L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2 U.E 1.2 S 2 Santé publique et économie de la santé

Cours 3: Financement et gestion de la santé en France

Denis Theunynck

Avec la collaboration de Guillaume Duchateau

Février 2009

1.

Le cadre général 1.1 Offre, demande et régulation

Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé;

ils constituent l’offre

Les Composantes de la demande

La demande de soins

est constituée par les besoins réels ou ressentis des usagers (soins de confort ou impératifs) ainsi que les demandes institutionnelles (prévention, recherche…)

Régulateurs des échanges

1. Principes généraux de gestion financière du système de santé

Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

URSSAF IMPOTS (div) Sécurité Sociale Services liés à la santé Retraites Chomage AT Mater AF etc…

Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

2 Le système de santé français: état des lieux Caractéristiques Ouverture des droits Système Bismarckien Assurances sociales

Exercice d’une Profession

Système Beveridgien Sécurité sociale

Universalité Unicité Uniformité

Financement Gestion

Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Syndicats d’employeurs et de salariés Impôt sur la totalité des revenus

(capital +travail)

Ministère de la santé

Système Français Mixité

Exercice d’une profession Rattachement à un ayant droit CMU A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) Syndicats des salariés Sous tutelle de l’Etat.

2.2 Éléments principaux du modèle français

Dépenses 1. Le soin:

par la SS: hôpitaux et ass. (T2A) prof. de santé médicament

2. La vieillesse

: -retraites 3. La maternité congés de mat.

4. Le travail

-IJ des AT

5. Le social

chômage -CAF

6. La recherche

Publique 7. La formation Médicale, para med.

8. La prévention

-strucures de..

opérations de…

Notamment…

Régulation: mis en œuvre par l’état et public

-

Recettes

: Collectées par l’URSSAF sur les salaires et revenus compléments collectés par *l’état: CSG, RDS

Access: IR, TVA, etc.

*la région; IL, droits *le département: TA etc.

*organismes para publiques (caisse ret.), mutuelles, assurances

budget voté par le parlement gestion paritaire salariés/employeurs évaluée et contrôlée (HAS, IGS, etc.) gestion par les adhérents/actionnaires

(J.O du 27/12/2009)

Coût de la Santé

En 2010 10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues 403 Milliards € (20% du PIB) 6200 € par habitant déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie)

11200 F en 1995 par habitant 2.5% investis dans la prévention

Pour la partie santé seule: L’assurance maladie : 75% Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008 Les assurances privées : 5% Les institutions de prévoyance : 2% à 4 Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)

Demande

Besoins de la Population

Indicateurs

Offre Financement

    

Professionnels de Santé

Médecins Infirmières Autres

Etablissements

Publics Privés

Services de prévention

       Etat Région Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Entreprises Patients • • • •

Pilotage

Maîtrise de l’offre :

Planification

Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Définition des priorités

2.2.1 Assurance Maladie

La Sécurité sociale est en charge de 3 risques

maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les « assurés sociaux » Branche maladie de la Sécu =

Assurance Maladie

75% des dépenses de santé assumées par l’AM Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée.

L’Assurance Maladie est gérée par des

régimes professionnels

Le Régime général (CNAMTS) La Mutualité sociale agricole (MSA) La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…)

régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7% .

Ressources financières Cotisations patronales et salariales : Impôts : CSG, RDS : Taxes (alcool) Contributions publiques (CMU, AAH) 65% 30%

2.2.2 La réforme de l’Assurance Maladie 2004 - Ph. Douste Blazy

Le Dossier médical personnel Unique et informatisé, actuellement en expérimentation Le dispositif du médecin traitant Choix par le patient d’un médecin « référent » Orientation par le médecin traitant vers le spécialiste (sauf urgence et suivi) Liberté de choix conservée mais diminution des remboursements en cas de non respect La Politique du médicament générique 6% des médicaments remboursables en 2004 (contre 30% en Allemagne) Le Renforcement du contrôle des arrêts de travail La Contribution forfaitaire de 1 euro responsabilisation du patient La Carte Vitale 2 doit devenir le support du dossier médical personnel avec photographie

Participation financière du patient

Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

Ticket modérateur = somme non remboursée au malade

3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%):

Affection de longue durée, Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours Situation de la personne assurée : grossesse, invalidité, accident de travail

Les malades hospitalisés doivent payer un

forfait journalier

Mutuelles

Sociétés de personnes à but non lucratif Code de mutualité interdit d’exclure un adhérent Pour les candidats à l’adhésion : pas de questionnaire ni d’examen médical sur leur état de santé

Assurances privées

Sociétés de capitaux à but lucratif Code des assurances permet d’exclure un adhérent Pour les candidats à l’adhésion : possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical pour adhésion et montant des primes.

2.2.4 Organisation du financement

Le financement global : voté « à priori »

Préparation du budget

par l’Etat

Vote du Parlement à la fin de l‘année :

Loi de financement de Sécurité Sociale ONDAM

fixé

: Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie Répartition en plusieurs enveloppes

Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville) Une enveloppe >> hôpitaux : c’est une « dotation globale »

2.3 La demande des « clients français »: L’état de Santé des français Indicateurs et éléments démographiques

-

Principales causes de morbi-mortalité par classe d’âge

-

Inégalités et Disparités de santé

Les moins de 15 ans

Mortalité infantile 4,2/1000 :

grands progrès

depuis les années 1970 Accidents : 40% des décès Surpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ans

Les 15-44 ans

Mort violente

: 1 décès sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route) 30 % des hospitalisations liées à la grossesse et l’accouchement 200 000 IVG par an

Les 45-74 ans

Cancers

: 45% des décès Cancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme) Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquent

Les 75 ans et plus

Démences

: 660 000 personnes en France Isolement, Dépression, Dénutrition

2.4 Inégalités et disparités

Mortalité des ouvriers

et des employés près de

3 fois supérieure 2

à celle des cadres supérieurs

Espérance de vie

à la naissance varie de plus de

10 ans

en France entre les zones du

nord et du sud

Différence d’Espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 années

Taux de prématurité

varie du simple au

triple

en fonction du

niveau scolaire

de la mère D’autre part apparaissent des pathologies importées en raison des insuffisances ou des absences complètes de prévention, vaccination etc. dans leur pays d’origine. Par exemple patients originaires d’afrique séro positifs, sujets originaire des pays de l’est ou du maghreb sans protection ou dépisatge du BK etc.

2.5 Sur morbidités et surmortalités de la région nord Pas de Calais

Ref: Npdc= 7% de la population française 6.4%

3. L’offre de soin: Fin dunkerque le 16 mars 10 3.1 les personnels et les supports:

1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont

250 000 Infirmières 210 000 Aides Soignants 157 000 Médecins, Biologistes et Pharmaciens Répartis dans - des structures publiques des structures privées à but non lucratif des structures privées lucratives A raison de 500.000 lits (8,5/100 000) Ainsi que des maisons médicales des cabinets privés -des pharmacies Et la médecine en entreprise médecine scolaire et universitaire -les PMI, dispensaires sécurité civile, pompiers, armée…

3.2 Les nouvelles tendances 14

Nouvelles Tendances hospitalières

Développement de l’hospitalisation à domicile Développement de l’hospitalisation de jour ou de nuit (psychiatrie) Développement de la chirurgie ambulatoire Coopérations entre établissements Concentration des cliniques

Les Réseaux de SantéBoulogne AM

Définition:

Ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée pour coordonner le suivi .

Ex : Le Réseau ville-hôpital Toxenville (Rouen) Améliorer la santé physique et psychique des usagers de drogues Mettre en lien :

Médecins libéraux, Médecins hospitaliers, Pharmaciens, Services Sociaux, Psychologues, Educateurs

3.3 Le pilotage du système 3.3.1 Au niveau national

Etat

-Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies -Formation des professionnels -Contrôle du circuit du médicament -Régule le nombre de lits et de professionnels -Veille à l’équilibre des comptes sociaux -Réglemente la couverture sociale de la population

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports

4 directions DHOS, DGS, DGAS, DSS

Parlement

Vote les objectifs de dépenses Vote les réformes

3.3.2 L’échelon régional: les ARS

3.3.3 Difficultés de la planification sanitaire

Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité Seuil réglementaire : 300 accouchements /an 1747 Décret 9 octobre 1998 Centres Périnatals de Proximité : consultations pré et postnatales Maternités niveau I : accouchement simple Maternités niveau II : prématurité moyenne Maternités niveau III : pathologies graves 1128 815 Nombre de Maternités 653 Comment marier : Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ?

1972 1981 1997 2002

3.3.4 Instances de compétence spécifique Haut Comité de santé publique

expertise en Santé publique

Conférence nationale de santé

Evaluation de la qualité des soins et des pratiques, accréditation des établissements

Institut de Veille Sanitaire (InVS) 1998

Surveillance des maladies transmissibles

Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) 1998 -> Haute Autorité de Santé

Qualité des soins

Conseil national d’éthique

1983 Avis sur les problèmes moraux dans les domaines de la recherche et de la biologie

Agence Française de Sécurité Sanitaire et des produits de santé 1998

Contrôle du médicament (fabrication, essais, usage, autorisations)

Agence française de Sécurité sanitaire des aliments

1998 Evaluation des risques nutritionnels

Etablissement français du sang

1992 Coordonne le système de transfusion

Etablissement français des greffes

1994 Coordonne les activités de prélèvement et de transplantation

4.Contrôle de l’État sur les médicaments

- Sur la politique du médicament

AMM

(Autorisation de mise sur le marché) prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du SMR

AFSSAPS

(Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé) contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements indésirables dus aux médicaments - Sur sa distribution Nombre et lieu d’installation des officines de pharmacie soumis à autorisation Industrie pharmaceutique très concentrée :

20 entreprises = 47% du CA.

5. La Recherche

Secteur public

INSERM CNRS CHU

Secteur privé

Institut Pasteur Institut Curie Laboratoires pharmaceutiques (12% de leur activité)

Bibliographie

Loi du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010

J.O du 27/12/2009 Atalas régional de la santé 2008, DRAS, URCAM, http://www.arh5962.fr

Marque G. Besoins et offre de soins de la région nord pas de calais. Gestion hospitalière, 2009, 489;491-97 Santé 2020 en Nord pas de calis, conseil régional nord pas de calais, 2002.

Zeynep O, Renaud T. Quel lien entre volume d’activité des hopitaux et qualité des soins en France. IRDES, Questions d’économie de santé. 2009, 149; 1-5 Hôpital l’état d’urgence. Dossier de la revue l’Expansion, 2009,741; 38-64