Transcript Madame A., 40ans, adressée pour : doppler des troncs supra-aortiques.

Madame A., 40ans, adressée pour :
Nodule thyroïdien découvert sur une échographie
doppler des troncs supra-aortiques.
ATCDS personnels :
Cholecystectomie
Appendicectomie
Dyslipidémie
ATCDS familiaux :
Nodules thyroïdiens chez sa mère et sa sœur.
Cinique
Euthyroïdie clinique
Palpation : thyroïde de taille normale, souple, nodule
médiolobaire droit de 2cm souple, pas de ganglion palpé.
Quels examens biologiques et quelle
imagerie allez-vous demander ?
2ème consultation :
• TSHu : 1.5µUI/ml
• Calcitonine < 5 pg/ml
• Echographie thyroïdienne :
 Lobe droit : 45x18x12mm
 Lobe gauche : 49x16x14mm
 Isthme : 5mm d’épaisseur
 Nodule lobaire inférieur droit solide, hypoéchogène, bien
limité, sans calcifications, à vascularisation mixte, de
18x15x10mm.
 Nodule lobaire supérieur gauche, mixte isoéchogène, bien
limité, non vascularisé de 10x9x8mm.
 Nodule médiolobaire gauche, mixte hypoéchogène, bien
limité, non vascularisé de 7x6x4mm.
 Absence de ganglion significatif
Nodule lobaire inférieur droit
Quand doser la calcitonine ?
• Absence de consensus : systématique ?
• La doser devant :
 Tout nodule isolé
 Tout nodule à opérer
 Nodule médiolobaire
 ATCDs familiaux de NEM de type 2 ou carcinome
médullaire de la thyroïde
 Signes cliniques évocateurs de CMT : diarrhée, flush…
• Faux-positifs :
 Tabagisme
 Thyroïdite autoimmune
 Inhibiteur de la pompe à protons = hypergastrinémie
 IRC
 Sécrétion ectopique de calcitonine par une TNE
Signes échographiques suspects ?
Signes
échographiques
Sensibilité
(%)
Spécificité
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
Microcalcifications
26.1-59.1
85.8-95.0
24.3-70.7
41.8-94.2
Hypoéchogénicité
26.5-87.1
43.4-94.3
11.4-68.4
73.5-93.8
Bords irréguliers ou
absence d’halo
17.4-77.5
38.9-85.0
9.3-60.0
38.9-97.8
Solide
69.0-75.0
52.5-55.9
15.6-27.0
88.0-92.1
Vascularisation
intranodulaire
54.3-74.2
78.6-80.8
24.0-41.9
85.7-97.4
Plus haut que large
32.7
92.5
66.7
74.8
Ref :Frates M and al, Radiology 2005 ; 237 : 794-800
Nodule solide hyperéchogène
Nodule solide isoéchogène
Nodule hypoéchogène
Nodule kystique
Nodule mixte
Cancer papillaire
Allez-vous demander d’autre(s)
examen(s) complémentaire(s) ?
3ème consultation :
• Cytoponction du nodule inférieur droit :
Grande richesse cellulaire. Quelques atypies
cytonucléaires : cytoponction considérée comme
suspecte nécessitant un contrôle histologique.
Cytoponction (1)
Indications :
• Nodule thyroïdien de plus de 10mm, solide ou mixte,
hypoéchogène.
• Si présence de signes cliniques et/ou échographiques
suspects de malignité
• Croissance rapide du nodule
Contre-indications :
• Trouble de la crase sanguine, traitement anticoagulant
• Grande cyphose
• Insuffisance respiratoire grave
• Patient non coopérant
Cytoponction (2)
Cytoponction directe ou sous échographie
Sensibilité : 65-98%, spécificité : 72-100%
Importance de l’expérience du cytologiste
Etalement interprétable : 6 à 8 amas cellulaires bien
identifiables sur 1 ou 2 lames
Complications rares :
• Hématomes
• Infections
• Greffe tumorale sur le trajet de la ponction
Cytoponction (3)
Résultats :
• Cytoponctions non significatives 3-21% : refaire la
cytoponction (10% de cancer)
• Cytoponction bénigne 60-75% : kyste, adénome
colloïde ou kystique, maladie d’Hashimoto : nouvelle
cytoponction 1 an plus tard (FN 2-19%)
• Cytoponction douteuse 10-30% : lésions folliculaire,
à cellules de Hurthle, adénome faiblement colloïde et
richement cellulaire : refaire la cytoponction ou
chirurgie. (15-30% de cancer)
• Cytologie maligne 5-10% : chirurgie (FP 3%)
Quel traitement allez-vous proposer à
Madame A ?
Thyroïdectomie totale avec examen extemporané du
nodule inférieur droit.
Extemporané : bénigne
Histologie : carcinome papillaire de 16mm bien
encapsulé sans envahissement de la capsule
thyroïdienne.
Autres nodules bénins
Suites opératoires simples
Quel traitement complémentaire allezvous lui proposer ?
Curage ganglionnaire complémentaire ?
Totalisation à l’iode 131 100mCi ?
Traitement freinateur par L Thyroxine ?
Pas de complément chirurgical
Traitement à iode 131 100mCi en défreinage :
• Thyroglobuline : 4.2 µg/l , TSH > 50mUI/l, Anticorps
anti-thyroglobuline négatif
• Echographie cervicale : reliquat de la loge droite de
5x6x3mm non vascularisé, loge G vide, pas d’ADP
significative.
• Aquisition post-thérapeutique : fixation cervicale
médiane type reliquat, absence de fixation ectopique.
Traitement par L-thyroxine à visée freinatrice : TSH
< 0.1mUI/l
Classification TNM 2002
•
•
•
•
T0 : absence de tumeur primitive
T1 : tumeur < ou = 2 cm limitée à la thyroïde
T2 : tumeur > 2cm et < 4cm limitée à la thyroïde
T3 : tumeur > 4cm intra-thyroïdienne ou toute tumeur
avec extension extrathyroïdienne minime (TA ou
muscles périthyroïdiens)
• T4a : quelque soit la taille avec extension
extrathyroïdienne, envahissement du tissu souscutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurrent
• T4b : tumeur envahissant le fascia prévertébral ou la
carotide ou les vaisseaux médiastinaux
Classification TNM 2002
• Nx : pas de curage ganglionnaire
• N0 : absence de métastase ganglionnaire
• N1 : Métastases ganglionnaires cervicales
– N1a : Métastases ganglionnaires dans le compartiment
central (prétrachéal, prélaryngé, paratrachéal)
– N1b : métastases ganglionnaires cervicales unilatérales,
bilatérales ou controlatérales ou médiastinales
• Mx : métastases à distances inconnues
• M0 : absence de métastases à distance
• M1 : métastases à distance
Indications du traitement à iode 131
• Pas d’indication : chirurgie complète, histologie
favorable, T1 < ou = 1cm, N0, M0, unifocal.
• Indications non discutables : métastases à distance
ou résection tumorale incomplète ou résection
tumorale complète mais haut risque de récurrence ou
de mortalité : T3, T4, ou TN1
• Indications discutables : Thyroïdectomie subtotale
ou absence de curage ganglionnaire ou âge < 18ans
ou T1 >1cm et T2 N0M0 ou histologie non favorable
: carcinome papillaire à cellules hautes, sclérosant
diffus, carcinome folliculaire peu différencié, invasif,
à cellules claires.
Quel suivi allez-vous lui proposer
à court terme?
A 6 mois du traitement à l’iode 131, bilan sous TSHr
(Thyrogen) :
• Echographie cervicale : loges thyroïdiennes droite et
gauche vides , présence de quelques ganglions
bilatéraux d’allure physiologique.
• A J5 de la première injection de thyrogen :
Thyroglobuline 1.2ng/ml, TSH 24.5 mUI/l,
anticorps antithyroglobuline négatif.
Quelle prise en charge allez-vous lui
proposer
à moyen terme?
A 18 mois du traitement à l’iode 131, bilan sous TSHr :
• Echographie cervicale : loges thyroïdiennes droite et
gauche vides, présence d’un ganglion suspect
jugulaire externe droit secteur III arrondi avec
vascularisation anarchique de 12x10x10mm, autres
ganglions non significatifs.
• A J5 de la première injection de Thyrogen :
Thyroglobuline 4.2ng/ml, TSH 22.3mUI/l, anticorps
antithyroglobuline négatif.
Devant ce bilan, qu’allez-vous lui
proposer ?
• Cytoponction sous échographie du ganglion suspect
avec dosage de la thyroglobuline dans le liquide de
rinçage.
• Résultats : ganglion siège d’une métastase de
carcinome papillaire
• Thyroglobuline dans le liquide de rinçage :
80ng/ml.
Quel(s) traitement(s) allez-vous lui
proposer ?
• Reprise chirurgicale avec curage ganglionnaire
central et jugulocarotidien bilatéral.
• Histologie : présence de 2 métastases ganglionnaires
l’une prétrachéale de 6mm sur 5 prélevés et l’autre
jugulaire externe droite de 10mm sur 6 prélevés sans
rupture capsulaire.
• 2ème traitement à l’iode 131 100mCi en
défreinage :
– Thyroglobuline indétectable, TSH < 50mUI/l, Ac négatif
– Echographie cervicale : loges vides, absence de ganglion
significatif
– Acquisition post thérapeutique : blanche
Quel suivi allez-vous lui proposer ?
Un an plus tard, bilan sous TSHr :
• Echographie cervicale : loges vides, pas de ganglion
significatif.
• Thyroglobuline indétectable, TSH 20 mUI/l, Ac
négatif.
Suivi ensuite sous LT4 avec dosage de Thyroglobuline
et échographie cervicale : Pas d’anomalies
A 5 ans : levée du défreinage
Suivi des cancers thyroïdiens
• Pour le groupe à faible risque non totaliser à iode
131 (T1 < 1cm, N0, M0) : Suivi sous LT4 avec
dosage de thyroglobuline et échographie cervicale,
obtention d’une TSH entre 0.1 et 0.5mUI/l.
• Pour les autres traiter à iode 131 : bilan sous TSHr
: dosage de Thyroglobuline et échographie cervicale.
• Place de la scintigraphie corps entier sur dose
diagnostic d’iode 131 (4mCi) : présence d’anticorps
anti-thyroglobuline, Tg détectable et peu d’anomalie
à l’imagerie, les cancers invasifs T4.
• Autres imageries : TDM cervicothoracique, IRM
rachis, TDM cérebral, Scintigraphie au FDG.
Thyroïdectomie totale +/- curage
Traitement à iode 131 100mCi
TSH à 3 mois pour
6-12 mois : Tg et échographie
cervicale sous TSHr
Tg < 2ng/ml,
Tg indétectable,
pas d’anomalie
pas d’anomalie
Tg > 2ng/ml et/ou
autres anomalies
Diminuer les doses de
LT4, bilan sous LT4 :
Tg, TSH, Echographie
Bilan sous TSHr à un an
d’intervalle : Tg,
échographie
Nouveau traitement à
iode 131 100mCi
et/ou chirurgie
Tg indétectable
Tg diminue mais reste
détectable : nouveau
bilan à 1 an
Tg augmente
Références
• PACINI F and al. European consensus for the
management of patient with diffrenciated thyroid
carcinoma of follicular epithelium. Eur j Endocrinol
2006, 154 : 787-803.
• COOPER D and al. Management guidelines for
patients with thyroid nodules and differenciated
thyroid cancer. Thyroid 2006, 16 (2) : 1-33
• FRATES M and al. Management of thyroid nodules
detected at US : society of radiologists in ultrasound
consensus conference statement. Radiology 2005, 237
: 794-800.