Transcript Imagerie du Carcinome hépatocellulaire - Christophe

Imagerie du Carcinome
hépatocellulaire
Christophe Aubé, Valérie Vilgrain
Angers, Beaujon
Prélude…
Diagnostic du CHC
Diagnostic repose sur le dépistage des
patients à risque - cirrhose
Dépistage semestrielle - Echographie
Améliore la survie
Chan AC et al. Ann Surg. 2008;247(4):666-73.
Zang BH et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004
Dépistage CHC
La théorie
Etude CHC 2000
43 hôpitaux Français + Belges
1278 patients
Dépistage organisé dans 100% des cas
Traitement curatif possible dans 68% des cas
Survie à un an 96%
Trinchet JC et al. GRETCH Hepatology 2011
Dépistage CHC
La réalité
Observatoire Changh
103 hopitaux français
1287 patients - CHC
Dépistage organisé dans 20% des cas
Traitement curatif possible dans 24% des cas
Survie à un an 30%
Rosa et al. JFHOD 2011
Diagnostic carcinologique = histologie (biopsie)
CHC - Diagnostic positif est possible en imagerie
Critères EASL et AASLD
Portal vascularisation
Arterial vascularisation
Macro nodules  hepatocellular Carcinomas = Continuum
Okuda et al. Hepatology. 1992;15(5):948-63.
Diagnostic non invasif du CHC
Critères non invasif de CHC – EASL – EORTC 2012
Journal of Hepatology 2012;(56):908–943
Diagnostic non invasif du CHC sur cirrhose
1ère situation
Nodule ≥ 1cm
Hypervascularisation artérielle
+ Lavage portale et/ou tardif
Scanner ou IRM
CHC
2ème situation
Si le nodule est < à 1 cm
Surveillance à 3 mois
3ème situation
Toutes autres situations
Biopsie
Mais…
Il existe des CHC atypiques
Sans lavage
Sans hypervascularisation
Infiltratifs…
Il existe d’autres tumeurs sur cirrhose
Malignes : Cholangiocarcinome, métastases…
Bénignes : Hémangiomes, HNF…
Plus le CHC est bien différencié
Moins il y a de lavage lésionnel
Llovet JM and Ducreux M. J Hepatol 2012
Park YN. Abdominal Imaging 2011;36:232-243
Plus le CHC est de petit taille
Moins il est hyper artérialisé
En faveur de la bénignité
En faveur du CHC
•Hyper T2 intense
•Hypo T2 ou T2* intense et homogène
•Vaisseaux non tortueux
•Rehaussement parallèle à l’aorte
•Diminution de taille
•Diamètre stable ≥ 2 ans
•Hyper T2 modérée
•Hyper diffusion
•Capsule
•Aspect en mosaique
•Aspect de nodule dans le nodule
•Contenu graisseux
•Lésion sur surcharge en fer
• Lésion sur stéatose
•Hémorragie intra lésionnel
•Augmentation de diamètre
http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LIRADS
En faveur du CHC
Hyper T2 modéré
Nodules < 20mm
Hyper art + lavage
Hyper art + lavage + hyper T2
Sensibilité
67.6%
79%
Ouedraogo W, et al. J Radiol. 2011;92(7-8):688-700
Spécificité
76%
76%
En faveur du CHC
Hyper signal en diffusion
CHC hypo artériel, mais hyper diffusion
Les CHC ne sont pas systématiquement hyper en diffusion
La présence d’un hypersignal en diffusion est suspect
L’absence d’hypersignal n’a aucune signification
FUTUR ?
Utiliser la diffusion comme élément
d’un algorithme diagnostique
CHC< 20 mm
Arteriel +
lavage
Arteriel +
Diff
Sensibilité
37.1%
67.5%
Sensibilité
75.8 %
Piana G et al. J. Hepatol 2010; 55: 126-132
Le Moigne et al. Magnetic Resonnance Imaging 2012
Arteriel +
lavage + Diff
71.4%
En faveur du CHC
Gadolinium hépatospécifique
Gd-EOB-DTPA, Primovist®
Aspect à la phase hépatocytaire (20 min)
CHC
Early CHC
Nodule
Dysplasique
Hypo 92%
Iso ou Hyper 8%
Hypo 97%
Iso intense 3%
Iso ou
hyper intense 100%
Sano et al. Radiology 2011; 261(3):834-44.
Aspect hypo intense à
la phase hépatocytaire
D’un CHC non
hypervascularisé
Ahn S et al. Radiology 2010;255:459-466
140 patients
163 lésions
Taille moyenne = 2.3±2.4 cm, range 0.4–17 cm
Di Martino M et al. Eur Radiol (2013) 23:887–896
En faveur du CHC
Echographie de contraste
Mais souvent le lavage est absent
Très sensible pour détecter
l’hypervascularisation artérielle
Quand la phase artérielle et très courte ou que la vascularisation
est ralentie en CT ou IRM
TEMPS ARTERIEL
TEMPS PORTAL
Nodule détecté en echo. IRM pour diagnostic
TEMPS ARTERIEL
TEMPS PORTAL
En Synthèse
Il existe un aspect typique de CHC
Cet aspect peut manquer
Il faut s’aider d’autres éléments
sémiologiques en faveur du CHC
Le suivi d’un nodule 1cm sur cirrhose
n’est pas une option
Il faut biopsier si nécessaire
CAS N° -1
Prélude…
2 patients différents
Cirrhose viral C
Suivi semestriel échographique – Nodules hépatiques
Scanner
A
B
CAS N° -1
A
1.
2.
3.
4.
Prélude…
B
Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B
Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A
Les nodules A etB sont typisue de CHC
Ni les nodules A et ne son typiques de CHC
CAS N° -1
A
1.
2.
3.
4.
Prélude…
B
Le nodule A est typique de CHC pas le nodule B
Le nodule B est typique de CHC pas le nodule A
Les nodules A etB sont typisue de CHC
Ni les nodules A et ne son typiques de CHC
CAS N° 0
Mr Bu
Cirrhose viral C
ATCD de radiofréquence
Surveillance à 1 an IRM
B
A
C
B
A
C
CAS N° 0
1.
2.
3.
4.
Le nodule A est typique de CHC
Le nodule B est typique de CHC
Le nodule C est typique de CHC
Aucun ne son typiques de CHC
B
A
B
C
A
C
CAS N° 0
1.
2.
3.
4.
Le nodule A est typique de CHC
Le nodule B est typique de CHC
Le nodule C est typique de CHC
Aucun ne son typiques de CHC
B
A
B
C
A
C
CAS N° 1
Mr G Ge
Cirrhose viral C
Surveillance echo – Nodule segment I-VI 15 mm
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Surveillance à 3 mois
Echo de contraste
Scanner
IRM
Biopsie
RF - MWA
CAS N° 1
Mr G Ge
Cirrhose viral C
Surveillance echo – Nodule segment I-VI 15 mm
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Surveillance à 3 mois
Echo de contraste
Scanner
IRM
Biopsie
RF - MWA
CAS N° 1
Scanner
CAS N° 1
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
Surveillance à 3 mois
IRM
Biopsie
RF – MWA
Chirurgie
CAS N° 1
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
Surveillance à 3 mois
IRM
Biopsie
RF – MWA
Chirurgie
CAS N° 1
IRM
CAS N° 1
Multiplier les examens pour obtenir un aspect
typique permettant un diagnostic non invasif
Un autre exemple
CAS N° 2
Mr Le G
Cirrhose dysmétabolique
Surveillance semestrielle
Echo non contributive
Scanner
CAS N° 2
Sans
Artériel
Portal
Tardif
CAS N° 2
Quel est votre degrés de suspicion d’un CHC ?
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
Peu d’élément en faveur d’un CHC
Forte suspicion de CHC
Surveillance à 3 mois
IRM
Biopsie
CAS N° 2
Quelle est votre degrés de suspicion d’un CHC
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
Peu d’élément en faveur d’un CHC
Forte suspicion de CHC
Surveillance à 3 mois
IRM
Biopsie
Pas d’élément en faveur - Moins de 10mm = Surveillance
CAS N° 2
Contrôle à 3 mois
IRM pour chercher des éléments en faveur
CAS N° 2
T2
Diff b=500
Out
In
CAS N° 2
Sans
Artériel
Portal
Tardif
CAS N° 2
Quels nouveau éléments sont en faveur d’un CHC
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
L’aspect en diffusion ?
L’aspect en T2 ?
L’aspect en in/out phase ?
Suivi à 3 mois
Biopsie
CAS N° 2
Quels nouveau éléments sont en faveur d’un CHC
Que faite vous ?
1.
2.
3.
4.
5.
L’aspect en diffusion ?
L’aspect en T2 ?
L’aspect en in/out phase ?
Suivi à 3 mois
Biopsie
Pas d’élément de suspicion - < 10mm = Surveillance
CAS N° 2
Surveillance 3 mois rien
Dernière surveillance rapproché (3 mois)
IRM (à un an de la découverte initiale)
CAS N° 2
T2
Diff b=500
Out
In
CAS N° 2
Sans
Artériel
Portal
Tardif
CAS N° 2
Avec quelles phrases vous êtes d’accord ?
1.
2.
3.
4.
Le nodule à grossi
Il y a des éléments suspects
On peut affirmer que c’est un CHC
Je ne comprend plus rien il n’est plus hyper vascularisé
CAS N° 2
Avec quelles phrases vous êtes d’accord ?
1.
2.
3.
4.
Le nodule à grossi
Il y a des éléments suspects
On peut affirmer que c’est un CHC
Je ne comprend plus rien il n’est plus hyper vascularisé
> 10 mm
Hyper en diffusion
Contenu graisseux
Temps artériel trop précoce
Pas de lavage lésionnel
Que faites vous ?
CAS N° 2
> 10mm
Suspect
Pas d’aspect caractéristique
Biopsie
CAS N° 2
ECUS pour le voir + Biopsie…
…CHC
CAS N° 2
Il faut aller jusqu’au bout de la surveillance rapprochée
La modification de la sémiologie doit inciter à aller
jusqu’à la biopsie même si celle-ci est difficile
L’échographie de contraste c’est pratique !
CAS N° 3
Mme Le Y
70 ans
Cirrhose OH sevrée
Surveillance semestrielle
Echo = 1 nodule 15 mm
Scanner
CAS N° 3
Artériel
Portal
Tardif
CAS N° 3
A vous :
1.
2.
3.
4.
Il n’y a rien on s’arrête là
Surveillance à 3 mois (juste pour dire…)
Biopsie
IRM
CAS N° 3
A vous :
1.
2.
3.
4.
Il n’y a rien on s’arrête là
Surveillance à 3 mois (juste pour dire…)
Biopsie
IRM
CAS N° 3
Artériel
Portal
Biopsie
Tardif 3 min
Diffusion
CAS N° 3
Biopsie = HNF
Tardif 5 min
CAS N° 3
Lorsqu’un nodule est visible sur une technique il faut
utiliser toutes les autres
Il n’y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose
Hyper diffusion ne veut pas dire CHC
CAS N° 4
Mr NK A
56 ans
Cirrhose viral C
ATCD de GIST gastrique opérée - 3 cm – Bénigne
Longue histoire de nodule dysplasique (7 ans)
Un CHC segment V- VIII traité par RF en 2011
IRM de surveillance
CAS N° 4
T2
SANS
DIFF
ARTERIEL
PORTAL
CAS N° 1
A propos de cette IRM,
quelles sont les phrases que vous trouvez juste ?c
1.
2.
3.
4.
Pas de récidive
Il y a un CHC
Il y a un nodule suspect
On nous cache des choses !
CAS N° 1
A propos de cette IRM,
quelles sont les phrases que vous trouvez juste ?c
1.
2.
3.
4.
Pas de récidive
Il y a un CHC
Il y a un nodule suspect
On nous cache des choses !
Il manque le In et Out Phase !
CAS N° 4
CAS N° 4
Difficultés de détection du rehaussement
(notamment artérielle) pour les CHC graisseux
1ère Solution = Soustraction
ARTERIEL
CAS N° 4
Hypervascularisation des nodules spontanément hyper T1
Autre exemple
Sans inj
Artériel
Soustraction
CAS N° 4
2ème Solution = Echo de contraste
TEMPS ARTERIEL
TEMPS PORTAL
CAS N° 5
Mr Le J
55 ans
Cirrhose OH sevré
Surveillance semestrielle depuis 2 ans
Echo 08/12/09
nodule hypo
Scanner 07/01/10
CAS N° 5
ARTERIEL
PORTAL
TARDIF
Nodule hypo, peu rehaussé, pas de lavage
CAS N° 5
Devant un nodule hypo sur cirrhose quelles hypothèses
de tumeurs malignes peut on faire ?
• CHC hypovasculaire
• cholangio carcinome
• Métastase
CAS N° 5
CHC hypo vascularisés
Métastase
Cholangiocarcinome
CAS N° 5
ARTERIEL
PORTAL
TARDIF
CAS N° 5
IRM
ARTERIEL
PORTAL
Diagnostic ?
TARDIF
Hémangiome…
CAS N° 5
Il n’y a pas que des CHC sur les foies de cirrhose
Toujours utiliser les 2 techniques (CT et MR) avant
d’aller à la biopsie
L’IRM est supérieur au scanner pour la caractérisation
des nodules hépatiques
Pause…