Transcript Nathalie DEMOULIN

HYPOTHYROÏDIE
ITEM 248
- Diagnostiquer une hypothyroïdie.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros
HYPOTHYROÏDIE
- Infiltration
myxœdémateuse
1.
Définition
- Aménorrhée,
hyperprolactinémie
Etiologies
- Dyslipidémie
- TSH élevée
2.
Anamnèse
- Recherche de
pathologie autoimmune associée :
syndrome de
Schmidt, maladie de
Biermer, vitiligo,
maladie cœliaque,
cirrhose biliaire
primitive
- Auto-immune :
Hashimoto :
anticorps anti-TPO et
goitre
- Phase tardive des
thyroïdites de De
Quervain et du postpartum
- Iatrogène :
surcharge iodée :
amiodarone, lithium,
antithyroïdien de
synthèse, chirurgie
cervicale
Examen physique
- Carence en iode :
zone d’endémie
goitreuse
- ECG
- Coma
myxœdémateux :
hyponatrémie de
dilution
- Traitement :
hormonothérapie
substitutive à vie,
introduction +/rapide selon l’âge
- Objectif :
normalisation de la
TSH
Hypothyroïdie
fruste :
- T4 normale
- Indications
thérapeutiques en
fonction de la TSH
Myxœdème :
- Accumulation
dermique de
substances
hydrophiles
Paraclinique
- TSH élevée
Introduction :
- Ensemble des troubles liés à une insuffisance d’hormones thyroïdiennes
- Atteinte primitive de la glande thyroïde : Hypothyroïdie périphérique
TSH élevée
- Atteinte hypothalamo-hypophysaire : Insuffisance thyréotrope
TSH normale ou basse
Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents personnels et familiaux de pathologie auto-immune
- Recherche d’un facteur déclenchant : Prise d’iode
Episode infectieux
- Prise de traitement
- Habitus : prise alimentaire, zone d’endémie goitreuse
- Hypothermie et frilosité acquise
Hypométabolisme - Anorexie avec prise de poids
- Hyperlipidémie avec athérosclérose
- Bradycardie
Cardio-vasculaire - Insuffisance cardiaque
- Epanchement péricardique
- Etat dépressif, syndrome confusionnel
Neuropsychique
- Asthénie physique et intellectuelle
- Somnolence
- Œdème ne prenant pas le Godet
Syndrome
Myxœdème
- Voix rauque, hypoacousie
d’hypothyroïdie
- Macroglossie et ronflements
- Syndrome du canal carpien
- Peau pâle ou jaunâtre (carotinodermie)
Cutanéo- Peau sèche, cheveux secs et cassants
phanérien
- Diminution de la transpiration
- Dépilation : signe de la queue du sourcil
Digestif
- Constipation acquise
Neuromusculaire - Crampes, myalgies
Endocrinien
- Hyperprolactinémie : galactorrhée
- Dysménorrhée et troubles de la libido
Etiologique
- Palpation de la thyroïde
- Coma myxœdémateux :
Facteur déclenchant : froid, infection, stress médical, iatrogène
Coma calme avec bradycardie, hypothermie, lenteur des réflexes
Hyponatrémie majeure
ECG : bradycardie et allongement du QT
Complications
20% de mortalité
- Cardio-vasculaire : Athéromatose : coronaropathie
Péricardite myxœdémateuse
HTA
- Syndrome occlusif par ralentissement extrême du transit
- Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
- TSHus :Elevée en cas de cause périphérique
Positif
Normale ou basse en cas de cause centrale
- T4 libre et T3 libre : basses
- Anticorps : Anti-thyroperoxydase
Etiologique
Anti-thyroglobuline
- Echographie thyroïdienne
- Pas de scintigraphie thyroïdienne
- Biologie : NFS : anémie macrocytaire
Lipidique : hypercholestérolémie/hyperlipidémie
CPK : élevées par infiltration musculaire
Ionogramme : hyponatrémie de dilution (SiADH)
Complications
Prolactinémie
- -hCG
- Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG
- Apnées du sommeil : polysomnographie
- Syndrome de Schmidt : cortisol, ACTH
Pathologies
associées
- Anémie de Biermer : vitamine B12
3.
Etiologies :
Définition
Hypothyroïdies
sans goitre :
- Postménopausique
Autoimmune
Périphérique
- Iatrogènes :
traitement radical
- Congénitale :
athyréose et
ectopie
- Hypothyroïdie
centrale
- Résistance à la
TSH
Non autoimmune
Hypothyroïdie
avec goitre :
- Tyroïdite
Tumorale
Iatrogène
Centrale
- Infiltration
néoplasique ou
par surcharge
- Iatrogène :
o Antithyroïdien
o Surcharges
iodées
o Lithium
o Amiodarone
o Cytokines
Séquellaire
Génétique
4.
Prise en charge thérapeutique :
Orientation
Objectifs
- Carence en iode
- Anomalies
congénitales de la
biosynthèse
Hormonothérapie
Hypothyroïdie
et grossesse :
Indications
Maternel
- HTA gravidique
et prééclampsie
Coma
myxœdémateux
- Fausse couche
- Hémorragie de la
délivrance
Grossesse
Fœtal :
- Troubles du
développement
neuro-sensoriel au
1ier trimestre
Surveillance
Education
- RCIU
- Goitre d’origine auto-immune
- Hyperthyroïdie initiale
Thyroïdite
Clinique
- Evolution vers l’hypothyroïdie
de
- Goitre hétérogène
Hashimoto
- Pathologies auto-immunes associées
- Anticorps anti-thyroperoxydase
Paraclinique - Anticorps anti-thyroglobuline
- Echographie : goitre hétérogène
- Absence de goitre
Thyroïdite
atrophique
- Anticorps antithyroïdien peu élevés
- Echographie : volume normal, hétérogénéité
Post-partum - Cf. item 246
De Quervain - Cf. item 246
- Surcharge iodée, antithyroïdien de synthèse
Iatrogène
- Traitement radical d’une hyperthyroïdie
- Lithium et interféron
- Thyroïdite infectieuse
Autres
- Thyroïdite de Riedel : thyroïdite fibreuse
- Carence iodée
- Génétique : ectopie thyroïdienne et athyréose
- Compression par un adénome hypophysaire
- Post-chirurgie et post-radiothérapie
- Méningite, hémorragie méningée, syndrome de Sheehan
- Traumatisme crânien
- Hypophysite auto-immune
- Rare
-
Traitement en ambulatoire le plus souvent
Normalisation de la T4 libre
TSH < 4mUI/L (2,5mUI/L en cas de grossesse)
Hormonothérapie thyroïdienne substitutive : L-thyroxine - Lévothyrox®
Elévation progressive des doses en cas de facteur de risque cardio-vasculaire
Risque d’interaction : Malabsorption : fer, calcium, cholestyramine
Inducteurs enzymatiques
Traitement oestrogénique
TSH > 10mUI/L TSH < 10mUI/L
TSH < 10mUI/L
avec anti-TPO
sans anti-TPO
- Traitement
- Traitement
- Surveillance
Pas de
grossesse
- TSH/6 mois
Grossesse
- Traitement
- Hospitalisation en urgence en réanimation
- Mesures de réanimation avec réchauffement progressif
- Hormonothérapie substitutive
- Traitement d’une insuffisance surrénale systématique : hydrocortisone
- Augmenter la dose de L-thyroxine dès que survient le retard de règles
- Réévaluer la TSH à 6 semaines et adapter le traitement
- Aucune surveillance particulière pour l’enfant
- Aucune contre-indication à l’allaitement
- TSH : 4-6 semaines après l’instauration du traitement
Tous les 6 mois une fois l’objectif atteint
- Traitement à vie
- Reconnaissance des signes de surdosage et de sous-dosage
- Port d’une carte
Biologique :
- Baisse
physiologique de
la T4 libre
- Diagnostic sur la
TSHus basse
HYPOTHYROÏDIE CONGENITALE
-
Syndrome dysmorphique : nanisme dysgracieux de Bourneville
Retard à l’évacuation du méconium
Retard de croissance staturo-pondérale avec : âge osseux < âge statural < âge civil
Troubles neurologiques : Retard de développement psychomoteur
Hypotonie
Retard mental (crétinisme des Alpes)
- Dépistage à J3 par le test de Guthrie