Transcript Déclaration de portabilité des droits à 12 mois

Assurances Collectives
Déclaration de portabilité des droits
Santé et Prévoyance
(document à compléter par l’entreprise)
Identification de l’affilié (ancien salarié de l’entreprise)
Identification de l’entreprise
Nom :
Prénoms :
N° immatriculation R.O(*) :
N° Siret
Raison Sociale (ou cachet)
Date de naissance :
Adresse :
Ville :
Correspondant
Tél.
❑ Célibataire ❑ Marié ❑ Veuf ❑ Divorcé ❑ PACS
❑ Séparé de corps judiciairement ❑ Concubinage
Numéros des contrats garantissant l’affilié
RÉGIME
Nombre d’enfants à charge
Collège auquel appartenait l’affilié lors de la cessation
de son contrat de travail (ex : cadre, non-cadre...) :
CONTRAT
SOUS CONTRAT
PTF
(*)Régime Obligatoire de Protection Sociale
Cessation du contrat de travail
Date d’effet de la cessation du contrat de travail :
❑ licenciement, sauf en cas de faute lourde
Motif
❑ rupture conventionnelle du contrat de travail
❑ démission légitime
❑ arrivée à terme du CDD
❑ rupture pour motif légitime et sérieux du CDD à objet défini
❑ rupture du contrat d’apprentissage ou en alternance
Prise d’effet de la garantie
La garantie est accordée dès la cessation du contrat de travail, sous réserve de l’envoi à l’assureur du présent document dans le délai de 20 jours
suivant la date de cette cessation. À défaut, la garantie ne sera pas acquise.
Portabilité des garanties Santé et Prévoyance
L’entreprise demande à faire bénéficier de la portabilité des garanties santé et prévoyance , l’afilié designé ci-dessus dans les conditions contractuellement définies à compter de la date de cessation de son contrat de travail indiquée ci-dessus et jusqu’au
maximum.
Informatique et libertés
Les données personnelles concernant les affiliés sont traitées dans le respect de la loi informatique et libertés du 6 Janvier 1978 modifiée. Leur
traitement est nécessaire à la gestion de leurs contrats et de leurs garanties. A l'exception de celles relatives à leur santé, elles sont destinées à votre
conseiller, aux services de l'assureur de chacune de leurs garanties, à ses partenaires, mandataires ou sous traitants, réassureurs ainsi qu'aux
organismes professionnels et administratifs concernés. Elles peuvent notamment être utilisées à des fins d'évaluation et acceptation des risques, de
contrôle interne (surveillance du portefeuille) et dans le cadre de dispositions légales concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le
financement du terrorisme. Dans le cadre de la lutte contre la fraude à l'assurance, ces données peuvent être transmises à des organismes
professionnels de lutte contre la fraude ainsi qu'à des enquêteurs certifiés.
L'affilié dispose, en justifiant de son identité, d'un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition aux données traitées en s'adressant
par courrier postal au siège de l'assureur.
Les données des affiliés peuvent être utilisées pour leur proposer des offres commerciales du groupe Groupama et de ses partenaires, sauf opposition
de leur part mentionnée sur leur bulletin d'affiliation.
Signature de l’entreprise
L’entreprise contractante :
• Certifie relever du champ d’application de l’Accord National interprofessionnel du 11 janvier 2008,
• Certifie l’exactitude des mentions portées sur cette demande,
• Reconnait avoir reçu la documentation contractuelle et la notice d’information précisant les conditions de maintien des droits au titre de la portabilité.
Fait à
, le
Cachet de l’entreprise et signature de la personne qualifiée
dans l’entreprise pour certifier l’exactitude des déclarations
Gan Assurances
Compagnie française d’assurances et de réassurances – Société anonyme au capital de 109 817 739 euros (entièrement versé) – RCS Paris 542 063 797 – APE : 6512Z
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Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie – Société anonyme au capital de 1 371 100 605 euros – RCS Paris 340 427 616 – APE : 6511Z
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Code Postal :
Situation de famille