Transcript thyroide Dr Mahieu
Slide 1
Pathologies de la
Thyroïde
FMC du 10/09/13
Dr Mahieu Descloquement Kathy
CH Hazebrouck
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LA THYROIDE ET SES MAUX
Slide 3
Si on en parlait : sur internet ?
Slide 4
Sur internet ?
Slide 5
A la télévision : journal de la santé
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Dans les livres grand public
Slide 7
Dans les associations
Slide 8
Pour les médecins
EN FMC
Slide 9
HYPER- et HYPOTHYROÏDIES
TRH
H ypothalam us
TRH
HYPERTHYROIDIE
+
neg
TSH
P ituitary
TSH
HYPOTHYROIDIE
T4
+
T3
T4 T3
T4 et FT4 augmentées
TSH diminuée
+
T h y r o id
T4 et FT4 basse
TSH augmentée
Slide 10
Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?
Thyroïdites occultes?
95% limits
~0.45
~0.45
1-1.5
1-1.5
~2.5 ~4.0
~2.5
~4.0
10
d'après SPENCER C (2003)
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Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?
RECOMMANDATIONS DE L'ETA (2005)
Slide 12
HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE
CONDUITE PRATIQUE
Pas d'utilité d'un dépistage
Répéter le dosage
S’assurer d’un minimum d’enquête étiologique
Sauf femme enceinte ? (2% des grossesses)
Apres 35ans tous les 5ans si à risque (ATA)
clinique
dosage des anticorps anti TPO
Faut-il traiter ?
Slide 13
Slide 14
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
franche
Répéter
le
dosage
T4 libre (+/-T3 l)
élevée
TSH < 0.05
0.01
Répéter le
dosage
de TSH
de
scintigraphie
ACAT
TSH
T4 libre normale
0.1
1.0
10
TSH mIU/L
~ 0.3
~ 4.0
Intervalle de
référence
T4 libre
abaissée +
TSH > 10 à12
100
Slide 15
CAS CLINIQUE 1
Slide 16
Une femme de 38 ans
Une femme de 38 ans
a donné naissance il y
a 2 ans à Pauline, son
deuxième enfant.
Elle a rapidement
perdu les 12 kg pris
pendant la grossesse
et même 10 Kg de
plus.
Slide 17
P 50Kg,T 164cm
BMI 19. TA 12/7
Elle fume 2 cigarettes/j
Elle est plus fatigable qu’au décours de la première
grossesse, très irritable vis à vis de l’entourage, ce
dont elle se culpabilise.
Elle signale des sudations, 3 selles molles par jour.
A l’examen, la thyroïde est légèrement augmentée
de volume, indolore avec un souffle à l’auscultation.
Le regard est brillant, sans œdème des paupières.
Le cœur est rapide (104/minute), les mains sont
chaudes, moites, finement trémulantes.
Slide 18
Qu’évoquez vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
Thyroidite du post partum
Thyroidite de De Quervain
Surcharge iodée
Maladie de Basedow
Hashitoxicose
Slide 19
Quelle biologie demandez vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
TSH, FT3, FT4
Tg
Ac antiTPO,Ac antiTg
Ac antiRTSH
dosage de l ’iodémie, de l ’iodurie , du
rapport iodurie/créatininurie
Calcitonine
NFS, bilan hépatique
Slide 20
Biologie
Voici les résultats de l'évaluation hormonale :
TSH = 0,003 mU/L (N= 0,3-4)
FT4 = 37,41 pmol /L (N=10-20)
ou 2.90 NG/DL(0.62-1.59)
FT3 = 30,3 pmol /L (N= 4,8-9,8)
ou 19.16 nG/L(1.71-3.71)
Slide 21
COMMENT LA CONFIRMER ?
Typiquement
- TSH diminuée
< 0,3 mU/l < 0,005 mU/l
- FT4 augmentée
- (FT3 augmentée)
Parfois
- hyperthyroïdies à T3
. Formes de début
. Sujet jeune
. Carence en iode
- hyperthyroïdie à T4
. Sujet âgé
. Surcharge en iode
. Thyroïdites
- TSH basse isolément
. Forme fruste
- hyperthyroïdies centrales . TSH normales ou augmentée
(d ’origine hypophysaire)
. FT4 ou FT3 augmentées
Slide 22
biologie
Ac antiTPO =25.89 UI/ml(N<5.61)
Ac antiTG=77.27UI/ml (N<4.11)
Ac antiRTSH 8.5UI/L(N<1.5UI/l)
NFS normale, pas de cytolyse
hépatique
Slide 23
Faut-il réaliser d'autres explorations ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
étude scintigraphique de la fixation de l ’iode
123
Échographie cervicale avec Doppler
Radiographie thorax
Scanner orbitaire avec injection
Octréoscan
TEP
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TYROÏDITES DU
POSTPARTUM
MALADIE DE
BASEDOW
1er- 4ème mois
4ème-8ème mois
Volume thyroïdien
modeste
plus franc
Anticorps
antiTPO
antiRTSH
hypoéchogène
hypervasculaire
basse
accrue
Survenue
Echo
Fixation de l'I123
Slide 25
Thyroïdite subaigüe De De Quervain
Slide 26
Faut-il traiter ? Comment
traiter ?Comment surveiller ?
A.
B.
C.
D.
Vu la sévérité, on réalise en urgence une
thyroïdectomie totale
On ne donne que des bétabloquants, le tableau
va régresser spontanément
On débute des antithyroidiens de synthése en
association à du levothyrox en urgence dés la
biologie réalisée.
On débute des antithyroidiens de synthèse dés
la fin des explorations en surveillant la NFS.
Slide 27
TRAITEMENT
I – METHODES
A – Traitement symptomatique :
- repos
- bêtabloqueurs propranolol
B – Traitement à visée thyroïdienne :
1 – Médicaments :
- Antithyroïdiens de synthèse :
carbimazole :NEOMERCAZOLE/THYROZOL
. benzylthiouracile : BASDENE
. PTU: Proracyl*
Surveillance hématologique +++
2 – Chirurgie
- thyroïdectomie totale
. goitre multinodulaire
. maladie de Basedow
3 – iode131
Slide 28
Slide 29
Slide 30
CAS CLINIQUE 2
Slide 31
F 68 ans atteint d’une ACFA est traité depuis
12 mois par amiodarone 1cp/j 5j/7.
Il y a 3 mois, il a bénéficié d’un contrôle
biologique qui montrait une T4 libre à
24pmol/L (N 10-23 pmol/l) et une TSH
à1,8mU/l (0,3-4)
Depuis 1 mois elle se plaint d’une dyspnée,
d’une asthénie et d’un amaigrissement de
4kg.
Slide 32
Comment interpréter vous la
biologie d’il y a 3mois ?
A.
B.
C.
D.
Le bilan thyroïdien était normal
Il existait une hyperthyroïdie , un traitement
par ATS était indiqué
Il existait une hyperthyroïdie , un traitement
par corticoïdes était indiqué
L’hyperthyroidie était frustre, une
surveillance biologique et clinique est
suffisante
Slide 33
Quel est le meilleur examen pour
dépister une hyperthyroïdie dans
cette situation ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
L’échographie cervicale
La TSH
La FT4
La FT3
Ac antiTPO
Ac anti RTSH
La scintigraphie thyroïdienne I123
Slide 34
TSH / 6 mois
TSH < 0,4 μUI/ml
TSH N
TSH > 3,6 μUI/ml
Dosage FT4
0,005
et FT3 N
Nouveau
contrôle à
6 mois
TSH < 0,005
et/ou FT3 ↑
et/ou FT4 ↑↑
TSH ≤ 10 μUI/ml
et FT4 N ou ↑
Hyperthyroïdie
fruste
Surveillance
rapprochée
TSH, FT4
Dosage FT4, ATPO
Hyperthyroïdie
Arrêt Cordarone
+/- bilan et
traitement
Répéter TSH FT4
après 6 semaines
puis 3 mois
TSH > 10 μUI/ml
et/ou FT4 basse
Hypothyroïdie
Traitement LT4
Slide 35
Quels sont les examens à visée
diagnostique indispensables à faire à
ce malade?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Scintigraphie thyroidienne à L’I123
scintigraphie au Technetium*
Echographie cervicale
Dosage de l’iodurie + créatinurie/24H
Ac anti RTSH
TEP
Test à la TRH
Slide 36
Si la TSH<0,05 µU/ml
Et que l’imagerie est la suivante
scintigraphie à L’I123
BLANCHE
Slide 37
Quelle hypothèse diagnostique et
quel traitement proposez vous ?
Hyperthyroïdie de type II
rémission spontanée possible
(maladie auto-limitée).
Thyroïdite donc corticoïdes
Prednisone ou prednisolone ½ mg/kg
Décroissance posologique sur env 3 mois
selon amélioration clinique et biologique
Slide 38
Si la TSH<0,05 µU/ml
Et que l’imagerie est la
suivante
scintigraphie à L’I123
FIXATION HETEROGENE
DU TRACEUR
Slide 39
Quelle hypothése diagnostique et
quel traitement proposez vous ?
Hyperthyroïdie de
type I
rémission spontanée rare
→ toujours traiter
Fortes doses d’ATS :
carbimazole
(Néomercazole ou
thyrozol) 40 à 60 mg/j;
propylthiouracile (PTU)
400 à 600 mg/j
Surveillance NFS / 10 j
Efficacité retardée car
stocks d’hormones
préformées
Réduction poso après
6 à 12 semaines, en
fonction des taux de
FT4
Durée selon étiologie:
12 à 18 mois si
Basedow; nécessité
d’un traitement radical
si GMN
Slide 40
Amiodarone : source de surcharge
iodée
Cordarone cp 200 mg = 75 mg d’iode
libération quotidienne de 6 mg d’iodure
Alimentation (France): apports en iode de 60 à 150
μg/j (iodurie moyenne 80 μg/j )
Molécule lipophile accumulation tissulaire (TA,
myocarde, muscle, foie, cornée, poumon, thyroïde)
½ vie : 30 à 100j
Slide 41
Slide 42
Biologie
↓TSH
T4 libre ↑↑ (T4 totale ↑)
T3 libre ↑
Iodurie ↑↑ : sur urines des 24h ou sur
échantillon / créatininurie
Slide 43
Slide 44
CAT pratique
Formes mixtes
Ou enquête étiologique non contributive ex :
GMN et scintigraphie blanche
Associer ATS et corticothérapie
Slide 45
Slide 46
Slide 47
CAS CLINIQUE 3
Slide 48
Une patiente de 58 ans consulte pour un
goitre multinodulaire dont un nodule
thyroïdien de 20 mm de diamètre ferme,
ovalaire.
La TSH est normale.
En échographie la formation nodulaire
apparaît hypoéchogène, vasculaire au
Doppler sans halo en périphérie.
Il n'est pas repéré d'adénopathie.
Slide 49
NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT
apparition
brutale d'un
nodule
douloureux
HEMATOCELE
nodule
douloureux
+
fièvre
THYROIDITE
SUBAIGUE
nodule
compressif
+
adénopathies
CANCER
nodule
+
hyperthyroïdie
ADENOME
TOXIQUE
nodule
+
hypothyroïdie
THYROIDITE
LYMPHOCYTAIRE
Slide 50
Quelles explorations faut il
proposer?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Radiographie de thorax
Cytoponction à l’aiguille fine sous
contrôle échographique
IRM cervicale
Scintigraphie thyroïdienne Thallium-Tc
TDM cervico-thoracique
TSH
Calcitonine
Calcémie,alb, 25OHvitD3
CS ORL
Slide 51
Slide 52
CLINIQUE
plutôt suspect
homme
plutôt bénin
femme
enfant ou sujet âgé
antécédent d'irradiation
taille > 3-4 cm
ovalaire
rond
dur
mou
irrégulier
régulier
évolutif
stable
Slide 53
ECHOGRAPHIE
plutôt suspect
plutôt bénin
hypoéchogène
hyperéchogène
contours irréguliers
caractère kystique
halo incomplet
halo complet
hypervasculaire
absence de vascularisation
microcalcifications
adénopathies
multiplicité des lésions
Slide 54
Nodules échographiquement bénins
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Nodules échographiquement suspects
Slide 58
Slide 59
Scintigraphie I123
Slide 60
- La scintigraphie n'a pas de place dans l'évaluation première des
nodules thyroïdiens, si TSH normale
- Un nodule froid est suspect d'être bénin
- Seule n'a de signification que le caractère captant des nodules
Slide 61
Slide 62
cytoponction
La ponction à l'aiguille fine effectuée au niveau du
nodule a donné un matériel richement cellulaire, avec
des chevauchements ; plusieurs des éléments
cellulaires comportent des inclusions nucléaires
suggestives d'épithélioma papillaire.
On a vérifié la normalité du taux de la calcitonine et de
la calcémie ainsi que la TSH.
Slide 63
Quel diagnostic évoquez vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Probable Goitre multinodulaire bénin
Suspicion de carcinome papillaire
Suspicion de carcinome anaplasique
Suspicion de syndrome de Cushing
Suspicion de NEM2
Suspicion d’hypothyroidie
Suspicion de carcinome médullaire
Slide 64
Le diagnostic de carcinome papillaire au
sein d’un goitre multinodulaire avec signes
de compression veineuse est fortement
suspecté.
Quelle attitude thérapeutique envisager ?
A.
B.
C.
D.
Thyroïdectomie totale
Thyroïdectomie totale et Curage
ganglionnaire central + I131 dans les 6
semaines
I131 seul
I131 sous stimulation par thyrogen*
Slide 65
GOITRES PLURINODULAIRES :
indications opératoires
Faire opérer les goitres symptomatiques
- gêne compressive
- voix
- déglutition
- veines : dilatation des jugulaires,
circulation collatérale,
manœuvre de Pemberton
- disgrâce esthétique
- TSH basse
Slide 66
GOITRES PLURINODULAIRES :
SYMPTOMATIQUES
Si contrindication ou gêne d'ordre général à
la chirurgie
Discuter l'opportunité du traitement
radioisotopique
Éradication rapide de l'hyperthyroïdie
Réduction du volume de 30 %
Surveillance
Slide 67
Slide 68
CHIRURGIE
Pas de chirurgie diagnostique
THYROIDECTOMIE TOTALE
Morbidité modeste :
paralysies récurrentielles : 1-3 %
hypoparathyroïdies : 3-7 %
Multifocalité des lésions
Accès au traitement radio-isotopique
Meilleur confort de surveillance
CURAGE GANGLIONNAIRE
Slide 69
IODE 131
6 semaines après la chirurgie (ou au delà)
En situation de stimulation par TSH Soit en
l’absence de trt hormonal
Soit sous TSH recombinante Thyrogen®
100 mCi (3,7GBq)
En secteur protégé
Slide 70
MICROCANCER
< 1 cm de diamètre
Presque toujours papillaire
Excellent pronostic
Microcancer isolé :
Si lobectomie seule :
pas de totalisation
Si thyroïdectomie totale :
pas d’Iode 131
Hormonothérapie :
substitutive et non freinatrice
Si foyers multiples, envahissement de la capsule, adénopathie
révélatrice, malade immunodéprimé :
idem que macrocancer papillaire
Slide 71
CAS CLINIQUE 4
Slide 72
Femme de 43 ans
Une femme de 43 ans
se désole de
difficultés à stabiliser
le poids.
Elle manque d'entrain,
elle signale des
crampes, une
sécheresse de la
peau, une perte de
cheveux.
Slide 73
Poids 92Kg, 1m68
Elle était soignée depuis un an pour une
hypercholestérolémie.
L'examen de la loge thyroïdienne est vide
Examen hormonal :
TSH = 19 mU/L ( 0,3-4 mU/L)
FT4 = 8 ng/mL (10–20 ng/mL)
Slide 74
ETIOLOGIE HYPOTHYROIDIE
A - Loge thyroïdienne vide :
. atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++
. thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow...
. traitement radioisotopique ou radiothérapique
. (ectopie thyroïdienne)
. (syndrome de résistance à la TSH)
B - Il existe un goitre :
. Hashimoto +++
. thyroïdite de De Quervain
. thyroïdite du postpartum
. surcharge en iode
. traitements par les cytokines, Lithium
. prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc)
. (pommade à la résorcine)
. (syndrome néphrotique)
. (cancer, lymphome)
Slide 75
Faut-il réaliser d'autres
explorations ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
ECHOGRAPHIE CERVICALE
Ac antiTg
Ac antiTPO
Ac anti RTSH
La scintigraphie thyroïdienne à l’I123
Bilan lipidique LDL,HDLchol,TG
Test à la TRH
Slide 76
Typiquement :
TSH augmentée > 10 mU/l
FT4 diminuée
Parfois :
TSH augmentée : 3 à 10 mU/l
FT4 normale : hypothyroïdie fruste ou “ subclinique ”
Rarement :
TSH normale, diminuée ou modérément accrue
FT4 diminuée : hypothyroïdie centrale
Remarque : l'abaissement isolé de la T3 n'est pas un
signe d'hypothyroïdie
Slide 77
Quel traitement ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Thyrozol® 20mg
Perchlorate de potassium 3gel/j
Surveillance clinique et biologique
Lthyroxine® 1 goutte/j
levothyrox® 125µg/j le matin à jeun
MagnéB6 3x/j
Thé vert 3x/j
Slide 78
•Quel TRAITEMENT?
A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire
B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive
Lévothyroxine
- présentation :
LEVOTHYROX
comprimés à 25, 50, 75, 100, 125,
150, 175 et 200 µg
L-THYROXINE
comprimés à 100 µg
suspension : I goutte = 5 µg
EUTHYRYRAL
comprimés LT4 : 100 µg + LT3 : 20 µg
CYNOMEL comprimés à 25 µg
Slide 79
Quelle surveillance ?
A.
B.
C.
D.
Surveillance clinique uniquement
Surveillance de la TSH seule tous les
2Mois
Surveillance annuelle clinique,
biologique et échographique
Surveillance mensuelle de
TSH,FT3,FT4
Slide 80
Quelle surveillance ?
TSH : 6 semaines à 2 mois après
l'adaptation de la posologie d'entretien puis
1x/an à l’équilibre.
Surveillance de l’échographie cervicale
annuelle si thyrodite/ Nodule
à espacer tous les 3 à 5ans selon l’évolution
Slide 81
- à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie),
- surveillance . clinique
. TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation
de la posologie d'entretien
- ordinairement à vie
- modification des besoins en hormone : (N 1,6-1,7 µg/kg/j)
. poids
. grossesse
. médicaments . estrogènes
. pansements digestifs
. IPP
. sels de fer, de calcium, de magnésium
. colestyramine
. inducteurs enzymatiques
. amiodarone
. maladies digestives
. gastrites atrophiques
. maladie coeliaque
Slide 82
Slide 83
Grossesse et thyroide
Slide 84
Merci
De votre attention
Bon appétit
Pathologies de la
Thyroïde
FMC du 10/09/13
Dr Mahieu Descloquement Kathy
CH Hazebrouck
Slide 2
LA THYROIDE ET SES MAUX
Slide 3
Si on en parlait : sur internet ?
Slide 4
Sur internet ?
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A la télévision : journal de la santé
Slide 6
Dans les livres grand public
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Dans les associations
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Pour les médecins
EN FMC
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HYPER- et HYPOTHYROÏDIES
TRH
H ypothalam us
TRH
HYPERTHYROIDIE
+
neg
TSH
P ituitary
TSH
HYPOTHYROIDIE
T4
+
T3
T4 T3
T4 et FT4 augmentées
TSH diminuée
+
T h y r o id
T4 et FT4 basse
TSH augmentée
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Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?
Thyroïdites occultes?
95% limits
~0.45
~0.45
1-1.5
1-1.5
~2.5 ~4.0
~2.5
~4.0
10
d'après SPENCER C (2003)
Slide 11
Qu'est ce qu'une TSH "normale" ?
RECOMMANDATIONS DE L'ETA (2005)
Slide 12
HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE
CONDUITE PRATIQUE
Pas d'utilité d'un dépistage
Répéter le dosage
S’assurer d’un minimum d’enquête étiologique
Sauf femme enceinte ? (2% des grossesses)
Apres 35ans tous les 5ans si à risque (ATA)
clinique
dosage des anticorps anti TPO
Faut-il traiter ?
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Slide 14
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
franche
Répéter
le
dosage
T4 libre (+/-T3 l)
élevée
TSH < 0.05
0.01
Répéter le
dosage
de TSH
de
scintigraphie
ACAT
TSH
T4 libre normale
0.1
1.0
10
TSH mIU/L
~ 0.3
~ 4.0
Intervalle de
référence
T4 libre
abaissée +
TSH > 10 à12
100
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CAS CLINIQUE 1
Slide 16
Une femme de 38 ans
Une femme de 38 ans
a donné naissance il y
a 2 ans à Pauline, son
deuxième enfant.
Elle a rapidement
perdu les 12 kg pris
pendant la grossesse
et même 10 Kg de
plus.
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P 50Kg,T 164cm
BMI 19. TA 12/7
Elle fume 2 cigarettes/j
Elle est plus fatigable qu’au décours de la première
grossesse, très irritable vis à vis de l’entourage, ce
dont elle se culpabilise.
Elle signale des sudations, 3 selles molles par jour.
A l’examen, la thyroïde est légèrement augmentée
de volume, indolore avec un souffle à l’auscultation.
Le regard est brillant, sans œdème des paupières.
Le cœur est rapide (104/minute), les mains sont
chaudes, moites, finement trémulantes.
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Qu’évoquez vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
Thyroidite du post partum
Thyroidite de De Quervain
Surcharge iodée
Maladie de Basedow
Hashitoxicose
Slide 19
Quelle biologie demandez vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
TSH, FT3, FT4
Tg
Ac antiTPO,Ac antiTg
Ac antiRTSH
dosage de l ’iodémie, de l ’iodurie , du
rapport iodurie/créatininurie
Calcitonine
NFS, bilan hépatique
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Biologie
Voici les résultats de l'évaluation hormonale :
TSH = 0,003 mU/L (N= 0,3-4)
FT4 = 37,41 pmol /L (N=10-20)
ou 2.90 NG/DL(0.62-1.59)
FT3 = 30,3 pmol /L (N= 4,8-9,8)
ou 19.16 nG/L(1.71-3.71)
Slide 21
COMMENT LA CONFIRMER ?
Typiquement
- TSH diminuée
< 0,3 mU/l < 0,005 mU/l
- FT4 augmentée
- (FT3 augmentée)
Parfois
- hyperthyroïdies à T3
. Formes de début
. Sujet jeune
. Carence en iode
- hyperthyroïdie à T4
. Sujet âgé
. Surcharge en iode
. Thyroïdites
- TSH basse isolément
. Forme fruste
- hyperthyroïdies centrales . TSH normales ou augmentée
(d ’origine hypophysaire)
. FT4 ou FT3 augmentées
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biologie
Ac antiTPO =25.89 UI/ml(N<5.61)
Ac antiTG=77.27UI/ml (N<4.11)
Ac antiRTSH 8.5UI/L(N<1.5UI/l)
NFS normale, pas de cytolyse
hépatique
Slide 23
Faut-il réaliser d'autres explorations ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
étude scintigraphique de la fixation de l ’iode
123
Échographie cervicale avec Doppler
Radiographie thorax
Scanner orbitaire avec injection
Octréoscan
TEP
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TYROÏDITES DU
POSTPARTUM
MALADIE DE
BASEDOW
1er- 4ème mois
4ème-8ème mois
Volume thyroïdien
modeste
plus franc
Anticorps
antiTPO
antiRTSH
hypoéchogène
hypervasculaire
basse
accrue
Survenue
Echo
Fixation de l'I123
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Thyroïdite subaigüe De De Quervain
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Faut-il traiter ? Comment
traiter ?Comment surveiller ?
A.
B.
C.
D.
Vu la sévérité, on réalise en urgence une
thyroïdectomie totale
On ne donne que des bétabloquants, le tableau
va régresser spontanément
On débute des antithyroidiens de synthése en
association à du levothyrox en urgence dés la
biologie réalisée.
On débute des antithyroidiens de synthèse dés
la fin des explorations en surveillant la NFS.
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TRAITEMENT
I – METHODES
A – Traitement symptomatique :
- repos
- bêtabloqueurs propranolol
B – Traitement à visée thyroïdienne :
1 – Médicaments :
- Antithyroïdiens de synthèse :
carbimazole :NEOMERCAZOLE/THYROZOL
. benzylthiouracile : BASDENE
. PTU: Proracyl*
Surveillance hématologique +++
2 – Chirurgie
- thyroïdectomie totale
. goitre multinodulaire
. maladie de Basedow
3 – iode131
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Slide 29
Slide 30
CAS CLINIQUE 2
Slide 31
F 68 ans atteint d’une ACFA est traité depuis
12 mois par amiodarone 1cp/j 5j/7.
Il y a 3 mois, il a bénéficié d’un contrôle
biologique qui montrait une T4 libre à
24pmol/L (N 10-23 pmol/l) et une TSH
à1,8mU/l (0,3-4)
Depuis 1 mois elle se plaint d’une dyspnée,
d’une asthénie et d’un amaigrissement de
4kg.
Slide 32
Comment interpréter vous la
biologie d’il y a 3mois ?
A.
B.
C.
D.
Le bilan thyroïdien était normal
Il existait une hyperthyroïdie , un traitement
par ATS était indiqué
Il existait une hyperthyroïdie , un traitement
par corticoïdes était indiqué
L’hyperthyroidie était frustre, une
surveillance biologique et clinique est
suffisante
Slide 33
Quel est le meilleur examen pour
dépister une hyperthyroïdie dans
cette situation ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
L’échographie cervicale
La TSH
La FT4
La FT3
Ac antiTPO
Ac anti RTSH
La scintigraphie thyroïdienne I123
Slide 34
TSH / 6 mois
TSH < 0,4 μUI/ml
TSH N
TSH > 3,6 μUI/ml
Dosage FT4
0,005
et FT3 N
Nouveau
contrôle à
6 mois
TSH < 0,005
et/ou FT3 ↑
et/ou FT4 ↑↑
TSH ≤ 10 μUI/ml
et FT4 N ou ↑
Hyperthyroïdie
fruste
Surveillance
rapprochée
TSH, FT4
Dosage FT4, ATPO
Hyperthyroïdie
Arrêt Cordarone
+/- bilan et
traitement
Répéter TSH FT4
après 6 semaines
puis 3 mois
TSH > 10 μUI/ml
et/ou FT4 basse
Hypothyroïdie
Traitement LT4
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Quels sont les examens à visée
diagnostique indispensables à faire à
ce malade?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Scintigraphie thyroidienne à L’I123
scintigraphie au Technetium*
Echographie cervicale
Dosage de l’iodurie + créatinurie/24H
Ac anti RTSH
TEP
Test à la TRH
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Si la TSH<0,05 µU/ml
Et que l’imagerie est la suivante
scintigraphie à L’I123
BLANCHE
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Quelle hypothèse diagnostique et
quel traitement proposez vous ?
Hyperthyroïdie de type II
rémission spontanée possible
(maladie auto-limitée).
Thyroïdite donc corticoïdes
Prednisone ou prednisolone ½ mg/kg
Décroissance posologique sur env 3 mois
selon amélioration clinique et biologique
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Si la TSH<0,05 µU/ml
Et que l’imagerie est la
suivante
scintigraphie à L’I123
FIXATION HETEROGENE
DU TRACEUR
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Quelle hypothése diagnostique et
quel traitement proposez vous ?
Hyperthyroïdie de
type I
rémission spontanée rare
→ toujours traiter
Fortes doses d’ATS :
carbimazole
(Néomercazole ou
thyrozol) 40 à 60 mg/j;
propylthiouracile (PTU)
400 à 600 mg/j
Surveillance NFS / 10 j
Efficacité retardée car
stocks d’hormones
préformées
Réduction poso après
6 à 12 semaines, en
fonction des taux de
FT4
Durée selon étiologie:
12 à 18 mois si
Basedow; nécessité
d’un traitement radical
si GMN
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Amiodarone : source de surcharge
iodée
Cordarone cp 200 mg = 75 mg d’iode
libération quotidienne de 6 mg d’iodure
Alimentation (France): apports en iode de 60 à 150
μg/j (iodurie moyenne 80 μg/j )
Molécule lipophile accumulation tissulaire (TA,
myocarde, muscle, foie, cornée, poumon, thyroïde)
½ vie : 30 à 100j
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Slide 42
Biologie
↓TSH
T4 libre ↑↑ (T4 totale ↑)
T3 libre ↑
Iodurie ↑↑ : sur urines des 24h ou sur
échantillon / créatininurie
Slide 43
Slide 44
CAT pratique
Formes mixtes
Ou enquête étiologique non contributive ex :
GMN et scintigraphie blanche
Associer ATS et corticothérapie
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CAS CLINIQUE 3
Slide 48
Une patiente de 58 ans consulte pour un
goitre multinodulaire dont un nodule
thyroïdien de 20 mm de diamètre ferme,
ovalaire.
La TSH est normale.
En échographie la formation nodulaire
apparaît hypoéchogène, vasculaire au
Doppler sans halo en périphérie.
Il n'est pas repéré d'adénopathie.
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NODULES AVEC SIGNES D'ACCOMPAGNEMENT
apparition
brutale d'un
nodule
douloureux
HEMATOCELE
nodule
douloureux
+
fièvre
THYROIDITE
SUBAIGUE
nodule
compressif
+
adénopathies
CANCER
nodule
+
hyperthyroïdie
ADENOME
TOXIQUE
nodule
+
hypothyroïdie
THYROIDITE
LYMPHOCYTAIRE
Slide 50
Quelles explorations faut il
proposer?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Radiographie de thorax
Cytoponction à l’aiguille fine sous
contrôle échographique
IRM cervicale
Scintigraphie thyroïdienne Thallium-Tc
TDM cervico-thoracique
TSH
Calcitonine
Calcémie,alb, 25OHvitD3
CS ORL
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Slide 52
CLINIQUE
plutôt suspect
homme
plutôt bénin
femme
enfant ou sujet âgé
antécédent d'irradiation
taille > 3-4 cm
ovalaire
rond
dur
mou
irrégulier
régulier
évolutif
stable
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ECHOGRAPHIE
plutôt suspect
plutôt bénin
hypoéchogène
hyperéchogène
contours irréguliers
caractère kystique
halo incomplet
halo complet
hypervasculaire
absence de vascularisation
microcalcifications
adénopathies
multiplicité des lésions
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Nodules échographiquement bénins
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Nodules échographiquement suspects
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Scintigraphie I123
Slide 60
- La scintigraphie n'a pas de place dans l'évaluation première des
nodules thyroïdiens, si TSH normale
- Un nodule froid est suspect d'être bénin
- Seule n'a de signification que le caractère captant des nodules
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Slide 62
cytoponction
La ponction à l'aiguille fine effectuée au niveau du
nodule a donné un matériel richement cellulaire, avec
des chevauchements ; plusieurs des éléments
cellulaires comportent des inclusions nucléaires
suggestives d'épithélioma papillaire.
On a vérifié la normalité du taux de la calcitonine et de
la calcémie ainsi que la TSH.
Slide 63
Quel diagnostic évoquez vous ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Probable Goitre multinodulaire bénin
Suspicion de carcinome papillaire
Suspicion de carcinome anaplasique
Suspicion de syndrome de Cushing
Suspicion de NEM2
Suspicion d’hypothyroidie
Suspicion de carcinome médullaire
Slide 64
Le diagnostic de carcinome papillaire au
sein d’un goitre multinodulaire avec signes
de compression veineuse est fortement
suspecté.
Quelle attitude thérapeutique envisager ?
A.
B.
C.
D.
Thyroïdectomie totale
Thyroïdectomie totale et Curage
ganglionnaire central + I131 dans les 6
semaines
I131 seul
I131 sous stimulation par thyrogen*
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GOITRES PLURINODULAIRES :
indications opératoires
Faire opérer les goitres symptomatiques
- gêne compressive
- voix
- déglutition
- veines : dilatation des jugulaires,
circulation collatérale,
manœuvre de Pemberton
- disgrâce esthétique
- TSH basse
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GOITRES PLURINODULAIRES :
SYMPTOMATIQUES
Si contrindication ou gêne d'ordre général à
la chirurgie
Discuter l'opportunité du traitement
radioisotopique
Éradication rapide de l'hyperthyroïdie
Réduction du volume de 30 %
Surveillance
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Slide 68
CHIRURGIE
Pas de chirurgie diagnostique
THYROIDECTOMIE TOTALE
Morbidité modeste :
paralysies récurrentielles : 1-3 %
hypoparathyroïdies : 3-7 %
Multifocalité des lésions
Accès au traitement radio-isotopique
Meilleur confort de surveillance
CURAGE GANGLIONNAIRE
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IODE 131
6 semaines après la chirurgie (ou au delà)
En situation de stimulation par TSH Soit en
l’absence de trt hormonal
Soit sous TSH recombinante Thyrogen®
100 mCi (3,7GBq)
En secteur protégé
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MICROCANCER
< 1 cm de diamètre
Presque toujours papillaire
Excellent pronostic
Microcancer isolé :
Si lobectomie seule :
pas de totalisation
Si thyroïdectomie totale :
pas d’Iode 131
Hormonothérapie :
substitutive et non freinatrice
Si foyers multiples, envahissement de la capsule, adénopathie
révélatrice, malade immunodéprimé :
idem que macrocancer papillaire
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CAS CLINIQUE 4
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Femme de 43 ans
Une femme de 43 ans
se désole de
difficultés à stabiliser
le poids.
Elle manque d'entrain,
elle signale des
crampes, une
sécheresse de la
peau, une perte de
cheveux.
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Poids 92Kg, 1m68
Elle était soignée depuis un an pour une
hypercholestérolémie.
L'examen de la loge thyroïdienne est vide
Examen hormonal :
TSH = 19 mU/L ( 0,3-4 mU/L)
FT4 = 8 ng/mL (10–20 ng/mL)
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ETIOLOGIE HYPOTHYROIDIE
A - Loge thyroïdienne vide :
. atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++
. thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow...
. traitement radioisotopique ou radiothérapique
. (ectopie thyroïdienne)
. (syndrome de résistance à la TSH)
B - Il existe un goitre :
. Hashimoto +++
. thyroïdite de De Quervain
. thyroïdite du postpartum
. surcharge en iode
. traitements par les cytokines, Lithium
. prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc)
. (pommade à la résorcine)
. (syndrome néphrotique)
. (cancer, lymphome)
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Faut-il réaliser d'autres
explorations ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
ECHOGRAPHIE CERVICALE
Ac antiTg
Ac antiTPO
Ac anti RTSH
La scintigraphie thyroïdienne à l’I123
Bilan lipidique LDL,HDLchol,TG
Test à la TRH
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Typiquement :
TSH augmentée > 10 mU/l
FT4 diminuée
Parfois :
TSH augmentée : 3 à 10 mU/l
FT4 normale : hypothyroïdie fruste ou “ subclinique ”
Rarement :
TSH normale, diminuée ou modérément accrue
FT4 diminuée : hypothyroïdie centrale
Remarque : l'abaissement isolé de la T3 n'est pas un
signe d'hypothyroïdie
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Quel traitement ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Thyrozol® 20mg
Perchlorate de potassium 3gel/j
Surveillance clinique et biologique
Lthyroxine® 1 goutte/j
levothyrox® 125µg/j le matin à jeun
MagnéB6 3x/j
Thé vert 3x/j
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•Quel TRAITEMENT?
A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire
B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive
Lévothyroxine
- présentation :
LEVOTHYROX
comprimés à 25, 50, 75, 100, 125,
150, 175 et 200 µg
L-THYROXINE
comprimés à 100 µg
suspension : I goutte = 5 µg
EUTHYRYRAL
comprimés LT4 : 100 µg + LT3 : 20 µg
CYNOMEL comprimés à 25 µg
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Quelle surveillance ?
A.
B.
C.
D.
Surveillance clinique uniquement
Surveillance de la TSH seule tous les
2Mois
Surveillance annuelle clinique,
biologique et échographique
Surveillance mensuelle de
TSH,FT3,FT4
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Quelle surveillance ?
TSH : 6 semaines à 2 mois après
l'adaptation de la posologie d'entretien puis
1x/an à l’équilibre.
Surveillance de l’échographie cervicale
annuelle si thyrodite/ Nodule
à espacer tous les 3 à 5ans selon l’évolution
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- à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie),
- surveillance . clinique
. TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation
de la posologie d'entretien
- ordinairement à vie
- modification des besoins en hormone : (N 1,6-1,7 µg/kg/j)
. poids
. grossesse
. médicaments . estrogènes
. pansements digestifs
. IPP
. sels de fer, de calcium, de magnésium
. colestyramine
. inducteurs enzymatiques
. amiodarone
. maladies digestives
. gastrites atrophiques
. maladie coeliaque
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Slide 83
Grossesse et thyroide
Slide 84
Merci
De votre attention
Bon appétit