Transcript CURS_1_DZ - Cursuri Medicina

FP METABOLISMULUI INTERMEDIAR
GLUCIDIC
• HIPERGLICEMII
• HIPOGLICEMII
• GLICOGENOZE
- DZ
DIABETUL ZAHARAT - DZ
DIABETES MELLITUS - DM
• GRUP DE
AFECTIUNI
METABOLICE
HIPERGLICEMIA
MECANISME
FIZIOPATOLOGICE
DIFERITE
DIABETUL ZAHARAT - DZ
DIABETES MELLITUS - DM
ETIOLOGIE COMPLEXA
FACTORI
• GENETICI
• DE MEDIU
•
STIL DE VIATA
ECHILIBRU METABOLIC
EUGLICEMIE
PRODUCTIA DE
GLUCOZA
UTILIZAREA
GLUCOZEI
DEZECHILIBRU METABOLIC - DZ
UTILIZAREA
GLUCOZEI 
HIPERGLICEMIE
PRODUCTIA DE
GLUCOZA 
DEZECHILIBRU METABOLIC - DZ
DZ
=
CAUZA
PRINCIPALA
• Multiple modificari FP secundare
• a afectiunilor renale terminale
Impact individual
Impact social / AS
• a amputatiilor non-traumatice de
• Multiple
organe
si sisteme
extremitati
inferioare
• a orbirii la adulti
DZ - CLASIFICARE
NOUA CLASIFICARE REVIZUITA
• Vechea
clasificare
• American Diabetes Association, 1999 - 2000
• varsta debutului
• tipul de terapie
• MECANISMUL FP care determina
HIPERGLICEMIA
DZ - CLASIFICARE
I. DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1
II. DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
IV. DZ GESTATIONAL
DZ - CLASIFICARE
I. DZ DE TIP 1
( distrugerea celulelor   DEFICIT ABSOLUT
DE INSULINA )
A Mediat imunologic
B Idiopatic
DZ - CLASIFICARE
II. DZ DE TIP 2
- poate varia
• de la REZISTENTA LA INSULINA
PREDOMINANTA cu deficit relativ de insulina
• la DEFECT SECRETOR DE INSULINA
PREDOMINANT cu rezistenta la insulina
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
A). DEFECTE GENETICE ALE FUNCTIEI
CELULELOR , caracterizate prin MUTATII ale
1. Factorului hepatocitar de transcriptie nucleara (HNF) 4 =
MODY 1
2. Glucokinazei = MODY 2
3. HNF-1 = MODY 3
4. Factorului promotor al insulinei (IPF) 1 = MODY 4
5. HNF-1 = MODY 5
6. ADN-ului mitocondrial
7. Conversiei insulinei sau proinsulinei
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
B). DEFECTE GENETICE ALE EXERCITARII
EFECTELOR INSULINEI
1. Tipul A de rezistenta la insulina
2. Leprechaunismul
3. Sd. Rabson-Mendenhall
4. Diabetul lipoatrofic
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
C). AFECTIUNI ALE PANCREASULUI
EXOCRIN
• pancreatite, pancreatectomii, neoplazii, fibroza chistica,
hemocromatoza, pancreatopatia fibrocalculoasa
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
D). ENDOCRINOPATII
• Acromegalie
• Somatostatinom
• Hipertiroidism
• Glucagonom
• Sd. Cushing
• Aldosteronom
• Feocromocitom
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
E). INDUS MEDICAMENTOS SAU CHIMIC
• Vacor
-
• Pentamidina
• Acid nicotinic
• Glucocorticoizi
• Hormoni tiroidieni
• Diazoxid
• Agonisti / Antagonisti -arenergici
• Tiazide
• Fenitoin
•  -interferon
• Inhibitori de proteaze
• Clozapin
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
F). INFECTII
• Rubeola congenitala
• Citomegalovirus
• Coxsackie
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
G). FORME NEOBISNUITE / RARE DE DZ
MEDIAT IMUNOLOGIC
• AC. antireceptori insulinici
• „Stiff-man“ sy.
DZ - CLASIFICARE
III. ALTE TIPURI SPECIFICE DE DZ
H). ALTE SINDROAME GENETICE ASOCIATE
UNEORI CU DZ
• Sd. Down
• Sd. Klinefelter
• Sd. Turner
• Sd. Wolfram
• Ataxia Friedreich
• Choreea Huntington
• Sd. Laurence-Moon-Biedl
• Distrofia miotonica
• Porfiria
• Sd Prader-Willi
DZ - CLASIFICARE
IV. DIABETUL ZAHARAT
GESTATIONAL / DE SARCINA
(GDM)
DZ - EPIDEMIOLOGIE
• prevalenta in  dramatica in ultimele doua decade  se
preconizeaza mentinerea acestei tendinte in viitorul apropiat
- in USA (1976-1994) :
- prevalenta DZ la adulti = 8,9 - 12,3 %
- prevalenta IFG la adulti = 6,5 - 9,7 %
• trend expectat : prevalenta > DZ 2, prin :
-  incidentei si prevalentei obezitatii
- tendinta la sedentarism
• cazuri nediagnosticate ?
DZ - EPIDEMIOLOGIE
• Variabilitate geografica (DZ 1 si DZ 2)
- Scandinavia - cea mai mare rata a DZ 1
(Finlanda : 35 / 100.000 loc. / an)
- Coasta Pacificului - rata 
(China, Japonia : 3 / 100.000 loc. / an)
- USA, N Eu - rata intermediara
(8 - 17 / 100.000 loc. / an)
• Riscul  de DZ 1 reflecta frecventa  a unor alele
HLA de risc printre grupurile etnice din diferite
locatii geografice
DZ - EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta DZ 2 si a IGT :
• cea mai mare - in unele insule din Pacific
• intermediara - in USA, India
• relativ scazuta in Rusia si China
• Aceasta variabilitate se datoreaza :
• factorilor genetici
• factorilor de mediu
• Exista variabilitate in prevalenta DZ printre
diferitele etnii din aceeasi tara.
DZ - EPIDEMIOLOGIE
- 1998, prevalenta DZ in USA : 16 mil. Indivizi = 6% din populatie
- incidenta = 800.000 / an ; sensibil egala la B si F in oricare
interval de varsta,
fiind usor > la B > 60 ani
- > 90% = DZ 2
- prevalenta DZ in populatie :
-  cu varsta ( 1,5% la 20 - 39 ani  20 % la > 75 ani )
- 2 x > la afro-americani, hispanicii americani si americanii
nativi f.d. caucazienii non-hispanici
- debutul DZ 2 : la o varsta mai < la cei la care prevalenta e mai >
- incidenta la aceste grupuri de risc e in crestere rapida
- ratiuni necunoscute
DZ - DIAGNOSTIC
Criteriile revizuite, stabilite prin consensul mai multor comitete de
experti :
• National
• WHO
Diabetes Data Group
ABREVIERI
• RPG = Random Plasma Glucose = glicemia aleatoare, intamplatoare
• FPG = Fasting Plasma Glucose = glicemia bazala, á jeun
• IFG = Impaired Fasting Glucose = glicemie bazala alterata, modificata
• IGT = Impaired Glucose Tolerance = toleranta alterata (scazuta) la glucoza
• HbA1C = Hemoglobina glicozilata – izoforma A1C
DZ - DIAGNOSTIC
Oricare dintre :
• Simptomatologie
clinica + RPG  11,1 mmol/L
(200 mg/dL)
sau
• 1* valoare a FPG  7, 0 mmol/L (126 mg/dL)
sau
• 2h-PG
 11,1 mmol/L (200 mg/dL) in timpul
TTGO
DZ - DIAGNOSTIC
• In
absenta HIPERGLICEMIEI uniechivoce
sau a
• DECOMPENSARII METABOLICE ACUTE,
 aceste criterii ar trebui
confirmate prin
repetarea testelor intr-un alt moment
(alta zi - cu revizuirea conditiilor de pregatire a
pacientului si reluarea protocolului)
Sursa : American Diabetes Association, 2000
CLASIFICAREA TOLERANTEI LA GLUCOZA
PE BAZA FPG
1. TOLERANTA NORMALA LA GLUCOZA
FPG < 6,1 mmol/L (110 mg/dl) 100 mg/dL
100 mg/dL
2.
(110mg/dL) 6,1 mmol/L IFG < 7,0mmol/L(126mg/dL)
(140mg/dL)7,8 mmol/LIGT < 11,1mmol/L(200mg/dL)
(2h - OGTT)
3. DZ CLINIC MANIFEST :
1* valoare a FPG  7,0 mmol/L (126 mg/dL)
• Criteriile revizuite de diagnostic a DZ
- reflecta noile dovezi epidemiologice si metabolice
- se bazeaza pe urmatoarele premise :
• (1) Spectrul FPG si raspunsul la o incarcare p.o. cu G
variaza la indivizii normali
• (2) Diagnosticul DZ e stabilit pe baza acelor valori ale G la
care se constata complicatii specifice DZ si nu pe baza
tolerantei la G stabilite prin studii populationale
• ex. : prevalenta retinopatiei la americanii nativi
(populatie indiana Pima) incepe sa creasca de la o
valoare a FPG > 6,4 mmol/L (116 mg/dL)
• Cel mai recomandat test : FPG
- test de screening la asimptomatici
 standardizat
 disponibil
 cost-effective
• La simptomatici :
RPG  11,1 mmol/L (200 mg/dL)
+ semne clinice clasice de DZ (poliurie, polidipsie,
pierdere in greutate etc.) = cert DZ
• OGTT
 valid, standardizat, cand FPG neconcludenta
 nerecomandat ca parte a screening-ului de
rutina
• Hb
A1c
 nestandardizat
 indisponibil
 scump
- util in evaluarea pe termen lung a pacientilor
deja diagnosticati prin testele standardizate
• plasma venoasa = sange capilar total
• metoda enzimatica
• FPG = la minim 8h postprandial
• SI = C x CF
mmol/L = mg/dL x 0,05551
• date precise, eventual repetarea testelor inaintea
unui dg. final
DZ - SCREENING
• Utilizarea pe scara larga a
FPG ca test de
screening pentru DZ 2 e recomandata si incurajata
(1) un mare nr. de indivizi care intrunesc criteriile de dg. nu stiu ca
au DZ (asimptomatici)
(2) studiile epidemiologice sugereaza ca DZ de tip 2 ar putea fi
prezent cu pana la o decada inaintea stabilirii dg.
(3) >50% din indivizii cu DZ 2 au una sau mai multe complicatii
specifice DZ in momentul diagnosticarii DZ
pentru DZ 2
DZ 2FR- SCREENING
•Recomandarile
Istoric familial de DZ
Comitetului de Experti
in Diagnosticul
Clasificarea
DZ
• Obezitate
( G  20% f.d. si
ideal
sau BMI  27 kg/m2
• Varsta  45 ani
• screening-ul tuturor indivizilor > 45 ani/ cel putin o
• Rasa/Etnia (afro-american, hispano-american,
data american
la fiecare
3 ani
nativ, asiatic-american, insular Paific)
• IFG sau IGT dg. anterior
• screening-ul
• Istoric de GDM sau fat macrosom ( 4000 g)
 incepand cu o varsta mai 
• HTA (TA  140 / 90 mmHg )
 mai frecvent
• HDL-Col  0,9 mmol/L (35 mg/dL) si/sau TGL  2,82
mmol/L (250cu
mg/dL)
al tuturor indivizilor asimptomatici
FR pt. DZ
• Sd. ovar(e) polichistic(e)
SCREENING DZ 1
• f. rar si neobisnuit sa aiba o perioada lunga de HG
asimptomatica inaintea dg. DZ
• exista in prezent posibilitatea identificarii unor markeri
imunologici pt. DZ 1A
 utilizarea lor curenta este descurajata (pana la
identificarea unor interventii benefice in acest scop, la
indivizii cu risc  pt. DZ 1)
SCREENING-UL ŞI DIAGNOSTICUL
DIABETULUI GESTAŢIONAL
 OGTT modificat