Transcript Léčba karcinomu štítné žlázy u pacienta v chronickém dialyzačním
Slide 1
Léčba karcinomu štítné žlázy u pacienta
v chronickém dialyzačním programu a
monitorování hladiny TSH po aplikaci
Thyrogenu.
Lenka Kristenová
Pavel Širůček
Klinika nukleární medicíny, Fakultní nemocnice Ostrava
Cíl: Prezentovat komplexní péči o pacienta s léčbou
karcinomu štítné žlázy radiojodem, zařazeného
v chronickém dialyzačním programu
47. Dny nukleární medicíny Havlíčkův Brod
8. – 10. 9. 2010
Slide 2
Obecný přehled:
Onemocnění štítné žlázy – nejčastější endokrinopatie
V České republice vzrůstá incidence zhoubných nádorů štítné žlázy ve všech věkových
kategoriích.
Dělení nádorů :
• Benigní – adenomy, cysty
• Maligní – folikulární
– papilární
– karcinomy z oxifilních buněk
– medulární karcinom
– lymfom
Léčba karcinomů štítné žlázy:
• Chirurgická
• Ozáření – léčba 131I u jodakumulujících nádorů
– aktinoterapie u 131I neakumulujících nádorů
• Substituční léčba hormony štítné žlázy
Slide 3
Rizikové faktory vzniku karcinomu
štítné žlázy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
předchozí radiační zátěž
pozitivní rodinná anamnéza
předchozí strumektomie bez substituční léčby
jiná onemocnění štítné žlázy
jodový deficit
hormonální a reprodukční faktory
Po chirurgické léčbě – radioblace reziduí štítné žlázy.
Výhody léčby 131 I:
•
Snížení míry recidivy
•
usnadnění časné detekce recidivy založené na měření sérové hladiny
thyreoglobulinu, případně celotělového skenu
•
odhaluje nezjištěné nádory nebo metastázy
Slide 4
Nový léčebný postup přípravy
nemocných před podáním 131 I
–
aplikace Thyrogenu (thyrotropin alfa) formou 2 dávek i.m. injekční formou
Na naší klinice používáme:
• před terapií 131 I pro rezidua nebo akumulující metastázy
• před podáním diagnostické dávky 131 I
1. špatná snášenlivost myxedému
2. předchozí nedostatečné zvýšení TSH po vysazení substituce po dostatečnou dobu
Naše zkušeností s Thyrogenem:
• prakticky u každého pacienta rychlý vzestup TSH
• ve většině případů je výborně snášen (ojediněle nauzea nebo subfebrilie)
Slide 5
Kazuistika
Anamnéza:
muž, ročník 1963
• papilární karcinom ŠŽ v obou lalocích s největším ložiskem 15 mm v terénu
Hashimotovy strumy
• chronická renální insuficience při chronické glomerulonefritidě a
tubulointersticiální nefritidě
• hemodialýza 3x týdně od 1/08 (diuréza 100-500ml za 24 hod.)
Chronologie hospitalizací:
1. hospitalizace 9/08 – thyreoeliminace v myxedému, redukce dávky na 2 500 MBq
131I (sníženo o cca 30%). Provedeny 2 hemodialýzy na našem oddělení, 3 hemodialýzy na HDS.
2. hospitalizace 4/09 – terapie reziduí ŠŽ v premedikaci Thyrogenem redukce dávky
na 5 000 MBq 131I (sníženo o cca 30 %) TG 6,3 μg/l, anti TG <50 U/ml, TSH
=1 100 mU/l . Za tuto dobu 4 hemodialýzy.
1. hospitalizace 10/9 – celotělová scintigrafie v premedikaci Thyrogenem bez průkazů
akumulujích metastáz.
Slide 6
Kolísání hladiny tyreotropinu po
aplikaci Thyrogenu – 2. hospitalizace
•
•
•
•
přesné hladiny TSH bylo možné změřit díky zředěnému séru (1:100)
bez ředění je možno stanovit koncentrace jen do 99,5 mU/l
maximální koncentrace TSH v séru byla ve 45 hodině po aplikaci Thyrogenu
1 100 mU/l
po dialýze byl zaznamenán vzestup hladiny v souvislosti se snižováním
distribučního volumu
Slide 7
Pokles radioaktivity po 1., 2. a 3.
dialýze
1. hospitalizace – po 2 500 MBq
•
•
zévní měření: pokles o 56 – 55 – 55%
krevní měření: pokles o 47 – 47 – 67%
2. hospitalizace – po 5 000 MBq
•
•
131I
131I
zévní měření: pokles o 40 – 41 – 56%
krevní měření: pokles o 44 – 33 – 55%
Efektivní poločas 131I – zevní měření
• průměrný poločas 131I ze zevního měření u 9 osob s normální hladinou kreatininu =
12,6 hod.
• poločas 131I u pacienta ovlivněný dialýzou:
– u první hospitalizace – 39,1 hod.
– u druhé hospitalizace – 30,2 hod.
•
průměrně 34,8 hod. – tj. 2,8krát delší
Slide 8
Efektivní poločas 131I – měření
krevních vzorků
•
•
průměrný poločas 131I z krevních vzorků s normální hladinou kreatininu = 13,8 hod.
(tj. o 1,21 hod. delší než zevního měření)
poločas 131I u pacienta ovlivněný dialýzou:
– u první hospitalizace – 49,3 hod.
– u druhé hospitalizace – 39,9 hod.
•
průměrně 34,8 hod. – tj. 3,2x delší
Redukce terapeutické dávky 131I
– změření efektivních poločasů ze zevního měření a z krevních vzorků plyne:
– terapeutická dávka by měla být 30 - 40% dávky pacientů zdravých, tzn.
redukce o 60 – 70% z důvodů prodloužení poločasů u hemodialyzovaného
pacienta 2,8x - 3,2x
– tj. u 3,7 GBq redukce na 1,3 GBq
– tj. u 7,4 GBq redukce na 2,6 GBq
Slide 9
Je možné provádět hemodialýzu
na oddělení NM
•
úprava vodovodní baterie pro napojení přívodu vody pro hemodialyzační přístroj
Slide 10
Dochází ke kontaminaci dialyzačního
přístroje?
•
•
po výměně dílů na jedno použití - dialyzátor F7 a systém hadic - byla zbytková
radioaktivita měřená zevně ze vzdálenosti 1 m na úrovni pozadí
u obou hospitalizací byl k dialýzám použit identický dialyzační přístroj AK 100 firmy
Gambro s dialyzátorem F7 o ploše 1,6 m2
Slide 11
Ošetřovatelská péče na lůžkové
jednotce KNM spočívala:
•
•
•
•
•
•
denně měření hmotnosti, TK, TF, TT, krvácivé projevy
bilance tekutin za 24 hod. (příjem tekutin je závislý od výdeje + 500 ml navíc
za 24 hodin)
dodržování diety – neslaná s omezením ovoce a zeleniny
péče o cévní přístup – tzv. A. V. shunt
denně odběry séra a měření zevní radiace k vyhodnocení
zajišťování transportů na hemodialyzační středisko a spolupráce s personálem
v době „bez aktivity“ pacienta
Radiační zátěž personálu dialyzačního centra
• dialýza na pokoji pacienta
• dialyzační sestra na chodbě, tak aby mohla reagovat na alarm či potíže pacienta
• doba dialýzy - 4 hodiny
• radiační zátěž měřená dosimetrem ISOTRAK byla minimální
Slide 12
Závěr
•
•
•
•
•
pacienty s ca štítné žlázy v chronickém dialyzačním programu je možno léčit
pomocí 131I
hladiny hormonů štítné žlázy, TG, TSH jsou závislé na distribučním objemu, stoupají
po dialýze o 20-50%
je vhodné redukovat dávku 131I o cca 60 - 70% z důvodu prodloužení biologického
poločasu
tj. u 3,7 GBq redukce na 1,3 GBq
tj. u 7,4 GBq redukce na 2,6 GBq
Slide 13
Děkuji za pozornost.
Created by nextage.cz
Léčba karcinomu štítné žlázy u pacienta
v chronickém dialyzačním programu a
monitorování hladiny TSH po aplikaci
Thyrogenu.
Lenka Kristenová
Pavel Širůček
Klinika nukleární medicíny, Fakultní nemocnice Ostrava
Cíl: Prezentovat komplexní péči o pacienta s léčbou
karcinomu štítné žlázy radiojodem, zařazeného
v chronickém dialyzačním programu
47. Dny nukleární medicíny Havlíčkův Brod
8. – 10. 9. 2010
Slide 2
Obecný přehled:
Onemocnění štítné žlázy – nejčastější endokrinopatie
V České republice vzrůstá incidence zhoubných nádorů štítné žlázy ve všech věkových
kategoriích.
Dělení nádorů :
• Benigní – adenomy, cysty
• Maligní – folikulární
– papilární
– karcinomy z oxifilních buněk
– medulární karcinom
– lymfom
Léčba karcinomů štítné žlázy:
• Chirurgická
• Ozáření – léčba 131I u jodakumulujících nádorů
– aktinoterapie u 131I neakumulujících nádorů
• Substituční léčba hormony štítné žlázy
Slide 3
Rizikové faktory vzniku karcinomu
štítné žlázy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
předchozí radiační zátěž
pozitivní rodinná anamnéza
předchozí strumektomie bez substituční léčby
jiná onemocnění štítné žlázy
jodový deficit
hormonální a reprodukční faktory
Po chirurgické léčbě – radioblace reziduí štítné žlázy.
Výhody léčby 131 I:
•
Snížení míry recidivy
•
usnadnění časné detekce recidivy založené na měření sérové hladiny
thyreoglobulinu, případně celotělového skenu
•
odhaluje nezjištěné nádory nebo metastázy
Slide 4
Nový léčebný postup přípravy
nemocných před podáním 131 I
–
aplikace Thyrogenu (thyrotropin alfa) formou 2 dávek i.m. injekční formou
Na naší klinice používáme:
• před terapií 131 I pro rezidua nebo akumulující metastázy
• před podáním diagnostické dávky 131 I
1. špatná snášenlivost myxedému
2. předchozí nedostatečné zvýšení TSH po vysazení substituce po dostatečnou dobu
Naše zkušeností s Thyrogenem:
• prakticky u každého pacienta rychlý vzestup TSH
• ve většině případů je výborně snášen (ojediněle nauzea nebo subfebrilie)
Slide 5
Kazuistika
Anamnéza:
muž, ročník 1963
• papilární karcinom ŠŽ v obou lalocích s největším ložiskem 15 mm v terénu
Hashimotovy strumy
• chronická renální insuficience při chronické glomerulonefritidě a
tubulointersticiální nefritidě
• hemodialýza 3x týdně od 1/08 (diuréza 100-500ml za 24 hod.)
Chronologie hospitalizací:
1. hospitalizace 9/08 – thyreoeliminace v myxedému, redukce dávky na 2 500 MBq
131I (sníženo o cca 30%). Provedeny 2 hemodialýzy na našem oddělení, 3 hemodialýzy na HDS.
2. hospitalizace 4/09 – terapie reziduí ŠŽ v premedikaci Thyrogenem redukce dávky
na 5 000 MBq 131I (sníženo o cca 30 %) TG 6,3 μg/l, anti TG <50 U/ml, TSH
=1 100 mU/l . Za tuto dobu 4 hemodialýzy.
1. hospitalizace 10/9 – celotělová scintigrafie v premedikaci Thyrogenem bez průkazů
akumulujích metastáz.
Slide 6
Kolísání hladiny tyreotropinu po
aplikaci Thyrogenu – 2. hospitalizace
•
•
•
•
přesné hladiny TSH bylo možné změřit díky zředěnému séru (1:100)
bez ředění je možno stanovit koncentrace jen do 99,5 mU/l
maximální koncentrace TSH v séru byla ve 45 hodině po aplikaci Thyrogenu
1 100 mU/l
po dialýze byl zaznamenán vzestup hladiny v souvislosti se snižováním
distribučního volumu
Slide 7
Pokles radioaktivity po 1., 2. a 3.
dialýze
1. hospitalizace – po 2 500 MBq
•
•
zévní měření: pokles o 56 – 55 – 55%
krevní měření: pokles o 47 – 47 – 67%
2. hospitalizace – po 5 000 MBq
•
•
131I
131I
zévní měření: pokles o 40 – 41 – 56%
krevní měření: pokles o 44 – 33 – 55%
Efektivní poločas 131I – zevní měření
• průměrný poločas 131I ze zevního měření u 9 osob s normální hladinou kreatininu =
12,6 hod.
• poločas 131I u pacienta ovlivněný dialýzou:
– u první hospitalizace – 39,1 hod.
– u druhé hospitalizace – 30,2 hod.
•
průměrně 34,8 hod. – tj. 2,8krát delší
Slide 8
Efektivní poločas 131I – měření
krevních vzorků
•
•
průměrný poločas 131I z krevních vzorků s normální hladinou kreatininu = 13,8 hod.
(tj. o 1,21 hod. delší než zevního měření)
poločas 131I u pacienta ovlivněný dialýzou:
– u první hospitalizace – 49,3 hod.
– u druhé hospitalizace – 39,9 hod.
•
průměrně 34,8 hod. – tj. 3,2x delší
Redukce terapeutické dávky 131I
– změření efektivních poločasů ze zevního měření a z krevních vzorků plyne:
– terapeutická dávka by měla být 30 - 40% dávky pacientů zdravých, tzn.
redukce o 60 – 70% z důvodů prodloužení poločasů u hemodialyzovaného
pacienta 2,8x - 3,2x
– tj. u 3,7 GBq redukce na 1,3 GBq
– tj. u 7,4 GBq redukce na 2,6 GBq
Slide 9
Je možné provádět hemodialýzu
na oddělení NM
•
úprava vodovodní baterie pro napojení přívodu vody pro hemodialyzační přístroj
Slide 10
Dochází ke kontaminaci dialyzačního
přístroje?
•
•
po výměně dílů na jedno použití - dialyzátor F7 a systém hadic - byla zbytková
radioaktivita měřená zevně ze vzdálenosti 1 m na úrovni pozadí
u obou hospitalizací byl k dialýzám použit identický dialyzační přístroj AK 100 firmy
Gambro s dialyzátorem F7 o ploše 1,6 m2
Slide 11
Ošetřovatelská péče na lůžkové
jednotce KNM spočívala:
•
•
•
•
•
•
denně měření hmotnosti, TK, TF, TT, krvácivé projevy
bilance tekutin za 24 hod. (příjem tekutin je závislý od výdeje + 500 ml navíc
za 24 hodin)
dodržování diety – neslaná s omezením ovoce a zeleniny
péče o cévní přístup – tzv. A. V. shunt
denně odběry séra a měření zevní radiace k vyhodnocení
zajišťování transportů na hemodialyzační středisko a spolupráce s personálem
v době „bez aktivity“ pacienta
Radiační zátěž personálu dialyzačního centra
• dialýza na pokoji pacienta
• dialyzační sestra na chodbě, tak aby mohla reagovat na alarm či potíže pacienta
• doba dialýzy - 4 hodiny
• radiační zátěž měřená dosimetrem ISOTRAK byla minimální
Slide 12
Závěr
•
•
•
•
•
pacienty s ca štítné žlázy v chronickém dialyzačním programu je možno léčit
pomocí 131I
hladiny hormonů štítné žlázy, TG, TSH jsou závislé na distribučním objemu, stoupají
po dialýze o 20-50%
je vhodné redukovat dávku 131I o cca 60 - 70% z důvodu prodloužení biologického
poločasu
tj. u 3,7 GBq redukce na 1,3 GBq
tj. u 7,4 GBq redukce na 2,6 GBq
Slide 13
Děkuji za pozornost.
Created by nextage.cz