Transcript Kontrast Nefropatisinde Mortalite

KONTRAST MADDE
NEFROPATİSİ
PROF. DR. SİREN SEZER
Kontrast Nefropatisi
Tanım
Kontrast madde verilmesinden 48-72 saat
sonra serum kreatinin konsantrasyonun:
 Bazal değere göre >%25 artması
veya
 >0.5 mg/dl (44 mmol/L) artması
Hastanede Gelişen Akut Böbrek Yetersizliği
Hastanede Yatan 2216 Hastanın Prospektif İncelenmesi
109 (%4.9) hastada akut böbrek yetersizliği gelişmiş:
1. Prerenal nedenler
2. Major cerrahi girişim
3. Kontrast nefropatisi
Hou et al: Am J Med 74:243-248, 1983
Hastanede Yatan 4622 Hastanın Prospektif İncelenmesi
322 (%6.9) hastada akut böbrek yetersizliği gelişmiş:
1. Prerenal nedenler
2. Nefrotoksik ilaçlar
3. Kontrast nefropatisi
Nash et al: Am J Kidney Dis 39:930-936, 2002
Kontrast Nefropatisinin Fizyopatolojisi
Kontrast Madde
İntrarenal
vazokonstriksiyon
Viskozite 
Ozmotik
yük
Reaktif oksijen
bileşikleri
Medüller hipoksi
Kontrast Nefropatisi
Direkt
sitotoksisite
Kontrast Nefropatisinde Mortalite
Perkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 Hasta
(Mayo Clinic PCI Registry)
30
%22
20
P<0.0001
10
%1.4
0
Kontrast Nefropatisi
(-)
Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002
Kontrast Nefropatisi
(+)
Kontrast Nefropatisinde Mortalite
Perkütan Koroner Girişim Yapılan 7586 Hasta
(Mayo Clinic PCI Registry)
50
40
Kontrast nefropatisi (-)
Kontrast nefropatisi (+)
P<0.0001
30
20
10
0
6 ay
1 yıl
5 yıl
Rihal et al: Circulation 105: 2259-2264, 2002
6 ay
1 yıl
5 yıl
Kontrast Nefropatisi
Gelişimi için Risk Faktörleri







Kronik böbrek yetersizliği
Diyabet
İleri yaş
Konjestif kalp yetersizliği
İntraaortik balon pompası
Periferik damar hastalığı
Hipovolemi
 Kontrastın özellikleri
(yüksek ozmolariteli)
 Yüksek dozda ve
tekrarlanan kontrast
uygulamaları
 Birlikte nefrotoksik ilaç
kullanımı (aminoglikozidler,
NSAİ ilaçlar vs.)
 Arterial kullanım
KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ EVRELENDİRİLMESİ
Evre I
NORMAL
<%2
Evre II
Evre III
Evre IV
Evre V
Hafif derecede
bozulma
Orta derecede
bozulma
İleri derecede
bozulma
Son evre
BY
%2-5
%5-30
NEFROPATİ SIKLIĞI
%30-50
>%50
Mehran Risk Skorlaması
Cath Card. Interv 2006;67:335-45
Kontrast madde öncesi
serum kreatinin seviyesi
ölçüm gerektiren durumlar
Yaş>70
Renal hastalık, renal kanser, proteinüri,
diabet,Ht,gut, yakın dönemde nefrotoksik
madde kullanımı
Bilinen GFR<60 ml/dak
İntraarterial kontrast madde kullanımı
 Sadece kreatinin değeri değil
 Cockcroft-Gault veya MDRD formülü ile GFR hesaplanmalı
 GFR <60 ml/dak ise risk grubunda kabul edilmeli
Serum Kreatinini – GFR İlişkisi
Serum kreatinini (mg/dl)
16
12
Böbrek fonksiyonlarının %50’si azalmadan
serum kreatininin düzeyi yükselmez !
8
4
0
30
60
GFR (ml/dak.)
90
120
TEDAVİ:ÖNCELİKLİ HİDRASYON
IV hacim genişletilmesini isotonik sodyum klorürü veya
sodyum bikarbonat solüsyonları ile yapılmalıdır
Riskli hastalarda oral sıvı ile hidrasyon tercih edilmemelidir
Sıvı uygulanımı NaCı 0.9% i.v.
1-1.5 ml/kg/saat >6 saat öncesi ve sonrası
Sıvı uygulanımı
NaHco3 1.4%
3 ml/kg/saat 1 saat önce, 1 ml/kg/saat 6
saat sonrası
Kontrast sonrası takip
GFR takibi 48-72 saat sonra
Nefrotoksik ajanların kesilmesi Siklosporin
Sisplatin
Aminoglikozid
NSAID
GFR<30 ml/dak metformin kesilip, 2 gün
sonra başlanır
Yüksek-osmolariteli kontrast maddeler yerine
isoosmolar veya düşük osmolariteli olanların seçilmelidir
Farklı düşük osmolar ajanların karşılaştırılmasında
iodixanol iopromide’e göre üstün
fakat iopamidol ve iomeprolden farksız bulunmuştur
Daha geçerli çalışmalar olmadan
iso-osmolar veya düşük osmolar ajanlar tercihi için öneri
yapılmamaktadır
İşlem öncesi, işlem sırasında ve işlem sonrası farmakoterapi
1.Teofilin, aminofilin
2.Statin
3.Askorbik asit
4.N-asetilsistein (‘NAC’)
5.Hemofiltrasyon, hemodiyaliz
6.PGE1 (Misoprostolol)
7.Endotelin antagonistleri
8.Furosemid, mannitol
9.Fenoldopam, dopamin
10.Kalsiyum antagonistleri (amlodipin, nifedipin, felodipin, nitrendipin)
11.ANP
12.L-arginin
Fenoldopam
Hemofiltrasyon
NAC
L-Arginin
ANP
Hemodiyaliz??
Teofilin/Aminofilin
Dopamin
Mannitol
Statin
Kalsiyum ant.
Endotelin
antagonistleri
Askorbik asit
POZİTİF
SONUÇL
AR
Furosemid
NEGATİF
SONUÇL
AR
NAC ve plasebo karşılaştırmalı randomize klinik çalışmalar
American College of Cardiology/American Heart Association
NAC: yararsız
Kidney Disease Improving Global Outcome
Yüksek riskli hastalara intravenöz isotonik
sıvılar ile NAC verilmesi önerilir/güveninirliği
düşük 2D
ÖNERİLMEYENLER
Hidrasyon olmadan NAC
Teofilin (2C)
Fenoldopam (1B)
Proflaktik hemodiyaliz/hemodiafiltrasyon (2C)
Mümkünse kontrastsız çekin
Zayıf hastalarda dozu kiloya göre ayarlayın
BT
stratejileri
Enjeksiyon süresi ve tarama zamanlamasını aynı ana
Sınırlayın
80 kVp kullanın, 120 KVp ye göre kontrast oranı 1.5-1.7 kat
azalabilir
Kalp yetmezliği olan hastalarda dozu azaltın
Serum fizyolojik ile kontrast verilmesi tamamlanarak damar
boşluğunda daha az kontrast verilmesi planlanarak
GFR %30 un altında kontrastlı MR çekimi önerilmemektedir
Test enjeksiyonundan kaçının
Biplane kullanın
Zayıflarda kilo voltajı düşürün,daha az iodin kullanılır
Anjiografi
Stratejileri
Koroner dolaşım için stenozu lezyondaki basınç gradienti ve
fraksiyone akış reservini, diğer arterlerde ise monometre
kullanarak ventrikülografiden kaçının
Venöz değerlendirmedeve diafram altı arterial
değerlendirmelerde CO2 ullanılabilir
0.5M Gd-kontrast madde pek çok çalışmacı tarafından
diagnostik kabul edildiğinden kontrast madde aynı dansiteye
dilüe edilebilir (örneğin: 75 mg iodine/ml)
Aortografide femoral arteriyi geçici oklude ederek maddenin
miktarını azaltabilirsiniz
Kolesterol Kristal Embolisi
Yapılması gerekli hayati girişimler böbrek
hastalığı nedeniyle iptal edilmemeli !
Girişime bağlı
morbidite ve
mortalite
Girişimin yapılmamasına
bağlı morbidite ve
mortalite
Hastalar girişimlerin önemi ve riskleri
konusunda iyi bilgilendirilmeli !