Transcript Top Five Links - Hepatobilier.com

HEPATOSELÜLER
KARSİNOMA
Op.Dr. Yaşar DOĞAN
Dr. Ersin ACET
Hepatoselüler Karsinoma
 Karaciğerin en sık rastlanan primer malign
tümörüdür (% 80-90)
 Hepatositlerden köken alır.
 Dünyada en sık görülen malign
tümörlerden birisidir (5. sırada)
 Her yıl 1 milyon civarında insanın ölümüne
yol açar.
Hepatoselüler Karsinoma
Etyoloji ve klinik prezentasyon önemli coğrafi
farklılıklar gösterir :

–
–


Uzakdoğu ve subsahra Afrikasında sıklıkla 3. veya
4. dekadda, HBV enfeksiyonu ile ilgili
(20-28 / 100 000)
Batıda sıklıkla HCV enfeksiyonu veya diğer
nedenli siroz zemininde, 6. ve 7. dekadlarda
(3-5 /100 000)
Erkeklerde daha sıktır.
% 80-90 oranında sirotik karaciğerde görülür.
5 yıllık kümülatif risk: % 7-20
Hepatoselüler Karsinoma
risk faktörleri :
 Siroz (alkol)
– Afrika ve Asya’da nonsirotik zeminde de görülebiliyor.
 Kronik HBV ve HCV enfeksiyonları,
– Asya’da HBV, batıda HCV daha sık
– Yaş , erkek cinsiyet x 4-8,
Ailevi hemokromatosis,
Wilson hastalığı,
Herediter tirosinemi,
Tip 1 glikojen depo hastalığı,
Ailevi poliposis koli,
Alfa 1 antitripsin eksikliği,
Kronik Budd-Chiari send.
Primer bilier siroz
Gen mutasyonları (mikrodelesyonlar, heterozigotluğun kaybı, p53, Rb)
– Onkojenik ajanlar: Aflatoksin, vinilklorür monemerleri, nitritler, alkol,
sigara, hidrokarbonlar…
Hepatoselüler Karsinoma
Klinik
 Tümör evresine bağlı klinik prezantasyon
değişiklik gösterir :
– Vakaların % 40’ı asemptomatiktir,
Sağ üst kadran ağrısı,
Kilo kaybı,
Sarılık,
Ele gelen kitle,
Hepatik disfonksiyon,
Genel durum kötüleşmesi
Hepatoselüler Karsinoma
Klinik
Doubling time : 4-6 ay :
Tedavisiz olgular 12 aydan daha kısa bir sürede
kaybedilir.
Ölüm nedeni :
Portal hipertansiyon komp., kaşeksi veya rüptür
sonucu intraabdominal kanama
Metastazlar ilk bulgu olabilir.
Paraneoplastik manifestasyonlarla
gelebilirler.
Hepatoselüler Karsinoma
Laboratuvar
 Altta yatan karaciğer hastalığını yansıtır.
 Sedim, kolestaz enzimleri (ALP,GGT),
PT… artmış olabilir.
 Serum AFP düzeyleri %50-90 olguda
artmıştır
– Özellikle 500ng/ml üstü değerler HCC
lehinedir.
– AFP sensitivite: % 40-64 spesifite: % 75-91
Hepatoselüler Karsinoma
Patoloji
 Tedavi ve prognoz açısından histolojik tiplerinin önemi yoktur : 2
istisna…
1. Fibrolamellar karsinoma :
- HSK olgularının %1’ini oluşturur
Genellikle nonsirotik karaciğerde görülür
Sıklıkla genç erişkinlerde (20-40 yaş) ve cinsiyet farkı yoktur
Tanı konulduğunda, sıklıkla tümör 5cm’den daha büyüktür
Çoğu kez sol lobda yerleşim gösterir
AFP genelde normaldir
Vit B12 bağlıyan protein ve nörotensin düzeyleri artabilir
Des-gama-karboksi protrombin düzeyleri hemen her vakada
artmıştır
Tanı konulduğunda vakaların %50-75’i rezektabldır
2. Adenomatöz hiperplazi :
- Sirotik zeminde gelişen premalign bir lezyondur.Tam
çıkarılması küratiftir.
Hepatoselüler Karsinoma
Patoloji
 Fokal ve massif, multifokal veya infiltratif tipte
olabilir.
 Komşu organlar, diafragm ve damarlara lokal
invazyon ile yayılır.
 En sık rejyonel lenf nodları (periportal),
sürrenal, akciğer, beyin ve kemiklere
metastaz yapar.
Hepatoselüler Karsinoma
Patoloji
Hepatoselüler Karsinoma
Patoloji
Fibrolamellar karsinoma
Hepatoselüler Karsinoma
Tarama
 Risk altındaki hastalar,
– Serum AFP ve abdominal USG ile her 6
ayda bir taranmalıdır.
USG’de 1 cm’den küçük lezyon : 3 ay sonra
kontrol.
USG’de 1 cm’den büyük lezyon ve patolojik AFP
değerleri : İleri görüntüleme yöntemleri..
Izzo, Ann Surg 1998 227:513-8
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
 Transabdominal USG :
– Düşük maliyet, kolay uygulanabilir, zararsız
Kontrast kullanımı ile BT ye üstün olabilir.
Doppler : HCC %90, Met. % 30 internal kan
akımına sahiptir.
– Benign & malign ayırımı?
HCC : % 26 hipoekoik, % 13 hiperekoik, % 61 miks
– Küçük kitleler, obesite, intestinal gaz
gölgelenmeleri, drenlerin bulunması, skar
dokuları, yapana bağlı olma…
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
USG :
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
 İntraoperatif USG :
– Daha önceden bilinmeyen kitleleri taramak,
nonpalpabl kitleleri lokalize etmek, tümör
ablasyonu gibi cerrahi girişimlere yol
göstermek, ve rezektabiliteyi değerlendirmek
için kullanılır.
– Operasyon zamanı uzar, 5 mm’den küçük
lezyonlarda yetersiz, nadiren endikasyonu
değiştirir (% 18).
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
 BT : nodül içinde nodül
– PRE-KONTRAST: HİPODENS,ENKAPSÜLE
Heterojen : Düşük densite, nekroz;
Yüksek densite, kanama,
kalsifikasyon
– ARTERİYEL FAZ: KÜÇÜK TÜMÖR HIZLI,
BÜYÜK TÜMÖR(mozaik perfüzyon)
– VENÖZ FAZ: DÜŞÜK DENSİTE
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
 BT :
– Radyasyon ve kontrast madde reaksiyonları
 CTAP : Computed tomography arterial
portography (SMA) 35 sn
 CTHA : Computed tomography hepatic
arteriography (CHA) 6 sn
YÜKSEK SENSİTİVİTE!
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme BT/CTAP
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
 MRI :
– Radyasyon yok ve Gadolinyum şelatları, iyotlu
kontrast maddelere göre daha güvenli.
T1: DEĞİŞKEN (KANAMA-STEATOZ)
T2: HİPERİNTENS
KONTRASTLANMA: BT ile aynı
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
 PET :
– 18 fluro deoksiglükoz F-FDG
HCC de kısıtlı : kontrastı tutamaz.
– Anatomik detay vermez
– Ekstra hepatik yayılım taramasında yardımcı
olabilir.
– Rutin olarak önerilmiyor.
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme PET
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme
Hepatoselüler Karsinoma
Görüntüleme : Embolizasyon
öncesi ve sonrası anjiografi
Hepatoselüler Karsinoma
 Tanı : Laboratuvar ve görüntüleme ile
birlikte konur.
 FNA Bx : tartışmalı
– Negatif sonuç maligniteyi ekarte ettirmez
– % 2-3 tümör yayılım riski
– Kanama riski
– Gerçek histoloji ile düşük korelasyon
– Unrezektabl olgularda alternatif tedavi yöntemleri
planlamak için öneriliyor.
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 Hemanjioma :
– USG : Homojen, iyi
sınırlı, hiperekoik
– BT : PREKONTRAST: HİPODENS
ARTERİYEL FAZ: NODÜLER
PERİFERAL BOYANMA
VENÖZ FAZ: SENTRİPEDAL
DOLMA
GEÇ FAZ: İZODENS, PERSİSTAN
KONTRASTLANMA
Küçük
hemanjiomalarda
atipik görünüm.
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 Hemanjioma :
MRI : %95-%98’e varan
sensitivite ve spesifitesi
vardır.
T1 > Iso yada hipointens
görünüm
T2 > Hiperintens görünüm
– Tüm bu tetkiklere rağmen
tanı hala şüpheli ise, işaretli
eritrosit sintigrafisi ve
anjiografik yöntemlerden
faydalanılabilir.
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 FNH :
USG : Normal karaciğer
ile aynı veya düşük
ekojenite
– TANI İÇİN YETERLİ
DEĞİL
BT :
– PREKONTRAST:
HOMOJEN, İYİ SINIRLI
HİPO-İZODENS,
SANTRAL SKAR?
– ARTERİYEL FAZ:
HOMOJEN,
HİPERDENS
– GEÇ VENÖZ FAZ:
HİPO-İZODENS, HIZLI
WASH-OUT, SANTRAL
SKARDA GEÇ
KONTRASTLANMA
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 FNH :
MRI :T1-T2 AĞIRLIKLI
GÖRÜNTÜLER: KC
İLE AYNI İNTENSİTE
– BT İLE AYNI
KONTRASTLANMA
PATERNİ
– FİBRÖZ
SEPTALARIN
OLUŞTURDUĞU
ARABA TEKERLEĞİ
GÖRÜNÜMÜ
– SANTRAL SKAR
VİZÜALİZASYONU
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 Hepatik Adenom :
USG :
– Değişken ekojenite
– Tanı için yeterli değil
BT :
– PRE-KONTRAST:
İZO-HİPO DENS
– ARTERİYEL FAZ:
HİPER-DENS
– GEÇ FAZ: İZO-DENS
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 Hepatik Adenom :
MRI : KANAMAYA
BAĞLI DEĞİŞKEN
GÖRÜNÜM
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 Sirotik KC :
PARANKİM DİSTORSİYONU-PSÖDO TM
FİBROZİS
AV ŞANT,PSÖDOANEVRİZMA (biyopsi sonrası)
DİSPLASTİK-BENİGN REJENERASYON NODÜLLERİ
–
–
–
–
<3mm: mikronodül
3-20mm: makrorejeneratif nodül
Rejeneratif nodül+demir: siderotik nodül
>20mm: displastik nodül
BT+MR (mikronodül): parankim yapısı homojen
Hepatoselüler Karsinoma
Ayırıcı Tanı
 Sirotik KC :
SİDEROTİK MN:
– Kontrastsız BT:Yüksek
dansiteli
– Kontrastlı BT:arteryel
fazda boyanma(-)
– T2: Düşük sinyal
intensitesi
DİSPLASTİK NODÜL:
– Arteriyel boyanma (-)
– T1: Homojen yüksek;
T2: Düşük sinyal
intensitesi
(karakteristik)
Hepatoselüler Karsinoma
Evreleme
 HCC de prognozu, altta yatan sirozun
ciddiyeti, hastanın genel kondüsyonu,
tümörün evresi ve uygulanan tedavinin
etkinliği belirler.
 TNM, Karnofsky indeks, Child-Pugh
sınıflandırması, Okuda sınıflandırması
(bilirubin, albumin, ascites, ve tumör
kitlesi), Barcelona-Clinic KC ca sınıf.,
CLIP, Chevret et al…..
Hepatoselüler Karsinoma
Evreleme TNM
 T0 : tümör yok
– T1 : 1 nodül <2 cm
– T2 : 1 nodül 2-5 cm ya da 2-3 nodül hepsi < 3 cm
– T3 : 1 nodül >5 cm ya da 2-3 nodül en az biri >3cm
– T4 : Her iki lobu tutan multibl tümörler, T2 veya T3 ve
intrahepatik portal veya hepatik ven tutulumu
N1 : rejyonel (porta hepatis) LN tutulumu
– M1 : metastatik hastalık (ekstrahepatik portal veya hepatik ven
tutulumu dahil)
–
–
–
–
Evre 1 : T1
Evre 2 : T2
Evre 3 : T3 ; N1, ise 3 b
Evre 4a : T4 ve N 0-1 M 0 Evre 4b: T 1-4 , N 0-1 veya M1
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 Potansiyel küratif tedavisi cerrahidir.
– Deneyimli merkezlerde mortalite %1-5 (KC
rezeksiyonları için.)
– En sık mortalite nedenleri : KC yetmezliği,
kanama ve sepsis
– En sık komplikasyonlar : perihepatik abse,
yara yeri enfeksiyonu, safra kaçağı, ve
pnömoni
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 Ameliyat öncesi, hastanın, cerrahi
müdahaleyi ve anesteziyi tolere edip
edemeyeceği ve ameliyat sonrası kalan
karaciğerin yeterli olup olmadığı
incelenmelidir.
– Child-Pugh, üre-nitrojen sentez hızı, galaktoz
eliminasyon kapasitesi, ICG klirensi,
Bromsulphalein ve aminopyrine solunum
testleri
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 Revize Child sınıflaması (Schwarts 1154)
A
Beslenme çok iyi
Ascites
yok
Ensefalopati yok
Serum Bil. <2 mg/dl
Serum Alb. >3.5 g/dl
PT (% of kontrol) >70
B
C
iyi
zayıf
minimal orta-ciddi
minimal orta-ciddi
2-3
>3
2.8-3.5 >2.8
40-70
<40
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 Portal Ven Embolizasyonu :
– Amaç rezeksiyondan sonra kalacak karaciğer
dokusunu hipertrofiye zorlamaktır.
– Hesaplanan miktar (rezeksiyon sonrası kalan) <% 25
ya da hastalıklı karaciğerde <%40 ise uygulanabilir.
 Sistemik kemoterapi (Cevap iyi değil)
– Transkateter Arteryel Embolizasyon :
İntraarteryel infüzyon + hepatik arter oklüzyonu (Lipiodol)
 Radyoterapi yararsız
 Perkütan etanol veya asetik asit enjeksiyonu
(Child C)
 KC transplantasyonu (Child A-C)
– 5 yıllık sağkalım % 15-35
– Özellikle sirotik zeminde gelişen HCC de faydalı
olabilir.
(Tek tümör, boyutu<5 cm; 3’ten az ve her biri 3
cm.den küçük lezyon; vasküler invazyon
olmaması; ekstrahepatik tutulum olmaması)
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 RFA :
– USG veya BT eşliğinde perkutan ya da
intraoperatif uygulanabilir.
– Tümöral dokunun 50 C ye kadar ısıtılması
esasına dayanır.
 HCC ve kolorektal kanser metastasları,
RFA uygulanan en sık tümör grubudur.
– 3 cm den küçük tümörlerde % 80-90 tam
tümör nekrozu bildirilmiştir.
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 RFA :
5 ten az KC lezyonu
Lezyonların <5 cm
Ekstrahepatik hastalık olmaması
Lezyonların büyük damarlara yakın olması
– 0.5-1 cm sağlam parenkim sınırı öneriliyor. Lokal
rekürrens açısından…
– Komp. : peritoneal kanama, neoplastik ekilim,
intrahepatik abse, intestinal perforasyon…
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 Cerrahi rezeksiyon (Child A, B?)
 Sirotik zeminde gelişen HSK’nın ancak % 20-
30’u rezektabldır.
 Uygun ve yeterli rezeksiyona rağmen nüks oranı
% 60’tır.
 tm<1 cm ise 5 yıllık sağkalım % 75
– Hepatit ve siroz var ise ;
% 10-39
 1 cm lik sağlam parenkim sınırının yeterli
olduğuna inanılmaktadır.
Hepatoselüler Karsinoma
Tedavi
 Unrezektabilite kriterleri :
– Ekstrahepatik hastalık
– Ciddi hepatik disfonksiyon
– Rezeksiyon sonrası çok az KC parenkimi
kalması
– Portal ven ve vena kava tutulumu?
Kaynakça :
1. Surgical Clinics of North America 2004
April (Liver)
2. The M.D. Anderson Surgical Oncology
Handbook 3 th Edition
3. Schwart’s Principles of Surgery 8 th
Edition
TEŞEKKÜRLER….