Transcript Les cancers de la thyroïde

Les cancers de la
thyroïde
par
Dr Diego Bellabarba
Prof. Titulaire
Service d’endocrinologie
Département de médecine
Faculté de médecine et des sciences de
la santé et CHUS
Sherbrooke
Caractéristiques d’un
cancer de la thyroïde
 Tumeur qui se présente comme un
nodule dans le corps de la thyroïde
 Seule tumeur endocrinienne qui peut
être facilement palpée
 Facile d’accès pour le diagnostique et le
traitement
 Croissance lente et indolore
Prévalence des nodules
thyroïdiens
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Palpation : 4-7% - Minimum 1.5 cm
Échographie : 50% - Quelque millimètre
Autopsie : 50% - 0,5 – 1 cm
50% des patients avec un seule nodule
palpable ont, à l’échographie, un autre ou
plusieurs nodules
Maladie de la thyroïde se
présentant par un nodule
thyroïdien
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Nodules et kystes colloïdes
Goitres multinodulaires
Thyroïdites auto-immune
Thyroïdite subaiguë
Hémiagénésie de la glande
Adénome ou kyste de la parathyroïde
Ces maladies causent 95% des
nodules
Terminologie
 Follicule : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de
cellules dites folliculaires disposées en cercle
 Colloïde : Substance qui est à l’intérieur du follicule
 Goitre: Augmentation diffuse du volume de la thyroïde
Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou
plusieurs nodules (Multinodulaire)
 Thyroïdite : maladie inflammatoire qui cause souvent une
hypothyroïdie. Peut être d’origine auto-immune, virale ou
bactérienne
 Hémiagénésie: Développement d’une seule moitié de la
thyroïde
 Adénome : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires
 Carcinome : Cancer qui origine des cellules épithéliales
Terminologie
Types de cancers
 Papillaire : Formé par des papilles – amas de cellules
disposées en ligne avec des excroissances
 Folliculaire : Formé des follicules et des cellules
folliculaires
 Médullaire : Formé des cellules C, un autre type de
cellules de la thyroïde
 Anaplasique : Formé des cellules anormales qui
remplacent la structure de la thyroïde
 Lymphome : Formé des cellules du système
lymphatique
Tumeurs de la thyroïde
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Bénignes
Adénomes folliculaires
Malignes
Carcinome papillaire (Différencié) 85%
Carcinome folliculaire (Différencié) 11%
Carcinome médullaire(Cellule C) 2%
Carcinome anaplasique (Indifférencié)
0.8% Haute mortalité
 Lymphome et autres tumeurs 1.2%
 Incidence : 5% de tous les nodules
Éléments cliniques d’un
nodule suggérant un
carcinome de la thyroïde
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Accroissement rapide
Antécédents familiaux d’un cancer thyroïdien
Antécédents d’irradiation cervicale
Age (<20 ans ou >70 ans)
Présence
de
ganglions
cervicaux
hypertrophiés
 Symptômes
de
compression
cervicale
(Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux,
stridor)
 Nodule très dur et adhérant aux tissus voisins
Exploration biologique des
nodules thyroïdiens
 Tests de la fonction thyroïdienne.
Dosages hormonaux qui servent pour
dépister une dysfonction glandulaire
 Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui
servent pour diagnostiquer les cas de
thyroïdite auto-immune
 Ces tests sont normaux dans la grande
majorité des carcinomes thyroïdiens
 Ils sont la responsabilité du MD de
famille
Techniques d’imagerie
 Échographie :
Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut
révéler certains aspects (Marge irrégulière,
augmentation de la vascularisation, calcifications)
qui font augmenter la suspicion de malignité ou la
diminuer (Kyste)
 Échographie pour guider la cytoponction
À faire quand le nodule est trop petit ou situé
dans une position qui rend la technique habituelle
difficile ou impossible
Scintigraphie
Utile seulement dans les cas des nodules
hyperfonctionnels qui sont rarement malins
Échographie d’un nodule
solide
Échographie d’un nodule
kystique
Échographie au doppler en couleur
Cytoponction du nodule
 La technique principale utilisée pour faire un
diagnostique préopératoire du nodule et éviter
des chirurgies inutiles dans 95% des cas
 Permet de diagnostiquer la structure d’un
nodule avec une sensibilité, spécificité et
précision qui varient entre 70 et 100%. Faux
négatif ou positif sont rares
 Ces résultats dépendent de l’expérience de
l’opérateur et surtout de celle du cytologiste qui
doit décider de la qualité du prélèvement
Préparation des lames
pour la cytologie
Description des résultats
 Echantillon inadéquat : Absence ou nombre
insuffisant des cellules pour faire un diagnostique
 Nodule bénin: Nodule colloïde ou kyste
 Lésion folliculaire : diagnostique indéterminé. Peut
être un adénome ou un carcinome folliculaire.
Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie,
car environ 15% sont des carcinomes
 Suspicion de malignité
 Echantillon nettement malin
Investigation du nodule thyroïdien
Normale
Diminuée ou supprimée
TSH
Scintigraphie 99mTc
Captation 24hr 131I
Cytoponction
malin
inadéquat
Indéterminé
Néo. Foll.
Hypofonctionnel
(‘froid’)
Répéter
cytoponction
Echo/scan
?*
Chirurgie
bénin
Hyperfonctionnel
(‘chaud’)
Échographie
Suivi annuel
Traitement à l’131I
inadéquat
Échographie
Suivi q 6 mois
Répéter cyto
Adénome folliculaire
Cytologie (G) et histologie (D)
d’un carcinome folliculaire
Cytologie (G) et Histologie
(D) d’un carcinome papillaire
Thérapie des carcinomes
thyroïdiens
 Thyroïdectomie totale d’emblé ou en deux
temps si le diagnostique est fait après
l’examen histologique de la tumeur
 Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel
et éventuellement des métastases déjà
présentes par l’administration d’iode radioactif
(131I) en dose de 150-200 mCi
 Le 131I n’est pas administré dans le cas de
carcinome médullaire ou anaplasique. Ces
tumeurs sont résistantes à cette thérapie
Préparation à la thérapie
131
au
I
 Doit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomie
 Informer le patient d’éviter des médicaments contenant
de l’iode et des aliments riches en iode.
 S’assurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit
assez élevé à 30-40 mUi/L (N= 0.3-3.5)
 Éviter
que
le
patient
devient
franchement
hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et
traiter une fois la cible rejointe
 Utiliser chaque fois qu’il est possible L’administration
du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine
recombinant, préparée par génie génétique.
Complication de la
131
thérapie au
I
 Sialoadénite : Inflammation des glandes salivaires car
elles captent le 131I
 Syndromes cérébraux s’il y a des métastases dans le
cerveau
 Infertilité : Chez la femme : Aménorrhée temporaire,
irrégularités menstruelles, augmentation de fausses
couches pendant la première année post-traitement (420%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes.
On recommande d’éviter la grossesse au moins dans
les 6 mois suivant le traitement
 Chez l’homme : Diminution temporaire de la
spermatogenèse
Suivi des patients après les
traitements
 Faire une pancartographie au 131I 6-12 mois
après le traitement pour voir si tout le tissu
thyroïdien et les métastases ont été détruits
 Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4)
 La dose de T4 doit abaisser les niveaux de
TSH entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la
stimulation des éventuels résidus tumoraux
 Assurer le suivi à long terme pour la recherche
d’éventuelles métastases
 Se préoccuper de la qualité de vie du patient
Recherche des
métastases
 Dosage de la thyroglobuline sérique. Il s’agit
d’une protéine synthétisée seulement par les
cellules folliculaires
 Un taux qui est plus haut que 0 indique la
présence de métastases
 Détection des métastases par l’échographie,
la pancartographie au 131I ou par la
tomographie par émission des positrons (TEP)
si la pancartographie est négative
Suivi d’un cancer thyroïdien
A Scintigraphie; B TEP; C TEP + Tomographie
Traitement des métastases
 Si les métastases sont évidentes à la
pancartographie, on administre une autre dose
de 131I, qui peut être répétée 6 fois
 Si les métastases sont évidentes seulement au
TEP ou à l’échographie on peut toujours les
traiter à l’aveugle avec le 131I, par une ablation
chirurgicale ou en utilisant un médicament
expérimental
 Environ 10% des métastases sont résistantes
au 131I et dépendant de la nature de la tumeur
et leur localisation nécessitent des traitements
expérimentaux
Statistiques
Augmentation de l’incidence
(3% par année)
Mortalité diminuée
Récidives fréquentes
Changement de la mortalité et de
l’incidence aux EUA
Survie des carcinomes
papillaires
Carcinomes différenciés
Pourcentage des récidives selon le
traitement donné après la thyroïdectomie
Carcinome médullaire
Microcarcinomes
 Carcinomes habituellement de
type papillaire qui mesurent ≤
1cm
 Nanocarcinome ≤1mm
Incidence des cancer thyroïdien et
des microcarcinomes papillaires au
EUA
Métastases ganglionnaires et récidives
locales dans 5607 cas de
microcarcinome papillaire
Métastases à distance dans
5607 cas de microcarcinoma
papillaire
Mortalité dans 5607 cas de
microcarcinome papillaire
Carcinome thyroïdien chez
l’enfant
 Tumeurs plutôt rare
 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA
entre 1973 et 1987
 Facteurs prédisposants : Radiation,
antécédents familiaux
 Expérience de Tchernobyl : Augmentation x
30 de l’incidence et d’un type histologique très
agressif
 Pronostique : Meilleur que chez les adultes –
Survie de >95% sur des périodes de 15-20 ans
Perspectives de
recherche
 Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la
thérapie habituelle
 Cibles thérapeutiques
 Augmentation de la captation du 131I
 Inhibition de l’angiogenèse
 Inhibition de certaines substances
intracellulaires qui favorisent la réplication des
cellules tumorales
 Développement de médicaments cytotoxiques
ciblés
 Développement de médicaments qui feraient
diminuer la résistance à la chimiothérapie
Conclusions
 La grand majorité des carcinomes thyroïdiens
ont une évolution plutôt lente et bénigne et une
basse mortalité
 Le moyens diagnostiques et les traitements
disponibles nous permettent d’obtenir de très
bon résultats
 Cependant il reste un 10% de patients pour
lequel le défi est grand, vu que présentement
nous avons peu à offrir
 Ce défi risque de devenir encore plus
important avec l’augmentation de l’incidence
de ces cancers
Bibliographie
 Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, KendallTaylor P
 PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID
CANCER – A MULTIDISCIPLINARY
APPROACH
 Springer 2006
 Surveillance, Epidemiology & End Results
(SEER) Program (1973-2003), Nat Cancer Inst
2004
Complications de la
thyroïdectomie
 Hémorragie qui cause une dyspnée et
du stridor
 Lésion du nerf laryngé : 2%
 Hypoparathyroïdie :
Temporaire 30%
Permanent 2-10%
Traitement avec Calcium et Vitamine D
Scintigraphie d’un nodule
hyperfonctionnel