Transcript Thyroide

LA THYROIDE
Sophie Mauclère
interne
Endocrinologie – CHU Bordeaux
I - ANATOMIE DE LA
THYROIDE
• Glande située à la base du cou
• Formée de 2 lobes réunis par un pont
transversal en avant de la trachée, appelé
isthme
• Volume d’environ 30g.
• Vascularisée par :
- 2 artères thyroidiennes supérieures,
issues de l’artère carotide externe
- 2 artères thyroidiennes inférieures,
issues de l’artère sous-clavière
Scanner : coupe axiale de thyroide
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1- trachée
2- lobe droit thyroide
3- carotide commune
4-5- artère et veine vertébrales
droites
6- œsophage
7- v. jugulaire ant.
8- isthme thyroidien
9- muscles sous-hyoidiens
10- v.jugulaire int. G
11-12- muscles scalènes
13- muscle long du cou
Histologie
Flèche noire: thyréocyte
Flèche rouge: colloïde
Flèche rose:cellule C
Flèche bleue: stroma
II - PHYSIOLOGIE
THYROIDIENNE
• La thyroide sécrète 2 hormones : T3 et T4
• Leur sécrétion est régulée par une hormone
hypophysaire : la TSH, elle-même régulée par une
hormone hypothalamique : la TRH
• Excès d’hormones périphériques= rétrocontrôle
négatif, freination TRH et donc TSH
• Inversement, si carence en hormones
périphériques= sécrétion de TRH et stimulation
TSH.
III - EXPLORATIONS DE
LA THYROIDE
• Echographie :
- sonde de haute fréquence car organe
superficiel
- +/- doppler couleur pour visualiser la
vascularisation
- échostructure homogène et hyperéchogène
par rapport à la graisse et aux muscles adjacents
- analyse des aires ganglionnaires
- +/- cytoponction échoguidée
• Scintigraphie thyroïdienne :
- imagerie fonctionnelle
- I-123 (peu irradiant) ou I-131:explore étape
de captage de l’iode et celle de la synthèse
hormonale.
- Technétium: étape de captage seule
- Piège: surcharge iodée
- en absence de grossesse
Scintigraphie normale
IV - HYPERTHYROIDIE
• Hyperfonctionnement thyroidien :
- par stimulation de la thyroide ellemême: primaire, périphérique
- par hypersécrétion de TSH au niveau
hypothalamo-hypophysaire.
• Responsable d’un hypermétabolisme
Signes cliniques
• Amaigrissement paradoxal (appétit
conservé)
• Tachycardie,FA
• Asthénie
• Diarrhée motrice
• Exophtalmie
• Thermophobie, bouffées de chaleur
• Tremblements fins des extrémités : “main
moite, chaude et tremblante”
• Peau fine, ongles mous et cassants
• Faiblesse musculaire
• Hyperémotivité, nervosité, insomnie
• Troubles des règles
Diagnostic d’hyperthyroidie
• Hyperthyroidie PRIMAIRE :
– TSH , T4  ou inadaptée ( Nle alors
qu’elle devrait être basse)
• Hyperthyroidie SECONDAIRE :
– TSH  ou inadaptée (Nle alors qu’elle devrait
être basse),T4 
1 - MALADIE de BASEDOW
• Autoimmunité : Ac anti-récepteur de la TSH
activants (TRAK)
• femme>40 ans
• Signe spécifique :
– Exophtalmie, rétraction de la paupière
supérieure
– Goitre caractéristique : homogène, soufflant,
thrill à la palpation
Examens paracliniques
• TRAK positifs, T3 et T4 hautes, TSH
effondrée.
• Echographie: goitre, thyroïde hétérogène,
hypervascularisée
• Scintigraphie: hyperfixation diffuse et
homogéne du traceur “en ailes de papillon”
Traitement de la maladie de
Basedow
• Symptomatique : repos, B-bloquants,
anxiolytiques, arrêt du tabac
• Anti-thyroidiens de synthèse (PTU,
Néomercazole)
• Si récidive : chirurgie ou IRAthérapie à
l’I-131
• Surveillance ophtalmologique++
2 - ADENOME TOXIQUE
et GOITRE
MULTIHETERONODULAIRE
TOXIQUE
• Plutôt chez le sujet âgé
• 1 ou plusieurs nodules hypersécrétants,
parfois responsables d’une extinction du
reste de la glande
Examens paracliniques
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Hyperthyroïdie périphérique
Anticorps négatifs le plus souvent
Echographie : nodule(s) hypervascularisé(s)
Scintigraphie : nodule(s) chauds extinctifs
ou non
Nodules chauds extinctifs
Traitement des adénomes
toxiques
• Chirurgie
• Irathérapie à l’I-131
3 - THYROIDITE SUBAIGUE
de DE QUERVAIN
• Processus infectieux ou inflammatoire responsable
d’une lyse des cellules thyroidiennes avec
libération du stock d’hormones thyroidiennes
• Hyperthyroidie, suivie d’une normalisation
spontanée de la fonction thyroidienne, parfois
aprés une phase transitoire d’hypothyroidie
• Fièvre
• Goitre douloureux
Examens paracliniques
• Biologie: syndrome inflammatoire
• Echographie: thyroïde hypoéchogène,
douloureuse au passage de la sonde
• Scintigraphie: blanche (captage nul)
4 - THYROIDITE
du POST-PARTUM
• Silencieuse le plus souvent
• Peut donner hypothyroidie seule,
hyperthyroidie seule, ou hyper- puis
hypothyroidie
• Evolution spontanée vers la guérison
• Processus auto-immun : Ac anti-TPO +
• Scintigraphie blanche
5 - SURCHARGE IODEE
• Produits de contraste iodés, amiodarone,
autres médicaments contenant de l’iode
• Saturation de la thyroïde
• Hyper ou hypothyroidie
• Scintigraphie blanche
• Iodurie positive
6 - THYROTOXICOSE
FACTICE
• Prise d’hormones thyroidiennes cachée
• Contexte médical ou paramédical, contexte
psychologique particulier
• pas de goître
• Echogrphie: thyroide atrophique
• Scintigraphie: blanche
7 – CAUSE CENTRALE
• ADENOME HYPOPHYSAIRE à TSH :
- sécrétion de TSH par hypophyse => T3 et T4
augmentées
- < 1% des adénomes hypophysaires
- association à des anomalies des autres sécrétions
antéhypophysaires
- syndrome tumoral (amputation CV, céphalées)
V - HYPOTHYROIDIE
• Hypométabolisme :
- asthénie physique: fatigabilité à l’effort
- asthénie psychique: ralentissement
psycho-moteur, dépression
- frilosité
- constipation
- bradycardie
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Signes cutanéo-muqueux :
- Infiltration sous-cutanée : visage arrondi,
macroglossie, ronflements
- Peau pâle, sèche
- Ongles cassants, dépilation
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Prise de poids
Troubles des règles
+/- goitre
Diagnostic d’hypothyroidie
périphérique
• Hypothyroidie : TSH , T4 et T3  ou T3
et T4 inadaptées
• Enquète étiologique : Ac antithyropéroxydase (TPO), Ac antithyroglobuline (TG), échographie
1 - Thyroidite de Hashimoto
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Fréquent chez la femme
Goître modéré et ferme
Autres anomalies autoimmunes
Ac antiTPO et antiTg positifs
Echographie: hypoéchogène, hétérogène
Scintigraphie: fixation conservée,
hétérogène, en damier
2 - Causes iatrogénes
• Traitement par l’IODE 131 (Basedow, Nodule)
• Radiothérapie cervicale (Cancer, Lymphome)
• Surcharge en Iode: produits de contraste,
amiodarone
• Certains médicaments: Lithium, Interféron
• Thyroidectomie totale ou partielle
• Interruption de traitement substitutif
3 - Carence en IODE
• Goître endémique en zone de carence iodée
• “crétinisme”
4 - Traitement de l’hypothyroidie
• Traitement de la cause
• Arrêt si possible du médicament imputé
• Traitement substitutif par L-Thyroxine T4,
LEVOTHYROX
• Objectif : TSH normale, à ne doser que 6
semaines aprés un changement de dose
VI - CANCERS
THYROIDIENS
• Diagnostic par :
- clinique : nodule à la palpation, +/- ADP
- échographie : nodule hétérogène,
microcalcifications, adénopathies+/- cytoponction
si nodule de >1 cm.
Si nodule de >4 cm, chirurgie d’emblée avec
anapath.
- +/-scintigraphie : nodule froid
(mais seulement 10% des nodules froids sont
néoplasiques)
Echographie d’un nodule
thyroidien
Nodule froid
1 - Cancers différenciés de la
thyroide
• Carcinomes papillaires et vésiculaires
• Développés aux dépends des cellules
folliculaires de la thyroide
• Facteurs de risque : irradiation cervicale,
carence iodée
• Peut se voir à tous les âges, pic de
fréquence entre 40 et 60 ans
• Bon pronostic en général
• Possibles envahissement ganglionnaire, voire
métastases pulmonaires ou osseuses
• Facteurs de mauvais pronostic : sexe masculin,
âge >45 ans ou <15 ans
• Traitement :
- thyroidectomie totale
- +/- complétée d’une irathérapie à l’I-131
(100 mCi)
- ttt freinateur par lévothyrox
- surveillance annuelle à vie : clinique,
thyroglobuline, échographie, Rx pulmonaire
2 - Cancer médullaire de la
thyroide
• Développé aux dépends des cellules C de la
thyroide, qui sécrète de la calcitonine
• Sporadique
• Ou familial: Néoplasies Endocriniennes
Multiples de type 2 (CMT +
phéochromocytome + hyperparathyroidie)
• Nodule thyroidien pouvant être associé à
une diarrhée motrice et à des flushs
• Diagnostic :
- dosage de calcitonine
- échographie
- +/- scinti : nodule froid
• Evolution lente, mais pronostic plus
réservé: métastases pulmonaires et
hépatiques
• Traitement :
- chirurgie : thyroidectomie totale avec
curage ganglionnaire bilatéral systématique
- irathérapie inefficace puisque cellules
ne captent pas l’iode
- surveillance à vie : calcitonine,
échographie, RxPulm
• Enquête familiale : recherche de la mutation
de la NEM-2
3 - Autres cancers de la thyroide
• Cancer anaplasique :
- tumeur indifférenciée du sujet âgé
- évolution rapide avec signes de
compression (dyspnée, douleur, dysphonie,
dysphagie)
- pas de ttt efficace
• Lymphome thyroidien, métastase intrathyroidienne, sarcomes…