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ORCHIDEE
Observatoire de la prise en charge thérapeutique
initiale de l’hypothyroïdie en France
Congrès du CNGE, Clermont-Ferrand 29/11/2013
JP Aubert, DMG Paris-Diderot (Paris 7)
Delemer B, Aubert JP, Nys P, Landron F, Bouée S. An observational study of
the initial management of hypothyroidism in France: the ORCHIDÉE study
Eur J Endocrinol. 2012 Dec;167(6):817-23
Finacement: Merck-Serono
Hypothyroïdie de l’adulte
• Symptomatique:
• signes d’hypothyroïdie
• et anomalies biologiques (TSH élevée, le plus souvent associée à T4
basse)
• Asymptomatique (ou fruste)
• Pas de signe clinique
• TSH élevée
• T4 normale
• A part et très rares:
• hypothyroïdies secondaires (atteinte thyroïdienne) et tertiaires
(atteinte hypothalamique) ou TSH ET T4 sont basses
• Causes
• Auto-immunes surtout
• Iatrogènes: thyroïdectomie, médicaments (amiodarone, lithium,
interféron)
Prévalences
• hypothyroïdie clinique (Etude danoise en population générale)
• Diagnostiquée: 1%
• Non diagnostiquée: 0,4%
• Prédominance féminine
•
hypothyroïdie fruste: 1,9% des hommes, 3,3% des femmes
(étude SUVIMAX)
•
Corrélation avec l’âge
•
Non traitée, 1/3 seulement des hypothyroïdies frustes
évolue vers l’hypothyroïdie avérée.
Prise en charge diagnostique
• Diagnostic: dosage de la TSH
•
•
•
•
Pathologique si >4muI/l
Associé au dosage de T4L
Et éventuellement des anti-TPO
Pas d’intérêt des anti -TG
• Imagerie rarement recommandée (exploration d’une anomalie
clinique de la thyroïde):
• écho peut se discuter,
• pas d’indication à la scintigraphie
Prise en charge thérapeutique
• Hypothyroïdie fruste:
• Avant 2007: pas de reco
• Depuis 2007: traiter si:
• TSH > 10 mUI/l
• TSH > 4mUI/l et anti TPO fortement positifs
• Hypothyroïdie clinique: traiter
• Le traitement repose sur la L-thyroxine
• Dose progressive, viser la normalisation de la TSH
• Contrôler TSH à six semaines, puis toutes les 8 à 12 semaines,
jusqu’à stabilisation (puis tous les 6 à 12mois)
Etude ORCHIDEE
• Etude observationnelle de patients débutant un traitement de
substitution hormonale thyroïdienne
• Evaluer:
•
•
•
•
Les circonstances de diagnostic
Le processus diagnostique
Le suivi du traitement
… dans deux populations de prescripteurs (MG et
endocrinologistes)
• Financement: laboratoire MERCK-SERONO
Les investigateurs
• 5200 MG contactés
• 500 ont accepté l’étude
• 254 (50,8%) ont inclus au moins un patient
• (proportion de femmes faibles parmi les inclueurs 16,1% vs 31,7%
pour les MG français)
• 600 endocrinologues contactés
• 120 ont accepté l’étude
• 82(68,3%) ont inclus au moins un patient
• Pas de différence notée entre les endoc inclueurs et les endoc
français
Inclusion/exclusion
• Patients adultes ou enfants
• Consultant un des investigateurs
• Débutant un traitement, ou l’ayant débuté depuis moins de six
mois
• À l’exception des personnes ayant, de l’avis de l’investigateur,
une faible probabilité de suivi
Les patients(n=1255)
MG (n=835)
Endoc (n=420)
% femmes
83,9 %
85,2 %
Age moyen
54,4
49,6
IMC
25,8
25,8
p
<0,05
Circonstances de diagnostic:
Suspicion clinique
80,6 %
68,6 %
<0,01
Découverte d’un
goître
18,8 %
9,5 %
<0,01
Maladie
thyroïdienne
préexistante
16,9%
28,8%
<0,05
Autres
circonstances
5,4 %
12,4 %
Les signes cliniques relevés
N=1255
Fatigue
80,2%
Prise de poids
48,1%
Troubles digestifs
31,3%
Frilosité
30%
Signes musculaires
24,9%
Signes cutanés
22,4%
Les étiologies identifiées
N=1245 causes identifiées (sur 1255 patients)
Thyroïdite auto-immune
59,4 %
Cause iatrogénique
27,6 %
Thyroïdectomie
52,9 % des causes iatrogéniques
Traitement par Iode radioactif
8,7% des causes iatrogéniques
Combinaisons anti-thyroïdiennes
2,9% des causes iatrogéniques
Autres causes iatrogéniques
25,6 % des causes iatrogéniques
Ou 7,1 % de toutes les étiologies
Parmi les causes médicamenteuses,
l’amiodarone vient très largement en tête avec 78 cas,
soit 88,6 % des iatrogénies médicamenteuses
Les bilans préthérapeutiques
Thyroïdite
auto
immune
(n=739)
Tous les
patients
(n=1255)
Thyroïdite
auto
immune
(n=739)
Tous les
patients
(n=1255)
Anti TPO
TSH
Dosée n(%)
718 (97,2%)
1125 (89,6)
Dosés n(%)
768 (76,9%)
757 (60,3 %)
Moy mUI/l
25,8
23,4
Positifs n(%)
493 (86,8%)
526 (69,5 %)
8,6
(0,2-2768)
8,6
(0-2768)
Dosés n(%)
452 (61,2%)
605 (48,2 %)
Positifs n(%)
493 (86,8%)
526 (69,5 %)
Med (mUI/l)
T4L
Anti TG
Dosée n(%)
433 (58,6%)
665 (53%)
Imagerie
Moy pmol/l
9,3
9,5
Echo n(%)
641 (86,7 %)
936 (74,6 %)
Med (mUI/l)
9 (0,1-90,3)
9 (0,1-12,1)
Scinti n(%)
98 (13,3 %)
180 (14,3 %)
La conduite du traitement
• traitement initié par l’inclueur dans 75% des cas
• L thyroxine dans 98,6% des cas
• dose initiale(mcg/jour):
• 56 (MG) vs 59 (endoc)
• Intervalle moyen de titration: 6 semaines
• Dose moyenne après titration:
• 71 (MG) vs 83 (endoc)
Les différences MG/endocrino
• 94,1% des patients inclus par les MG étaient ensuite suivis par le MG
Inclueur
• 75% des patients suivis par les endoc avaient été adressés par un autre
médecin
• La principale différence était l’utilisation de la scintigraphie (faite pour
23,2% des patients MG vs 9,5% des patients endoc, (p<0,001))
• Mais l’écho était aussi massivement utilisée par les MG (98,3%) que par les
endoc (97%)
• … et les jeunes MG étaient moins enclins que les vieux à pratiquer une scinti
• Le counseling thérapeutique était plus fréquent chez les endoc (60,9%) que
chez les MG (39,7%, p<0,001)
En conclusion
• Une pathologie identifiée sur des signes cliniques dont l’étude
a donné les prévalences relative
• Une pathologie globalement prise en charge conformément
aux recommandations thérapeutiques
• Les MG sont massivement impliqués dans la prise en charge
• Le coût de la prise en charge pourrait être réduit, notamment
par la réduction de prescription des échographies, des scintis
et des dosages d’anti-TG
• …mais les MG (surtout les jeunes) ne font pas mieux ni plus
mal que les endocrinologues