böbrek Hastalığı (KBH)
Evrelerine Göre GFR
KBH : GFR azalmış olsun veya olmasın, böbreğin 3 ay veya
daha uzun bir süreden beri var olan yapısal veya
fonksiyonel anormalliği olarak tanımlanır.
Evre
Tanım
GFR
(mL/dakika/
1.73 m²)
1
Normal veya yüksek GFR ile birlikte böbrek hasarı
> 90
2
Hafif düşük GFR ile birlikte böbrek hasarı
60-89
3
Orta derecede düşük GFR
30-59
4
Ciddi düşük GFR
15-29
5
Son dönem
Böbrek yetersizliği
< 15
Risk Faktörü olan Poliklinik
Hastalarında Yeni GFR Ne Zaman
Bakılmalı?
Önceki GFR
(ml/dak/1.73m²)
>60
>60
>60
30-59
<30
MRG öncesi
Son Bakılma
Yeni GFR
Ne Zaman
> 6 ay
<6 ay(stabil)
<6 ay(unstabil)
> 2 hafta
> 1 hafta
6 hafta içinde
Gerek yok
2 hafta içinde
2 hafta içinde
1 hafta içinde
Yatan Hasta için  Kontrastlı İşlemden 2 gün önce
NSF; Önlemler
2-) Alternatif Görüntüleme; Kontrastsız incelemeler
2D Gradient TOF, Nativ HASTE (Siemens)
Juluru K et al. Radiographics 2009;29:9-22
Son-Dönem Böbrek Yetmezliği;
Kronik Diyaliz Hastası
- Rezidüel renal fonksiyonu olmayan anürik
hastada;
* BT (iyotlu kontrast madde), MRG’ye tercih
edilmeli
- Yüksek riskli MR kontrast ajanlar: Kontraendike
- Mümkün olan en az doz kullanılmalı
- Kontrastlı tetkikten hemen sonra;
Hemodiyaliz (Multiple seanslar)
Peritoneal diyaliz  NSF risk azaltımı düşük
Kronik Diyaliz Hastası Olmayan
Evre 4-5 KBH;
GFR < 30 ml/dak/1.73m²
Problem:
1-) İyotlu KM = Renal fonksiyonların daha da
bozulması
2-) MR kontrast ajan: NSF
- Gadolinyumlu kontrast madde kullanımı hayati önem
taşımıyorsa verilmemeli
- Yüksek riskli MR kontrast ajanlar: Kontraendike
- Orta ve düşük riskli kontrast ajanlar:
Minimum doz + iki enjeksiyon arası en az 7 gün olmalı
GFR’si 30-59ml/dak./1.73 m²
Olan Hastalar
- GFR > 30 ml/dak/1.73m²  NSF nadir
- GFR günlük değişiklikler gösterebilir.
*GFR <40 ml/dak/1.73 m² olan hastalarda da
riskli gruptaki gibi önlemler alınmalı.
*GFR= 40-59/ml/dak/1.73m²  önleme gerek
yok
Referanslar
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER….
OLYMPOS