Transcript Consensus Nodules Thyroïdiens

Paris 11 janvier 2014
Nodules thyroïdiens
Quand explorer, quand opérer, quand surveiller ?
Françoise Borson-Chazot
Fédération d’Endocrinologie
CHU de Lyon
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Prévalence des nodules ?
F : 5.3-6.4 %
H : 0.8-1.6 %
F: 20%
> 50% après 50 ans
Incidentalomes:
- 9 % Echo-Doppler
X3
Age
X
- 16 % TDM ou IRM
Facteurs Prédisposants ?
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
Proportion de cancers
=
X 2
Age < 20 ans
Age > 65 ans
14-39 % K
Radiothérapie
externe
GRT
5 %
Une augmentation des cancers papillaires et des tumeurs de petite
taille
1973-2002: 3,6/100 000
8,7/100 000
Tumeurs < 1 cm: 49%
Tumeurs < 2 cm: 87%
Davies and Welch JAMA 2006;295:2164
Une augmentation des cancers de petite taille
Registre des cancers thyroidiens
Rhône-Alpes (1998-2006)
USA: SEER
40% micro-cancers
(1973-2002)
25% de cancers fortuits
10 % de tumors > 4 cm,
Sassolas, Nejjari et al, Eur J Endocrinol, 2009
Davies and Welch JAMA 2006;295:2164
Une diminution régulière de la taille au diagnostic
Machens et al; EJE 2010
M Alezivaki et al, EJE 2010
Séries autopsiques
•
•
•
•
Micro-cancers (< 10 mm): 95% papillaires
Prévalence : 3-36%
Augmente avec l’age
Relation avec la finesse des coupes:
– Finlande 36% de microcancers
– Influence géographique Japon: 25-30%
• Taille médiane: 4-8 mm
–
–
–
–
50%: 1-3 mm
27%: 3-9 mm
3,6%: 10-15 mm
Arrêt de croissance ?
• Cancers occultes évoluant vers stade symptomatique:1/15
Dépistage de cancers thyroïdiens occultes
•
•
•
•
•
•
Echographie cervicale chez 1140 sujets asymptomatiques
Découverte d’un nodule chez 45% des sujets
Age moyen : 48 ans
Cytoponction: 258 /511 nodules
2,3% (n=26) suspects
1,2% KC (n=14) dont 13 papillaires
• Découverte de cancer thyroïdien fortuit chez 1% des sujets
• Projection en France: 600 000 KC!
• A-t-on rendu service aux personnes dépistées ?
Yuen AP et al, Head Neck 2010
Evolution spontanée des micro-cancers
– 732 patients présentant un micro-carcinome
papillaire découvert à la cytoponction
– Proposition de suivi sans intervention
– 570 patients choisissent la chirurgie
– 162 patients non opérés suivis pendant 3,8 ans
• 60% de tumeurs stables
• 12% diminuent de volume
• 27% progressent
Ito et al, thyroid, 2003
Microcancers papillaires: Etude de 900 cas observés sur une période
de 60 ans
900 patients suivis à la Mayo Clinic entre 1945 et 2004
Durée moyenne de suivi: 17,2 ans
Taille médiane: 7 mm
98% KC intra-thyroidiens
Survie identique à celle de la population générale.
Hay ID et al, Surgery 2008
Microcancer papillaires: Méta-analyse
• Etudes 1966-2008: 243 articles, 76 retenus, 17 étudiés
• Métastases: 0,27%, Récidives: 2,4%, Mortalité: 0,34%
• Meilleur pronostic des formes de découverte fortuite
Rotti et al, Eur J Endocrinol, 2008
Dépister les cancers cliniques
Mais…
Pas de bénéfice attendu d’un dépistage
systématique des microcancers
Les enjeux
• Nodules fréquents ++
• La très grande grande majorité sont bénins
• Arguments pour bénignité ou malignité: cliniques, biologiques,
échographiques, cytologiques
• Résultats souvent ininterprétables lorsque les nodules sont très petits
• Incidence psychologique liée aux incertitudes diagnostiques
• Intérêt du diagnostic des micro-cancers ?
• Seule certitude diagnostique = histologique mais chirurgie non dénuée de
risques
• Femme 32 ans
• Découverte par la palpation d’une tuméfaction
cervicale droite, mobile lors des mouvements de
déglutition, ferme, lisse, régulière, de 2 cm de
diamètre, sans hypertrophie du reste de la glande
thyroïde, sans adénopathie palpable
• Pas de gêne esthétique ou fonctionnelle, pas de
signe évocateur de dysfonction thyroïdienne.
• Grand-mère maternelle opérée d’un goitre
apparemment bénin, mère surveillée pour un
petit goitre
Quelle exploration face à un nodule ?
TSH
Basse
Scintigraphie
Normale ou élevée
Caractéristiques échographiques
Nodule hyperfonctionnel= bénin Risque
d’évolution vers une hyperthyroïdie
ÉCHOGRAPHIE
Echographie mode B
•1°
Localisation - rapports
•2°
Volume
•3°
Echostructure
•4°
Echogénicité
•5°
Limites et formes
•6°
Calcifications
Mode Doppler
•1°
Echo-Doppler couleur ou
énergie ou directionnel
•2°
Echo-Doppler pulsé
– Vitesses circulatoires
– Index de résistance
Elastographie
– Relative
– transitoire
Valeur prédictive positive de malignité (VPP) et odd ratio
(OR) en faveur de la malignité selon les critères
échographiques
Nodule solide
Nodule hypoéchogène
Microcalcification
Nodule solide ET hypopéchogène
Nodule solide AVEC microcalcifications
Nodule hypoéchogène AVEC microcalcifications
Nodule solide ET hypoéchogène AVEC microcalcifications
VPP
25.6
27
39
34.6
53.3
60
75
OR
6.5
3.6
4.1
6.3
8.8
6.6
13.1
d’après la série de Nam-Goong.
Nodules à prédominance kystique (>50%): faible risque de malignité
Kystes purs risque de malignité très faible (< 1%).
Nodules fonctionnels (chauds): 1-2%
SCORE TYRADS VALIDE
Quels nodules ponctionner ?
Contexte à risque:
ATCD de radiothérapie externe dans l’enfance
Histoire familiale de CMT ou NEM
Nodule avec adénopathie
Nodule découvert dans contexte de métastases
Nodule à risque
Nodule > 20 mm
Augmentation de volume de 20% ou plus
2 Critères échographiques de suspicion:
- solide et hypo-échogène
- microcalcifications
- limites imprécises, forme plus haute que large,
- vascularisation de type IV
Nodule fixant en TEP-FDG (25-30% malignité)
Classification de Bethesda, 2010
Catégories diagnostiques
1
Non contributif
Risque de
malignité (%)
Prise en charge
-
Répéter
la cytoponction échoguidée
0-3
Suivi clinique
5-15
Répéter
la cytoponction
15-30
Chirurgie ou surveillance
60-75
Chirurgie
97-99
Thyroïdectomie
19
2
Bénin
3
Atypies ou lésions folliculaires
de signification indéterminée
4
Suspicion de néoplasie folliculaire
5
Suspicion de malignité
6
Malin
D’après Jo VY. et coll., Am J Clin Pathol, 2010.
D’après Cibas G. et coll., Thyroid,.
59
3
10
2
7
Quelle attitude dans les nodules
indeterminés ?
• Autres explorations ?
– Dosage de calcitonine
– Nouvelle ponction
• BRaf
• Marqueurs moléculaires
Le dosage de la calcitonine est-il indispensable devant
tout nodule thyroïdien ?
• La CT est un marqueur sensible, non spécifique du CMT
• Sa valeur est accrue dans presque 100 % des CMT
• Sa détection
• Conduit à une chirurgie adéquate
• Améliore le pronostic du CMT ?
• Sa valeur est aussi accrue
–
–
–
–
Chez l'obèse et les fumeurs et anciens fumeurs
Dans les hyperplasies des cellules C
Dans des cancers extrathyroïdiens
Dans l’insuffisance rénale, les hypergastrinémies, les sepsis
(interférence avec proCT)
Le dosage de la Calcitonine est-il
indispensable devant tout nodule thyroïdien ?
•
RECOMMANDATIONS DE LA SFE – Nice, octobre 2009
•
Le dépistage du CMT sporadique par le dosage systématique de CT ne
remplit qu’une partie des critères requis par l’OMS
•
Afin d’éviter des prises en charge thérapeutiques inadaptées, mesurer
la CT
– Dans un contexte héréditaire connu de CMT, de flush, de diarrhée
motrice
– En cas de suspicion de malignité (nodule cliniquement,
échographiquement ou cytologiquement suspect)
– De principe avant toute intervention pour goitre ou nodule
Recherche d’anomalies moléculaires sur
matériel de cytoponction
Les techniques
- Non standardisées
- Etalement direct ou liquide conservateur
(rinçage de l’aiguille)
- Laboratoire spécialisé, pas en « routine »
Mutations de BRAF: cancer papillaire
- 16 études à ce jour
- Intérêt dans les cytoponctions
« indéterminées »: Spécificité++
Sensibilité: 13 % (0-37.5)
Spécificité 92% (75-100)
Ferraz C. et coll., JCEM, 2011
BRAF
/ AUS (Catégorie 3)
Molecular analysis : BRAF, RET/PTC, RAS, PAX8/PPARg
Bhaijee, Nikiforov Endocr Pathology 2011
Ohori Cancer Cytopathology 2010
Preoperative Diagnosis of Benign Thyroid Nodules with
Inderminate Cytology
EK Alexander et al. NEJM August 2012
• 15-30 % des cytologies indéterminées
• Souvent opérés alors que le plus souvent bénins
• Utilisation d’un test diagnostique Afirma® veracyte
appréciant l’expression de 167 gènes
• 265 nodules étudiés dans 49 centres
• 85 malins :
– sensibilité = 92%,
spécificité = 52%
– valeur prédictive négative
• classe III [cellules vésiculaires]
• classe IV [tumeur vésiculaire]
• classe V [cytologie suspecte]
• 7 cas méconnus :
– dans 6 cas pauvreté de la cellularité
= 95%
= 94%
= 85%
Qui opérer ?
• Nodule malin
• Nodule suspect de malignité
– cytologie : classe 5 et 6 de Bethesda
– augmentation franche de la calcitonine
• Nodule qui augmente de volume > 20%
• Gêne esthétique ou fonctionnelle
• Nodules plongeant ou endothoraciques
Quelle intervention ?
• Énucléation et thyroïdectomie subtotale
– non recommandées
• Lobectomie
– inadaptée en cas de cancer
– inadaptée à la prévention des récidives
• Privilégier la thyroïdectomie totale
–
–
–
–
indispensable en cas de cancer
recommandée en cas de dystrophie bilatérale
des risques
des contraintes ultérieures
La surveillance
• Surveillance
– Clinique, TSH, Echographie
– Nouvelle cytoponction?
• Si résultat indéterminé ou
• Si suspicion clinique ou échographique d’évolution
• Quand surveiller?
– Contrôle à 6-12 mois
– Puis tous les ans pendant 2-3 ans puis espacer la
surveillance
Le traitement hormonal frénateur est-il vraiment
utile en cas de dystrophie nodulaire de la thyroïde ?
• La TSH est un facteur permissif de la goitrogénèse
et de la nodulogénèse thyroïdienne
– Pas de goitre et de nodules chez les hypopituitaires
– Expérimentalement, la TSH favorise
• La croissance cellulaire
• La multiplication
• Et l'organisation en follicules
– L'expression des facteurs locaux de la croissance tissulaire
(EGF, TGFb, ...) est amplifiée par TSH
Intérêt du traitement thyroxinique pour réduire le
volume du nodule ?.
NS
Castro M R et al. JCEM 2002
Pas d’efficacité de la thyroxine
EFFETS HYPERTHYROIDIE SUBCLINIQUE
AUGMENTATION MORTALITÉ Parle et al, LANCET 2001
1191 personnes de plus de 60 ans, Hormones périphériques N
Risque FA augmenté quand TSH< 0.4
Auer et al, 2001 , AHJ
• 2007 personnes > 60ans ,
• RR 3.1 de FA quand TSH< 0.1
RR 1.6 (IC 95% 1.0-2.5, p< 0.04) quand
TSH entre 0.1 et 0.4mU/l
Sawin et al,1994 NEJM
En conclusion
• Un nodule est suspect d’être bénin jusqu’à
preuve du contraire
• Opérer des cancers et non pas des nodules
• La chirurgie est faite pour guérir
• Il ne faut pas repérer tous les cancers
• Toujours laisser le choix au malade
Stratégie diagnostique devant un nodule
TSH + Echographie
normale
diminuée
élevée
Echographie
Nodule solide
hyperthyroïdie
hypothyroïdie
T4l
Ac anti-TPO
T4l, T3l
scintigraphie
< 7 mm
prise en charge
spécifique
surveillance
7-20 mm
> 20mm
cytoponction
prise en charge
spécifique
Expression des résultats
1- non satisfaisant pour le diagnostic
?
Cellularité/préservation cellulaire
2- bénin
<3%
Goitre nodulaire, thyroïdite, Basedow, foyer d’hyperplasie
3- lésion vésiculaire de signification indéterminée
5-15%
Irrégularités cytonucléaires dont on ne peut pas préciser l’origine
15-30%
4- tumeur vésiculaire/tumeur oncocytaire
Adénome versus carcinome
5- lésion suspecte de malignité
60-75%
Suspicion de cancer papillaire, médullaire,
lymphome, métastase,anaplasique
6- malin
97-99%