Transcript Pneumopatologie u dětí a dospělých léčených

Pneumopatologie u dětí
a dospělých léčených
pro běžnou variabilní
imunodeficienci
MUDr. Pavlína Králíčková1
MUDr.Pavel Rozsíval2, 4
Doc. MUDr. Eva Pařízková, CSc.2, 4
MUDr. Jan Brožík3
1Ústav
klinické imunologie a alergologie
2Dětská klinika
3 Radiologická klinika
FN Hradec Králové
4Lékařská fakulta UK v HK
18-38% pacientů s CVID má klinicky
vyjádřené plicní komplikace v době
diagnózy
více než 60% bronchiectasie
94% změny na HRCT plic
Funkční vyšetření plic
u nemocných s CVID
40% bronchiální obstrukce
34% bronchiální restrikce
21% snížená difúze
(Gregersen, Res Med 2009)
dg. kriteria astmatu splňuje jen 14%
(a jen 6% na alergickém podkladu, četněji
s prokázanou alergií před dg. CVID)
(Agondi RC, Allergy 2010)
Postižení respiračního traktu
důsledky recidivujících infekcí
- „strukturální“ postižení
neinfekční komplikace
granulomatózně/lymfoidní postižení
plicního intersticia
lymfadenopatie
Spektrum infekčních agens a CVID
respirační bakteriální infekce
(Streptococus pneumoniae, pyogenes,
Haemophilus infl., Moraxella catarrhal.)
GIT: Helicobacter pylori, Lamblia
intestinalis, Campylobacter jejuni,
Salmonella sp.
četněji: mykoplasmata, enteroviry
Důsledky postinfekční,
korespondující nálezy na HRCT plic
expirační air-trapping 70-80%
nodulace < 5mm difúzně v parenchymu, větší v okolí centrálních
bronchů
fibrosa a retikulace zejm. ve středních lalocích
bronchiectasie
- zesílení stěny bronchů, tvorba hlenových zátek, atelektáza,
konsolidace plicní tkáně
- nejčastěji ve středním laloku, následované dolními a
lingulou (Touw, Ped Allergy Immunol 2010, Gregersen, Res Med, 2009)
→ s důsledky narůstající obstruktivní a/nebo restriktivní ventilační
porucha → může vyústit až v respirační insuficienci s potřebou
DDOT
modifikující vliv deficitu MBL
(Litzman, Clin Exp Immunol, 2008
Gregersen, Ann Allergy Asthma Immunol, 2010)
Nádech
Výdech
Pneumopatie postinfekční 1 – Air Trapping
Pneumopatie postinfekční 2
žena * 1953
pneumonie ve 36 a 47 letech
od 50let sinusitidy a
bronchitidy
dg. CVID v 52 letech
(IgG 1,01 g/l, IgA 0,07 g/l,
IgM 0,04 g/l)
Pneumopatie postinfekční 3
žena *1953
od 12 let recidivující sinusitidy,
bronchitidy, mnohokráte
pneumonie
kuřačka 15 let 10cig/den
CVD dg. ve 45 letech
(IgG 3,21 g/l, IgA 0,01 g/l,
IgM 0,21 g/l)
 56 letech na respirační selhání
Pneumopatie postinfekční
Léčba
pneumonie po nasazení adekvátní substituční
léčby Ig obv. zcela vymizí
u některých nemocných četnější infekce horních
cest dýchacích a bronchitidy
cílová hladina Ig individuální, i navýšení IgG na
9 g/l vede k další redukci frekvence infekcí
nutnost vyšších dávek Ig u závažnějšího plicního
postižení
pokud infekce pokračují i přes optimální hladinu
IgG vhodné zvážit ATB profylaxi (trimetoprim,
makrolidy)
(Cunningham-Rundles, Blood 2010)
Neinfekční postižení plic
granulomatózní lymfocytární pneumopatie
lymfocytární intersticiální pneumonie
bez granulomů
Neinfekční komplikace
Granulomatózní choroba
8-22% s CVID
u 41% předchází diagnózu CVID
často vedeni pod dg. sarkoidosy
granulomy mohou postihovat jakýkoliv
orgán (plíce, lymf. uzlin, slezina nejčastěji,
méně kůže, játra, ledviny, zažívací trakt)
četně se v plicích kombinuje s intenzivní
lymfocytární infiltrací (GLILD)
Neinfekční komplikace
granulomy nekaseifikující, mohou
obsahovat ne-nekrotizující epiteloidní
buňky či giant cells, lymfocyty
Neinfekční komplikace
Kazuistika č.1 - CVID/LIPS
OA:
sporadicky sinusitidy s nutností punkcí
ve 30 letech pneumonie
od 36 let pozvolný nárůst námahové dušnosti,
dg. astma ve spádu s přechodným zlepšením
stavu
ve 40 letech progresivní zhoršování námahové
dušnosti→ dg. intersticiální plicní proces
(kryptogenní fibrotizující alveolitida) p.o. kortikody
s efektem
ve 43 letech Evansův sy (AIHA, ITP)
Kazuistika č.1 CVID/LIPS
1. vyšetření klinickým imunologem
IgG 3,4 IgA 0,6 IgM 0,36 g/l
KS A → izohemaglutininy anti B 1:2
bez odpovědi na očkování Altanea a
Pneumo23
dg. CVID – Freiburská klasifikace Ia
zahájena pravidelná substituce 400 mg/kg/mě
převedena do specializované plicní poradny
Kazuistika č.1 - CVID/LIPS
Péče plicní poradny
otevřená biopsie plic (Praha Motol):
lymfocytární intersticiální pneumonitis
s granulomatózní složkou
kombinace inhalačních a p.o. kortikoidů
s dobrou klinickou i RTG odezvou
dávka dle aktivity 0-48 mg methyprednisolonu
p.o.
bez pneumonie či sinusitis, nečetné infekce
horních cest dýchacích
Lymfocytární intersticiální pneumonitis s granulomatosní složkou
Neinfekční komplikace
Kazuistika č.2
žena, 30let
zdráva do porodu 2. dítěte ve 26 letech
v puerperiu 3x mastitida
poté 3x za zimu sinusitis
ve 28 letech vyšetřována pro bronchitidu
ve spádové plicní ambulanci, zjištěna
lymfadenopatie a intersticiální plicní proces
charakteru sarkoidózy
histologie uzliny: necharakteristický nález,
reaktivní změny
Neinfekční komplikace
Laboratorní nálezy – kazuistika č.2
IgG 0,9g/l IgA 0,07g/l IgM 0,18g/l
izohemaglutininy anti A 1:2, anti B 1:2
bez odpovědi na očkování Altanea a Pneumo23
dg. CVID – Freiburská klasifikace Ib
zahájena pravidelná substituce i.v. imunoglobuliny
vedena ve specializované plicní poradně p.o.
prednisolonem 10 mg/denně
PET/CT generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie
Hilová a mediastinální
lymfadenopatie
Bronchiektasie se zesílenou stěnou, četné centrilobulární granulomy
Neinfekční plicní komplikace
četněji se sdružují s autoimunitními
komplikacemi
výrazně zhoršují prognózu nemocných
(zkrácení průměrného přežití z 28.8 let
na 13.7 let) (Bates, J Allergy Clin Immunol 2004)
Neinfekční komplikace
patogeneze stále zůstává neobjasněna
chronická antigenní stimulace na terénu
dysregulací postiženého organizmu?
HHV8 x granulomy (Wheat, J Exp Med 2005)
cytometrický fenotyp pacientů: malé
množství class-switched paměťových
B-lymfocytů (Wehr, Blood, 2008)
Neinfekční komplikace
Klinický obraz
velmi rozmanitý
klinicky četně asymptomatické
dráždivý kašel, námahová dušnost
Neinfekční komplikace
Léčba
p.o. kortikody dle tíže nálezu, nutno
dlouhodobé podávání, po vysazení četné
relapsy
četně kombinovány s inhalačními KS
alternativa: antimalarika, infliximab,
etanercept, CyA
další navýšení substituce Ig většinou bez
efektu
Dospělí pacienti ve FN HK
r. 2005-2011 36 pacientů
(22 žen, 14 mužů)
zcela normální nález 8/36 (22,2%)
bronchiectasie 12/36 (33,3%)
pozánětlivé fibroindurace a noduly
24/36 (67,6%)
G/LIPS 4/36 (11,1%)
Porovnání dětí a dospělých
výskyt a tíže plicních komplikací je obvykle
nižší u dětí než dospělých
bronchiectasie a ztluštění stěn bronchů
v obou případech
u dětí však v menším rozsahu a méně
komplikované
(Touw, Ped Allergy Immunol 2010)
Pediatrické kazuistiky
Kazuistika č. 1
nyní 22letý muž, od 6 měsíců věku
sledován v imunol. ordinaci DK FN HK pro
CVID v kombinaci s epidermolysis bullosa
(stejná porucha u starší sestry, zemřela na spinaliom maxilární
dutiny s IK progresí)
opakované infekce HCD i DCD, IMC
(noncompliance substituční i ostatní léčby)
Pediatrické kazuistiky
Kazuistika č. 2
15letá dívka, poprvé na DK FN HK hospitalizována 02/2009
dlouhodobě sledována ve spádové alergologické ordinaci pro
AB, polyvalentní alergii
po bronchopneumonii 11/08 přetrvávající infiltrace na RTG
hrudníku
hypogamaglobulinémie … dg. CVID
mírná nežádoucí reakce po 1. podání IVIG + komplikovaná
matčina osobnost → přerušení spolupráce na téměř rok
dominující lymfadenopatie a parenchymatózní poškození (u
dětí vzácné), matka opakovaně odmítá plicní biopsii přes
superkonziliární vyšetření ve FNM (prof. Pohunek) se
souhlasným doporučením
klinicky dívka zcela bez obtíží
Závěry 1
infekční komplikace
• pozitivně ovlivnitelné řádně vedenou substituční
léčbou
• zcela individuální titrace dávky a intervalu
podání IVIG
• v indikovaných případech ATB profylaxe
neinfekční komplikace
• vznikají nezávisle na substituční léčbě
• nezbytná dlouhodobá imunosupresivní léčba
Závěry 2
pravidelné kontroly spirometrie,
celkového funkčního vyšetření s difusí
kontrolní HRCT plic (exspirační scany)
á 3 roky
– i u dětí, i přes radiační zátěž – max. výtěžnost
– standardizovaná CT klasifikace
(van de Ven, Chest 2010)
úzká mezioborová spolupráce
(imunolog, plicní specialista, rentgenolog)