Transcript ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE ASTHME 

ASPECTS PRATIQUES DE
DIAGNOSTIC DE
L’ASTHME ET DES BPCO

COMPLIANCE
Dr F. FIEVET CHC 27-1-11
ASPECTS PRATIQUES DE
DIAGNOSTIC DE
L’ASTHME ET DES BPCO

COMPLIANCE
Dr F. FIEVET CHC
Définition (1)
* Maladie chronique des voies aériennes, hyperréactives à toutes sortes
de stimuli (allergènes, froid, tabac, exercice, etc…);
* Obstruction bronchique par 3 phénomènes:
- broncho-constriction (résolution rapide),
- oedème de la muqueuse (résolution lente),
- hypersécrétion bronchique;
* Se traduisant par:
- toux, sifflements, blocage thoracique inspiratoire,
- réversibilité spontanée ou sous traitement.
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Définition (2)
SEVERITE

SILENCE AUSCULTATOIRE
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Diagnostic
Clinique et Fonctionnel respiratoire via une
SPIROMETRIE
VEMS /CVF altéré avec réversibilité significative
du VEMS après prise d’un 2mimétique à courte
durée d’action. Ce rapport peut cependant être
normalisé, nécessitant alors un test diagnostic de
provocation.
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Rapport Volume /Temps
VEMS /CVF > 70
SPIROMETRE
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Y a-t-il « Réversibilité »?
• Β2-mimétique à courte durée d’action;
(Par exemple 4 puffs de ventolin ou duovent)
– Soit VEMS ↑ de 12% en valeur relative;
– Soit VEMS ↑ de 200 ml en valeur absolue.
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Etiologie
• NON ALLERGIQUE (20%)
* Mycoplasme;
* VRS;
* Syndrome de Widal ...
• ALLERGIQUE (80%)
* Trophallergènes (10%
enfants!) > Lait; œuf;
kiwi; arachides; …

* Pneumallergènes >
Pollens, acariens, graminées,
bétulacées, phanères…
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Physiopathologie

REACTION
ALLERGIQUE
TYPE I
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Problématique (1)
* Prévalence de l’asthme = 5%,
60
50
* 1ère cause d’absentéisme
scolaire ( Rabe and al. JACI 2004 ),
40
Japon
USA
Europe
30
20
10
* 350 décès annuels en
Belgique.
0
Absentéisme Absentéisme
scolaire
au travail
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Problématique (2)
“No Well-Controlled”
“Well-Controlled”
Seulement 5% des
patients atteignent
“le Contrôle”
Rabe et al. Eur Respir J, 2000
A.
I.
R.
E.
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Le Contrôle
Global INitiative for Asthma
7
C
R
I
T
E
R
E
√ Minimum de symptômes chroniques, symptômes nocturnes inclus,
√ Pas d’exacerbation,
√ Pas de visite d’urgence,
√ Recours minimum aux SABA (short-acting B2-agonist),
√ Pas de limitation des activités, même physiques,
√ Valeur de D.E.P. (presque) normale (Variabilité < 20%),
√ Minimum (ou aucun) d’effets secondaires liés aux médicaments..
S
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Pourquoi?
* Utilisation insuffisante des traitements de fond (CSI);
* Non respect des directives de prise en charge;
* Sous-estimation de la sévérité et surestimation du contrôle de l’asthme,
tant par les patients que par le médecin.
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Evaluation pratique (1)
Test de
Juniper
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Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902-7.
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Evaluation pratique (2)
A.C.T.
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Objectifs
* Détecter un asthme incontrôlé en utilisant une valeur ou un intervalle seuil;
* Amener des modifications appropriées du traitement et faciliter le contrôle;
* Renforcer les directives relatives à la gestion de l’asthme;
* Eduquer sur les risques associés à un mauvais contrôle de l’asthme;
* Etre accepté par les cliniciens de terrain par sa facilité et sa pertinence.
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Méthodologie*
* 2 groupes de travail (MG et MS) ont évalué les variables les plus prédictives
de l’obtention d’un contrôle de l’asthme;
* 5 éléments ont été sélectionnés:
•Essoufflement;
•Notation par le patient du contrôle de l’asthme;
•Utilisation de médicaments de secours;
•Répercussion sur la vie privée et professionnelle;
•Réveils nocturnes pour symptôme(s) d’asthme.
* Et évalués sur 4 semaines…
* Nathan et al. JACI 2004; 113: 59-65
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ACT (1)
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ACT (2)
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Validation
Schatz et al. AJRCCM 2004; 169 : A 319
* Bonne fiabilité et reproductibilité;
* Correlation significative entre A.C.T. et:
• la notation par le spécialiste du contrôle;
• le %age du VEMS attendu;
• le score ACQ (test de Juniper);
* Réponds au variation de contrôle de l’asthme au cours du temps;
* Utilisable par le praticien … mais aussi par le patient lui-même.
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Utilisation pratique
* Un score de 25 = contrôle total;
* 19 = meilleur seuil de spécificité et de sensibilité pour distinguer un asthme
contrôlé d’un non-contrôlé;
•Score seuil de 19 entre asthme contrôlé et non-contrôlé;
* Un score < 14 = asthme gravement incontrôlé  SPECIALISTE.
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Classification GINA 2009
•
•
•
•
Caractéristiques
•
•
Limitation des activités
Aucune
Quelques
•
•
•
•
Symptômes nocturnes /réveil
Aucun
Quelques
Besoin de médications de
secours
Aucun (2x ou - /sem.)
> 2 /sem.
•
Fonct pulm. (DEP / VEMS)
Normale < 80% val. prédite ou meilleure val. perso.
•
Exacerbations
Aucune
Symptômes diurne
Sous contrôle
Aucun (2x ou - /sem.)
Partiellement
contrôlé
> 2 /sem.
1 ou plusieurs /an
Non contrôlé
Au moins 3 caract.
d’un asthme
partiellement
contrôlé dans
n’importe quelle
semaine
1 dans n’importe
quelle semaine
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Recommandations thérapeutiques
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Take Home Messages
• Outil simple et précis pour évaluer le contrôle de
l’asthme;
• Mesure objective de la qualité de ce contrôle;
• Objectifs pour le traitement;
• Pratique et rapide;
• Autogestion par le patient;
• Réponds aux variations de ce contrôle au cours du
temps.
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ASPECTS PRATIQUES DE
DIAGNOSTIC DE
L’ASTHME ET DES BPCO
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Bronchite
chronique
Syndrômes
obstructifs
Emphysème
B.
P.
C.
O.
Asthme
Fiel adapted from Snider 1995
Epidémiologie
• 10 % de la population mondiale âgée de 40 ans;
• 50 à 85 % des patients ignorent qu’ils sont atteints de
BPCO et continuent à fumer;
• Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs;
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Epidémiologie
• 10 % au moins de la population mondiale âgée de
40 ans ou plus serait atteinte de BPCO;
• 50 à 85 % des patients ignorent qu’ils sont atteints
de BPCO et continuent à fumer;
• Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs;
• 5ème maladie mortelle 1995  3ème en 2020;
• Maladie inflammatoire avec des répercussions
systémiques multifocales et des comorbidités.
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BPCO
Pas de BPCO
HTA CardioP Diabète
ischémique
Pneumonie Insuff Insuff Mal pulm Cancer
cardiaque respir vasculaire
Définition (1)
CLINIQUE
– Toux, expectorations, (dyspnée), 3 mois /an, 2 années
consécutives;
– Et /ou exposition à des facteurs de risque:
• Tabac;
• Vapeurs, gaz ou particules d’origine professionnelle ou
liées à la pollution urbaine ou domestique.
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Définition (2)
SPIROMETRIQUE avec VEMS /CVL < 70, SANS
réversibilité significative après β2 mimétique:
– BPCO peu symptomatique  altération fonctionnelle
significative, sans dyspnée;
– Evolution « inexorable » sans traitement  éviction
précoce des facteurs de risque (arrêt du tabac !) = seul
moyen d’éviter cette évolution vers l’insuffisance
respiratoire chronique sévère… et le décès.
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Classification G.O.L.D. 2010
STADES
SYMPTOMES
Toux
Expectos
Dyspnée
SPIROMETRIE
VEMS
(% normale)
Tiffeneau
(VEMS /CV)
0
à risque
+
+ ou -
normal
normal
I
légère
+ ou -
+ ou -
≥ 80
< 70
II
modérée
+ ou -
+
à l’effort
< 80
≥ 50
< 70
III
sévère
+ ou -
++
< 50
≥ 30
< 70
IV
très
sévère
< 30
ou
≤ 50 et IRC
< 70
+ ou -
+++
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Recommandations thérapeutiques
STADES
TRAITEMENTS PROPOSES
0 A risque éviction des facteurs de risque
vaccination influenza
I Légère 2- agonistes à la demande
association éventuelle avec anticholinergiques
II
Modérée
III
IV
Sévère
Très
sévère
traitement régulier avec LABA, Tiotropium, Essai
de corticoïdes inhalés, revalidation
corticoïdes inhalés (si exacerbations fréquentes)
oxygénothérapie si IRC
envisager traitement chirurgical
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Take Home Messages
•
•
•
•
•
Incidences croissantes;
Maladie irréversible et mortelle;
Evaluer les facteurs de risque et dépister;
Maladie systémique;
Critères objectifs pour la classification et le
traitement.
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ASPECTS PRATIQUES DE
DIAGNOSTIC DE
L’ASTHME ET DES BPCO
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COMPLIANCE
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Compliance
« La prise en charge des maladies chroniques
ne permet pas d’annoncer au malade une
guérison, d’où la difficulté pour le patient à
accepter sa maladie et, donc, à accepter un
traitement au long cours. »
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En pratique
• Très difficile à évaluer;
• Asthme: 58 à 85 % des patients sont non-observants.
• BPCO: 20 à 32%.
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Compliance
Facteurs liés:
• au patient
• à la maladie
• au traitement
• au médecin
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Facteurs liés au patient
• l’âge: par exemple l’adolescence;
• la non-acceptation de sa maladie: résistance;
• la mauvaise compréhension de la nécessité du
traitement même en dehors des crises?;
• le manque de confiance en son médecin qui induit
le plus souvent un nomadisme médical;
• les croyances et représentations de la maladie:
fatalité, injustice…
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Facteurs liés à la maladie
• l’observance diminue avec le temps;
• en dehors des crises, le malade va bien, ce qui
l’amène à ne pas prendre son traitement.
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Facteurs liés au traitement
• la peur des effets secondaires >> corticophobie;
• la routine du traitement (lassitude);
• les prises multiples journalières..
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Facteurs liés au médecin
• la mauvaise relation médecin/patient;
• le manque d’écoute et d’empathie de la part du
médecin;
• la trop courte durée de la consultation (manque de
temps).
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En pratique
Pour que chaque patient « réussisse » sa prise en charge, il est
nécessaire :
• qu’il comprenne réellement l’information sur son traitement et
sa pathologie;
• qu’il adhère à ces informations et décide de « changer » de
statut, c’est-à-dire accepte sa maladie chronique;
• qu’il initie sa prise en charge et la maintienne dans le temps;
• d’intègre le plan d’action personnalisée écrit où sont expliqués
les signes d’aggravation et les premiers gestes à réaliser.
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Final Take Home Messages
Dr F. FIEVET CHC
MERCI
pour
votre
attention