

LEVOTHYROXINE en 2012

  Suite mise sur Liste AFFSAPS des médicaments sous surveillance LEVOTHYROX non substituable si    Femme enceinte Patient agé Traitement freinateur après traitement chirurgical d’un cancer différencié de la thyroide La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

levothyroxine en 2012

  Heure optimale de prise de la levothyroxine?

  Résorption max si estomac vide Café, sels de fer et de calcium, pansements gastriques diminuent la résorption de la levothyroxine   Étude randomisée en cross over ( Bolk JCEM 2009) 90 sujets . pendant 2 périodes de 3 mois soit placebo matin et levothyroxine soir ou inverse   = > TSH plus basse si prise le soir .

Un an après l’étude plus de 50 %des patients ont préféré la prendre le soir .

La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

Quid de l’ajout de T3L ?

    CYNOMEL Ou associé à LT4 = EUTHYRAL Etudes :

résultats discordants => Pas de RECO

 1 étude (Eur J endocrinol 2009) > de l’association / qualité de vie , échelle de dépression et d’anxiété  1 méta analyse 2006 ( 11 études 1216 patients) pas de supériorité.

 L’avenir: études prenant en compte le polymorphisme génétique de la désiodation et du transport de la LT4 La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

Dysthyroidies du sujet agé

   Fréquent: 15 – 25 % Fibrose nodulaire => diminution du volume fonctionnel de la glande, de la captation de l’iode,de la synthèse de T4 et diminution du métabolisme périphérique de T4.

Difficultés:  Présentation clinique non spécifique ou trompeuse   Anomalie du bilan thyroidien à interpréter en fonction du contexte général: pas de dosage en phase aigue d’une pathologie intercurrente.

Dysthyroidies du sujet agé

   Hypothyroidie périphérique ( TSH élevée): Prévalence 10 %  50 % :thyroidite d’hashimoto    25% :post thyroidectomie 10% :secondaire à un traitement de l’hyperthyroidie 13% :sans cause retrouvée.

Si suspicion d’hypothyroidie centrale : doser T4l ( basse) et TSH ( non augmentée) Hyperthyroidie ( TSH basse) : Prévalence 2 %  43 % : goitre multihétéronodulaire toxique    21% :Maladie de Basedow 12% :adénome toxique 16% :iatrogène ( amiodarone)

Traitement des hypothyroidies du sujet agé

   Hypothyroidie franche    Traitement incontournable Levothyroxine 0,5 à 1 microg / j Début très faible dose ( 5 microg / j) et très progressivement si coronaropathie sous jacente sous surveillance ECG.

Hypothyroidie fruste TSH > 4,5 mUI /L Contrôle à 2 à 3 mois TSH, T4L, ATPO  Si TSH de 4,5 à 10 et ATPO - => surv à 6 mois puis 1 an  Si TSH entre 4,5 et 10 et ATPO + ou Si TSH > 10 T4L normal => si > 65ans : LT4 25 microg / j à adapter / 3 mois ( effet délétère CV de hypoT fruste démontré) => si 65 –80 ans : TT a discuter si symptômes , goitre, patient à risque CV dyslipidémique ( effet délétère CV de hypoT fruste non démontré) => Si > 80 ans : surveillance à 6 mois puis / an ( effet protecteur CV de hypoT fruste ?) Pr DURON F Med clin endocrinol 2009

FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES THYROIDIENS Effets des polluants de l’environnement et risques professionnels

 Cancer de la thyroide = 1 %des cancers = le plus fréquent des cancers des glandes endocrines      F x 5 Lien étroit entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes (cancers différenciés de la thyroide)(papillaire et vésiculaire) Facteur de risque:Lien établi avec ATCD radiation ionisante dans l’enfance.

Études épidémiologiques suggèrent un lien avec des polluants Tout ce que le généraliste doit savoir sur la thyroide . Hors série MERCK. C Leux Inserm U 754 .med clin endoc mars 2009 3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès

FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES THYROIDIENS Effets des polluants de l’environnement et risques professionnels

 tableau p 10 med clin endoc mars 2009

FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS

3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès 80 % faible risque de rechute : décès < 2 % avec rechutes moins fréquentes et moins svt curables 20 % a haut risque de rechute avec rechutes plus fréquentes et moins svt curables décès : 20 à 30 % à 20 ans

Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)

FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS

Age du patient:risque de rechute et décès augmente avec l’age du patient au moment du diagnostic.

Surtout ap 45 -50 ans c/o enfant : risque de rechute élevé ( rechutes curables) ( bonne survie à long terme mais excès de mortalité par cancer de la thyroide significatif) Type Histo Pap et folliculaire à invasion minime : prono favorable Folliculaire peu différencié ou invasif oui papillaire à c hautes Etendue de la maladie : effraction capsulaire , mortalité augmente si métas.

Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)

Nodule thyroidien

       50 % des adultes présentent des nodules ( USA) Fx3 Facteurs favorisants: carence iodée => goitrigénèse et nodules Prévalence augmente avec : age , sexe F , tabac , grossesses, irradiation cervicale Malin : cancer :5 % Bénin: 95%    hyperplasie focale nodulaire Pseudonodule inflammatoire Tumeurs bénignes ( adénomes , kystes) Pr LEENHARDT L Med clin endocrinol 2009

     

RECO. Pour la cytoponction Nodule thyroidien

Nodule solitaire + microcalcification  => cyto recommandée si > 1 cm Nodule solitaire solide ( ou à prédominance solide) ou macrocalcification  => cyto recommandée si > 1,5 cm Nodule mixte à prédominance solide ou bourgeon solide au sein d’un nodule kystique  => cyto recommandée si > 2cm Aucun des signes précédents mais augmentation de volume  => cyto recommandée Aucun des signes précédents , pas d’ augmentation de volume , presque entièrement kystique  => cyto non recommandée Nodules multiples  => cyto recommandée sur 1 ou plusieurs nodule avec une sélection fondée sur les critères ci avant Frates Radiology 2005

PROLACTINE élevée

  Pourquoi a - t elle été dosée?

 Pertinent si devant :Aménorrhée , galactorrhée, infertilité    Adénome à PRL = 66% des tumeurs hypophysaires P= 60 / 100 000 habitant

5 x plus de microadénomes ( < 10 mm) ( 30 ans ; F)

Prise en charge du prolactinome en 2011.Dr Primeau . Med clin mars 2011 8-15

Causes d’hyperprolactinémie non tumorales-1-

 Physiologiques     Grossesse Ovulation et milieu de phase lutéale, stimulation ovarienne Allaitement Stimulation répétée des mamelons  Pharmacologiques  Psychotropes       AD: tricycliques, IMAO, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, sulipride NLP typiques et atypiques: phénothiazines, butérophénones, rispéridone, olazenpine, quiétapine, clopazine Antiémétiques, antihistaminiquesH2, IPP Anti HTA: vérapamil, alphaméthyldopa, réserpine Opiacé et cocaine Oestrogènes

Causes d’hyperprolactinémie non tumorales –2-

 Autres      Hypothyroidie primitive Insuffisance rénale Hyperprolactinémie de déconnexion( traumatisme, section tige pituitaire, atteinte hypothalamique, autre tumeur hypophysaire non lactotrope de la région sellaire ou suprasellaire.

(SOPK) Macroprolactinémie= BIG BIG PRL

Diagnostic d’ hyperprolactinémie

    PRL > 30 micrg / l à plusieurs reprises sans stress => Microprolactinome PRL > 200 microg / l => Macroprolactinome HyperPRL de déconnexion si discordance entre taille adénome > 10 mm et PRL < 150 –200 microg / l •

Quand rechercher BIG BIG PRL ( chromatographie) ?

–

Si galactorrhée seule

–

Si HyperPRL avec persistance de cycles ovulatoires et réponse normale au test au TRH

–

Si HyperPRLie persiste sous ttt médicamenteux alors que les S cliniques ont disparu

Traitement de l’ hyperprolactinémie

 Agonistes dopaminergiques: inhibiteur de la prolactine   Bromocriptine:PARLODEL Cabergoline : DOSTINEX  Quinagolide :NORPROLAC

BILAN SURRENALIEN

 Si suspiçion de syndrome de Cushing :   Ne pas doser un cortisol à jeun sous pilule EP  Car E2 augmentent la CBG et augmente le taux de Cortisol pl Faire une freinage minute ( si < 0 le refaire après arrêt de la pilule remplacée par autre mode contraceptif )  Freinage positif si F pl < 50 nmol /l  < 1,8 microg / dl  <18 ng /ml  <18 microg / l   CLU / 24 h ( cycle nycthéméral du cortisol salivaire)

         

DIABETE DECOMPENSE

Poids, Taille, IMC , age, SdPUPD et AMAIGRISSEMENT => DT1 ? DT2?

Dextro Décompensation - hyperosmolaire?   Acidocétosique ? Cétosique sans acidose?

BU acétonurie?

Iono pl , NFP, Ht, Prot, urée, Créat, HCO3-, Osm pl ( -+AC GAD ET IA2 si DT1) Recherche facteur déclenchant: ECBU RP  NFP VS CRP  ECHO ABDO ( cancer pancréas? , CHC?) Si signes de gravité: doul abdo, Nausées, vom,acido cétose Dextro > 5 g /l, Confusion…= > HOSPITALISATION Si plutôt DT1 : insulinothérapie rapidement => hospitalisation en urgence Si Plutôt DT2 : Metformine en l’absence de CI si hyperglycémie modérée ou DIAMICRON (Lecteur de glycémie et BU +++) => NORMALISATION PROGRESSIVE DES GLYCEMIES: 2 g / l+++

DIABETE GESTATIONNEL

Complications périnatales augmentent avec la glycémie (macrosomie, hyperinsulinisme fœtal, césariennes...) Pas de seuil NOUVELLES RECO : DEPISTAGE: -si 1 FDR : -1 er trim : GAJ T120 > 1,26 : DT2 > 0,92 : DG 24 à 28 SA HGPO 75 g ( 1 valeur anormale : DG) T0 T60 > 0,92 > 1,80 >1,53 si 0 FDR mais hydramnios ou biométrie fœtale > 97 ème p FDR: IMC > 25 ; age > 35 ans , AFAM 1 degré DT2, A PERSO DG ou macrosome BENEF clairement établi chez femme à FDR ++ IADPSG 2010 ( HAPO ) SFD 2010