Manyetik Rezonans Görüntülemede Kontrast Maddeler
Download
Report
Transcript Manyetik Rezonans Görüntülemede Kontrast Maddeler
MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEMEDE KONTRAST
MADDELER
Hazırlayan:Dr.Mehmet KILIN
Danışman:Uzm.Dr.Oktay ALGIN
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Radyoloji Kliniği
KONTRAST: Karşıt olmak, zıt olmak
KONTRAST MADDELER: Organ ve
dokuların içerisine ya da çevresine
verilerek,bu organ ve dokuların
görünür hale gelmesini sağlayan
maddelerdir
MRG DE KULLANILAN KONTRAST
MADDELER
Kontrastsız görüntülerde yeterli doku
ayrımının yapılamadığı durumlarda
Temel amaç:
Hem patolojik ile normal dokuların
Hem değişik karakterdeki lezyonların
ayrımı
MRG DE KULLANILAN KONTRAST
MADDELER
MRG de kontrast ve sinyal
intensitesini belirleyen parametreler:
Dokudaki su protonları (spin
dansitesi)
Her dokuya özel T1 ve T2 süresi
Manyetik duyarlılık
Kontrast maddeler
Su molekülünün relaksasyon
zamanını
Dokunun T1 zamanını kısaltarak T1
ağırlıklı görüntülerde SİNYAL
ARTIŞINA (Hiperintensite)
T2 zamanını kısaltarak T2 ağırlıklı
görüntülerde SİNYAL KAYBINA
(Hipointensite) neden olurlar
Kontrast maddelerin etkisi
-Biyo-dağılım
-Puls parametrelerine göre
değişiklik gösterebilir
BİYO-DAĞILIMLARINA GÖRE
1.
2.
3.
4.
5.
Ekstraselüler boşluk KM
RES e yönelik KM
Hepatobiliyer sisteme yönelik KM
Kan havuzu KM
Oral KM
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
Ekstraselüler boşluk =
İntravasküler+intersitisyel
Serbest Gadolinyum:
-Aşırı toksik
-Biyo-dağılımı ve
farmakokinetik profili
-biyolojik ortamlarda
verimliliği İYİ DEĞİL
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
DTPA (dietilentriaminpentaasetik
asid),
DTPA-BMA
(dietilentriaminpentaasetikasid bismetilamid),
DOTA (tetraazasiklododekan
tetraasetik asid)
HP-DO3A bileşikleri
Günümüzde en sık;
Gadopentat dimeglumin (Gd-DTPA)
(Magnevist,Schering AG)
Gadodiamid (Gd-DTPA-BMA)
(Omniscan, Nycomed AS),
Gadoterat meglumin (Gd-DOTA)
(Dotarem, Laboratoire Guerbet),
Gadoteridol (Gd-HP-DO3A)
(ProHance,Bracco Diagnostics)
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
T1 ve T2 zamanlarını
T1 etkisi çok daha yüksek
T1 ağırlıklı sekanslarda dokunun
sinyalini
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
Pulmoner dolaşım
Sistemik arterler
İntersitisyel boşluk
İdrar(1.gün >%95)
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
Arteriyel (ilk 30 sn)
Portal faz(60.sn)
Ekstraselüler fazlar(intersitisyel
boşluk)(2 dk) EN UZUN
Ekstraselüler boşluk kontrast
maddeleri
Kan –beyin
Kan-testis bariyeri
SSS ve testisteki kapillerlere KM
GEÇİŞ
İnflamasyon ve Neoplastik
patolojilerde GEÇİŞ(+)
Fibröz dokular
Hipovasküler
Geniş intersitisyel boşluk
ES fazda iyi tutulum(+metastazlar)
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
Demir oksit
Hücre duvarındaki reseptöre veya
Kan havuzu
KC,dalak,kemik iliği
Makrofaj-monositik sistem hücreleri
T2 ağırlıklı sekanslarda sinyal kaybı
%80 KC, %5-1O Dalak
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
SPIO (>50 nm): -Ferrumoksit(AMI-25)
(Feridex,Endorem) YAVAŞ İNF.
-Ferrukarbotran(SHU-555A)
(Resovist) BOLUS
USPIO (<50 nm):
-Ferumokstran(AMI-227)
(Sinerem,Combidex) YAVAŞ İNF.
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
Süperparamanyetik
Yüksek manyetik moment
Güçlü lokal alan heterojenitesi
T1 ve T2 sinyal intensitesinde kayıp
AMI-25 ve SHU-555A daha çok T2
AMI-227 T1 ve T2
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
Önce KAN HAVUZU
Sonra RES HÜCRELERİ
SPIO: Kan yarı ömrü 8-10 dk
USPIO: Kan yarı ömrü 200 dk
Genellikle KARACİĞER görüntülemede
(Kupffer ve Endotelyal hc. tutulur)
AMI-227:MRA ve LN görüntüleme
Retiküloendoteliyal sisteme (RES)
yönelik kontrast maddeler
Normal KC T2 SİNYAL KAYBI
Kötü dif.HCC ve Met. SİNYAL KAYBI
FNH,adenom,iyi dif.HCC SİNYAL
KAYBI
Hemanjiomlar(kan havuzu etkisisinyal kaybı )
DALAK:Benign SM
Met.,Lenfoma
?
Hepatobiliyer sisteme yönelik
kontrast maddeler
Hepatositler
SAFRA YOLU
Mangafodipir trisodyum
(Mn-DPDP)(Teslascan-1997)
Gadobenat dimeglumin
(Gd-BOPTA)(MultiHance)
Gadoksetik asit disodyum
(Gd-EOB-DTPA)(Primovist)
Hepatobiliyer sisteme yönelik
kontrast maddeler
T1 Normal KC
ve fokal KC
lezyonları
HİPERİNTENS
Hepatositten
yoksun lezyonlar
HİPOİNTENS
Hepatobiliyer gadolinyum şelatları
Hepatositlerde anyon taşıyıcı protein
İdrar ve safra
Bolus enjeksiyon
Erken dönem: KC perfüzyonu
Geç dönem: Lezyonların hepatosit +/- ?
Gadobenat dimeglumin (GdBOPTA)(MultiHance)
Gadoksetik asit disodyum (Gd-EOBDTPA) (Primovist)
Hepatobiliyer gadolinyum
şelatları
Geç dönemde
-Gd-BOPTA :40-120 dk
-Gd-EOB-DTPA :15-20 dk
Tümör hücreleri
HİPOİNTENS
Gadobenatdimeglumin
KC ve SSS
%2-4 KC de tutulum
Proteine zayıf ve geçici bağlanma
MRANJİOGRAFİ
KC görüntülemede önerilen doz:0.1
mL/kg
KM dilüe edilmemeli ve takiben SF
Gadoksetik asit disodyum
%42-51 böbrek
%43-53 biliyer sistem
%2-4 enterohepatik dolaşım
Yüksek protein bağlanma oranı(%10)
Plazmadaki T1 relaksivitesi daha yüksek
Biliyer sistem atılımı daha yüksek
MR KOLANJİOGRAFİ
Kc görüntülemede önerilen doz:0.1 ml/kg
Gadobenat dimeglumin:<18 y endike
değil
Gadoksetikasit disodyum:
-Minör yan etkiler
-Ciddi yan etki yok
Kan havuzu kontrast maddeleri
İntravasküler boşlukta uzun süre kalmalı
Toksik olmamalı
Yeterli bir süre sonra yıkılıp atılmalı
USPIO:MR Anjiografi
MS-325:Gd-DTPA ya difenilsiklohekzil
eklenmesi %80-96 geri dönüşümlü albümine bağlanır
Ekstraselüler boşluğa geçmez
ESS Gadolinyum bileşiklerinde
stabilite farklılıkları
Serbest gadolinyum oldukça toksik
Splenik dejenerasyon
KC de sentral lobuler nekroz
Enzim inh.
Ca kanal blokajı
Çeşitli hematolojik anormallikler
Toksik etkilerini azaltmak için güçlü bir
şekilde şelata bağlanmalı
ESS Gadolinyum bileşiklerinde
stabilite farklılıkları
Lineer-Siklik
İyonik- non-iyonik
Gd iyonu 9 adet koordinasyon
bölgesi(+)
Koordinasyon bölgesi: Metalik
merkeze bağlanmış atom ya da ligand
sayısı
İYONİK LİNEER MOLEKÜLLER(GdDTPA,Magnevist)
NON-İYONİK LİNEER
MOLEKÜLLER(gadodiamid,omniscan
-gadoversetamid-optimark)
Non-iyonik şelat Gd(+3) e daha zayıf
bağlanır ve stabilitesi daha az
Makrosiklik moleküllerde Gd daha
sıkı bağlanır
Lineer moleküllerde fleksibl açık zincir
daha zayıf koruma sağlar
Yan zincirlerin sayısı ve özelliği
stabilitede önemli-(asidite ve
karmaşıklık)
DOTAREM>PROHANCE>GADOVIST
Stabilite
İonik-makrosiklik>non-iyonik – lineer
Yarı ömür
Stabilite değerleri
Aşırı şelat miktarı(ticari
preparatlarda)
İn-vivo ölçümler
Gd ayrışınca fosfatlar ve sitratlar gibi
endojen iyonlar
DOKU
Dokuda birikim non-iyonik lineer
şelatlarda –iyonik lineer şelatlara göre 3
kat daha fazla
Birikim makrosiklik ajanlarda daha az
En az birikim non-iyonik makrosiklik
ajanlarda
İn-vitro iyonik - non-iyonik fark yok
Renal fonk.normal:1.5 st
İleri derecede böbrek bzk.: >30st
Diyaliz hast:3 seans-6 günde >%97
Peritoneal diyaliz-20gün-%69
GADOLİNYUM TUZLARI
DOKUDA MAKROFAJLAR
TGF-BETA
FİBROBLASTLAR
FİBROTİK DEĞİŞİKLİKLER
KOLLAJEN BİRİKİMİ
Gadolinyum içeren kontrast
ajanlarına bağlı yan etkiler
Renal- Renal olmayan
Akut- Geç –Uzun dönem
Akut yan etki gelişme riski belirgin
olarak iyotlu kontrast maddelere göre
daha az
Böbrek dışı yan etkiler
Akut- 1 st içinde
Hafif:B/k,ürtiker,kaşıntı
Orta:Şiddetli kusma,belirgin
ürtiker,bronkospazm,yüz ve larinks
ödemi,vazovagal atak
Ciddi:Hipotansif şok,solunum
arresti,konvülziyon
AKUT YAN ETKİLER
Risk fak.:Daha önceki akut
reaksiyon,astım,tedavi gerektiren
alerji
Tetkik sonrası en az 30 dk gözlem
Alternatif yöntem-farklı ajanpremedikasyon
Premedikasyonun yararlılığı
GEÇ YAN ETKİLER
Enjeksiyon sonrası 1st-1 hafta
içerisinde
NSF:1 hafta
UZUN DÖNEM YAN ETKİLER
>1 hafta
NSF
Nefrojenik Sistemik Fibrozis
NSF & Gd-KM
2006
Başlangıç 2-3 ay içinde,bazen yıllar sonra
Başlangıç:ağrı,kaşıntı,şişlik,eritem,
genellikle bacaklarda
Sonra:Cilt ve cilt altı dokularda kalınlık
artışı
İç organlarda(kas,diyafram,kalp,KC,AC)
fibrozis
SONUÇ:Ekstremitelerde kontraktür,kaşeksi
ve ölüm
NSF-Risk Faktörleri
Ciddi veya son dönem BY
doz Gd şelatlarının birikimi
doz EPO
serum PO4
serum Ca++
Eşlik eden cerrahi,enf.,vasküler olay
Demir mobilizasyonu
Metabolik asidoz
RİSKLİ HASTALAR
Yüksek risk:-KBH Evre 4-5
-Diyaliz hastaları
-Böbrek fonk.zayıflamış
KC transplant aday/olmuş hastalar
Düşük risk:-KBH Evre 3
-<1 y çocuklar
Risk yok:Böbrek fonk. Normal
YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR
GADODIAMID (Omniscan)
-Non-iyonik lineer
-%3-7 insidans riskli grupta
GADOPENTAT DİMEGLUMİN
(Magnevist)
- İyonik lineer
-%0.1-1 insidans riskli grupta
GADOVERSETAMİD (Optimark)
-Non-iyonik lineer
-İnsidans bilgisi yok
YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR
KONTRENDİKE
-KBH Evre 4-5
-Böbrek fonk.zayıflamış KC
transplant aday/olmuş hastalar
DİKKAT EDİLMELİ !
-KBH Evre 3
-<1 y çocuklar
-Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
gerekli
ORTA DERECEDE RİSKLİ
AJANLAR
GADOBENATE DİMEGLUMİN (Multihance)
-İyonik-lineer
-Rapor edilen vaka yok
-Düşük dozda kullanılabilir
GADOFOSVESET TRİSODYUM (Vasovist)
-İyonik-lineer
-Vaka yok ,fakat yeterli klinik tecrübe
yok
-Düşük dozda kullanılabilir, yarı ömrü
12 kat daha uzun
ORTA DERECEDE RİSKLİ
AJANLAR
GADOKSETATE DİSODYUM
(Primovist)
-İyonik-lineer
-Vaka yok ,fakat yeterli klinik
tecrübe yok
-Organ spesifik-hepatosit
-Düşük dozda kullanılabilir
Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
zorunlu değil
DÜŞÜK RİSKLİ
GADOBUTROL(Gadovist)
-Non-iyonik siklik
-Vaka yok
GADOTERATE MEGLUMİN(Dotarem)
-İyonik-siklik
-Vaka yok
GADOTERİDOL(Prohance)
-Non-iyonik siklik
-Vaka yok
Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
zorunlu değil
RENAL YAN ETKİLER
Gadolinyumlu ajanlar önerilen dozda
kullanıldığında nefrotoksisite riski çok
düşük
Gd-KM böbrek fonksiyonları bozulmuş
hastalarda kulanılmamalı
Radyografik incelemelerde iyotlu KM e
göre eşit X-ışını dozu verildiğinde
daha nefrotoksik
DİĞER YAN ETKİLER
Ekstravazasyon
Gebelerde
- en düşük dozda,
-kesinlikle gerek görülüyorsa
-Kullanım sonrası neonatal testler
gerekli değil
Emzirenlerde en az 24 st emzirme kesilmeli
Böbrek fonk. bozuk gebe veya emzirenlerde
kulanılmamalı
KC spesifik MR-KM e bağlı yan etki
ve önlemler
Benzer yan etkiler
Bel-sırt ağrısı(Süperparamanyetik
demir oksit)
Hayat tehdit edici etki yok
Demir oksit:Parenteral demir veya
dekstran a karşı bilinen
hipersensitivite
KONTRENDİKASYON
Demir oksit:Parenteral demir veya
dekstran a karşı bilinen
hipersensitivite veya alerji
Mn:Alerji,gebelik,emzirme ve ciddi
böbrek bzk.
ÖNLEMLER:
Demir oksit:HemosiderozisHemokramatozis
Mn:KC yetm.-Kalp yetm.
SONUÇ
Tanı için gerekli en düşük dozda
kullanım
Klinik olarak kesin endikasyon varlığı
Vücutta en az birikimi olan ajan
seçimi
“All things are poison and nothing is
without poison, only the dose permits
something not to be poisonous.”
Paracelsus
Mangafodipir trisodyum
Mn:5 adet eşlenmemiş elektron
GÜÇLÜ PARAMANYETİK ETKİ
HEPATOSİTLERİN T1 ZAMANI KISALTIR
-Önerilen doz: 0.1 mL/kg
-B6 vit.benzer - α2 makroglobuline bağlanır
Met:Defosforilasyon-Zn ile transmetalasyon
Etki:15dk-4st
Mangafodipir trisodyum
T1:KC de sinyal artımı
Hemanjiom,metastaz,intrahepatik
kolanjiokarsinom,lenfoma
FARK BELİRGİNLEŞİR
Metastaz:24st sonra
PERİFERAL KONTRASTLANMA
Mangafodipir trisodyum
İyi dif.HCC,adenom,FNH VE rejenerasyon
nodülleri:Mn-DPDP tutar
Fokal lezyonların tanımlanmasında İYİ
Lezyon karakterize etmede SINIRLI
Metastaz cerrahisi(Kolorektal met)
Hepatosit fonk.,safra yolları bütünlüğü
Siroz:Heterojen boyanma
Fibrozis:Kontraslanma
Mangafodipir trisodyum
Pankreas,böbrekler,
adrenal bezler,kalp kasları,
endokrin tm. Kc met.
Yüksek tesla gücüne ve nefes tutmaya
gerek yok
YÇ görüntü için spoiled eko sekansları
En sık YE:bulantı,baş ağrısı,kaşıntı
%15-25 idrar,%47-59 5 gün içinde dışkıyla
Oral kontrast maddeler
Pozitif oral KM(T1 ve T2 sinyal
intensitesini
Negatif oral KM(KM(T1 ve T2 sinyal
intensitesini
T1 ARTIRIP- T2 azaltabilirler
Peristaltik aktiviteye ve solunuma
bağlı barsak hareketleri
HAYALET ARTEFAKTLARI
Negatif Oral KM
1. Demir oksit gibi süperparamanyetik
ajanların manyetik hassasiyet ile T2
yi kısaltması
2. Kaolin,pektin ve baryum gibi
diamagnetik ajanların hidrasyon
tabakasındaki protonların T2 yi
kısaltmaları
3. Barsakların proton içermeyen gaz
veya perflorokarbon ile doldurulması
Oral kontrast maddeler
Perflorokarbon veya gaz dışında su
ile süspansiyon gerekli
Konsantrasyona-dilüsyon
Konsantrasyon-manyetik hassasiyet
artefaktlarını artırır
Gaz:Mide için etkili-duodenum sonrası
etkili değil-mukozal tayin zor
Oral kontrast maddeler
Gadopentat dimeglumin: sodyum
sitrat ve mannitol tamponu
Oral-rektal yolla uygulanabilir
Ferrik amonyum: T1 relaksasyonu
GIS POZİTİF KONTRAST
PARAMANYETİK AJANLAR
DÜŞÜK DOZ
T1 zamanında
kısalma etkisi
YÜKSEK DOZ
T2 kısalması bariz
SİNYAL
İNTENSİTESİNDE
KAYIP
Oral kontrast maddeler
Kaolin,pektin,bentonit:
-T2 KISALMASI
-İNTRALÜMİNAL SİNYAL KAYBI
AMI-121(GastroMARK):ORAL demir
oksit bileşiği
SÜPERPARAMANYETİK
T2 KISALMASI
Perflorooktil bromid (PFOB)
Hidrojen atomu içermeyen sıvı.
Brom atomu-Radyoopak
T1 veya T2 relaksasyon
zamanlarını etkilemez
Proton içermez
Doldurduğu lümenden sinyal
alınmaması
Perflorooktil bromid (PFOB)
Tüm puls sekansları ve manyetik
alan güçlerinde etkili
Konsantrasyon-dilüsyon yok
Bolus özelliğini kaybetmeden
barsak lümeni geçişi
Yağlı tad-rektal dolgunluk hissi
HASTA UYARILMALI!
Transmetalasyon
Çinkoyla transmetalasyon
Dokuda suda çözünmeyen bileşikler
halinde birikim
Lineer(non-iyonik) şelatlarda daha
fazla
Gadodiamid tek uygulama sonrası
plazma Zn seviyesi %32 azalma
Makrosiklik-iyonik eks. Etki yok