Transcript Examens pertinents / examens obsolètes en biologie

Examens pertinents / examens
obsolètes en biologie
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Pertinence
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Pour une meilleure prise en charge thérapeutique du
patient, une prescription adaptée des examens de biologie
médicale sur la base de référentiels publiés, est
indispensable.
L’accréditation des laboratoires (ordonnance du 13
janvier 2010) va dans ce sens (techniques validées, acte
médical).
Dialogue clinico - biologique
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Notion de Biomarqueur
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Un biomarqueur est une caractéristique mesurée
objectivement (c’est-à-dire avec une précision et une
justesse suffisante) et évaluée comme indicateur de
processus physiologique ou pathologique, ou de l’action
de médicaments.
Un biomarqueur doit être sensible et spécifique
Moins de 10 % sont utilisés en biologie médicale
Biomarqueurs diagnostiques => biomarqueurs prédictifs
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Dans notre pratique 2 % des examens
sont non conformes
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Hémostase
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QUELQUES EXEMPLES
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Temps de saignement :
acte obsolète
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Préférer :
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interrogatoire
Exploration de l’hémostase
préopératoire
Mesure du facteur
Willebrand, activité de la
ristocétine, mesure du
facteur VIII
Test photométrique
d’agrégation plaquettaire
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QUELQUES EXEMPLES
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Temps de thrombine :
ne plus utiliser
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Préférer :
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Dosage du fibrinogène
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Biochimie
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QUELQUES EXEMPLES
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Maladie coronarienne
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Préférer :
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Dosage de la troponine I
ou T
Ne pas utiliser CPK,
transaminases, LDH, CPK
MB
Cas particulier des
patients sous statines
Myoglobine uniquement
en milieu hospitalier?
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Sérologies bactériennes
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Quelques exemples de sérologies
pertinentes
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Bartonella
Borrelia
Brucella
Coxiella burnetii
Francisella
Leptospira
Rickettsies
Treponema pallidum
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il est recommandé de
faire une analyse
comparative de 2
échantillons espacés de 10
à 20 jours.
La sérologie dans le
diagnostic des maladies
infectieuses doit être
envisagée dans un
contexte clinique précis
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Sérologies dont la valeur diagnostique est
incertaine

Campylobacter jejuni
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La sérologie est réservée
aux pathologies postinfectieuses syndrome de
Guillain-Barré ou arthrites
réactionnelles
Si diarrhée recherche
directe de la bactérie dans
les selles
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Sérologies dont la valeur diagnostique est
incertaine
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Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia psittaci

pour permettre une
interprétation correcte
suivre la cinétique des
anticorps à l'aide de 2
sérums prélevés à 15
jours d'intervalle
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Sérologies dont la valeur diagnostique est
incertaine
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Chlamydia trachomatis
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contextes d'infections
génitales hautes chez la
femme, d'ulcérations
génitales ou rectales
(lymphogranulomatose
vénérienne de NicolasFavre), d'arthrites
réactionnelles (ou syndrome
de Fiessinger-Leroy-Reiter),
de pneumopathies
néonatales (seul contexte
nécessitant la recherche
d'IgM) ou aux bilans
d'hypofertilité du couple.
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Sérologies dont la valeur diagnostique est
incertaine

Helicobacter pylori

la sérologie Helicobacter
pylori est indiquée en cas
de primo-infection,
d'ulcère hémorragique, de
traitement récent par IPP
ou antibiotiques, ou en cas
de charge bactérienne
faible (atrophie gastrique)
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Sérologies dont la valeur diagnostique est
incertaine

Mycoplasma pneumoniae

L'interprétation est
possible uniquement en
suivant la cinétique des
anticorps à l'aide de 2
sérums prélevés à 15
jours d'intervalle.
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Sérologies dont la valeur diagnostique est
incertaine

Legionella pneumophila
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les résultats d'une
sérologie de Legionella
doivent impérativement
être interprétés en
présence d'une
pneumonie.
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Sérologies dont la valeur diagnostique est
incertaine
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Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
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la sérologie est réservée
aux contextes d'arthrites
réactionnelles ou
d'érythème noueux.
En cas de diarrhée, le
diagnostic se fait par la
recherche directe de la
bactérie dans les selles.
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Sérologies à ne pas prescrire
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Bordetella pertussis
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La PCR est le diagnostic
biologique à privilégier
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Si le sujet est vacciné depuis
moins de 3 ans, aucune
investigation n'est effectuée.
Si le sujet est vacciné depuis
plus de 3 ans ou en cas de
statut vaccinal inconnu et si la
toux dure depuis moins de 3
semaines => PCR
Si la toux dure depuis plus de
3 semaines, aucun examen
biologique n'est à réaliser
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Sérologies à ne pas prescrire

Klebsiella
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Le diagnostic se fait par la
recherche directe de la
bactérie
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013
Sérologies à ne pas prescrire
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Listeria

la sérologie Listeria n'a
d'intérêt que dans les
contextes d'encéphalites
ou de méningoencéphalites de l'adulte si
la culture n'a pas permis
d'isoler la bactérie
(bactérie de croissance
facile).
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Sérologies à ne pas prescrire

Pasteurella
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les pasteurelloses
humaines sont associées
de façon irrégulière à la
production d'anticorps.
Le diagnostic se fait par
recherche directe de la
bactérie.
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Sérologies à ne pas prescrire
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Salmonella
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le test de Widal-Félix n'est
plus recommandé pour le
screening des patients car il
pose un nombre important
de problèmes techniques et
interprétatifs.
Seules les séroconversions
sont à prendre en compte
au cours d'une typhoïde
suspectée.
Le diagnostic se fait par
recherche directe de l'agent
pathogène.
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Sérologies à ne pas prescrire

Shigella
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Le diagnostic d'infection à
Shigella se fait par la
recherche directe de ia
bactérie, le plus souvent
dans les selles.
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Sérologies à ne pas prescrire

Staphylocoques

Que ce soit pour
Staphylococcus aureus ou
pour S. epidermidis, les
différents sérodiagnostics
se sont révélés décevants
du fait de la faible
spécificité.
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Sérologies à ne pas prescrire

Streptocoques
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Ces sérologies n'ont un
intérêt que dans le
diagnostic étiologique des
complications poststreptococciques (RAA,
GNA) mais leur
interprétation est délicate.
Dans le cadre des infections
invasives cutanéomuqueuses,le diagnostic se
fait alors par la recherche
directe de Streptococcus
pyogenes par culture.
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Cinétique des biomarqueurs
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EXAMENS
Délais
/ Fréquence
Indications
Électrophorèse des
protéines
30 j
Électrophorèse des urines
7j
HbA1C
8 à 12 semaines
BNP/NTProBNP
En urgence
Dyspnée aiguë
24 h
Surveillance d'un SCA
et/ou insuffisance
cardiaque aiguë
5à7j
Vérifier l'efficacité
thérapeutique
1 mois
Insuffisance cardiaque
stades III ou IV
3 mois
Insuffisance cardiaque
stade I
6 mois
Insuffisance cardiaque
asymptomatique
Références
Groupe de travail CNBH
HAS guide ALD Diabète de
type 2
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Journée cardiologique 16
octobre 2008
EXAMENS
Délais
/ Fréquence
Indications
Références
Troponines T et I
En urgence
SCA
Journée cardiologique 16
octobre 2008
2 heures
Cinétique si suspicion
de SCA
24 heures
Surveillance d'un SCA
et/ou insuffisance
cardiaque aiguë
Myoglobine
2 heures
Suspicion d’unSCA
TSH
6 à 8 semaines
Instauration d’un
traitement hormonal
6 à 12 mois
Patient traité par
hormonothérapie
substitutive et
correctement équilibré
T4L
7j
T3L
7j
Ac Antithyroïdiens
3 mois
RMO - ANAES
Groupe de travail CNBH
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EXAMENS
Délais
/ Fréquence
Indications
Références
Folates
14 j
Vitamines B12
14 j
Marqueurs tumoraux
10 j
PSA
3j
Après un toucher rectal
Association française
d’urologie
2 mois
Après une infection
urinaire
1 an
Si présence de facteurs
de risques
2 ans
Pour surveillance si PSA
normale
Ferritine
14 j
HCG
48 h
Groupe de travail CNBH
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EXAMENS
Délais
/ Fréquence
Insuline
7j
Fructosamines
1 à 3 semaines
Recommandations HAS
Albumine
30 j
Groupe de travail CNBH
Préalbumine
30 j
IgA/IgG/IgM
30 j
TG-Cholestérol + HDL
6 semaines
Après le début d’un
traitement
6 à 12 mois
En surveillance
CRP
Indications
40 heures
Références
RMO ANAES
Doc HAS
12 heures x 3fois
Chez le Nouveau né si
suspicion d’infection
materno-foetale
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EXAMENS
Délais
/ Fréquence
Indications
Microalbumine
1 an
HIV
< 1 an
Hépatite B (AgHBS/Ac anti
HBs/Ac anti-HBc)
< 1 an
Hépatite C
< 1 an
Sérologie Virale
15 j
Pour séroconversion
TPHA
< 1 an
Pour une AMP
Spermoculture
< 6 mois
Taux de Prothrombine TP
INR
48 à 72 heures
Mise en route ou
modification de
posologie
3à4j
Modification, mise en
route ou arrêt d’ un
traitement associé
1 mois
Surveillance de
traitement
Références
Recommandations HAS
Pour une AMP
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AFSSAPS 2009
EXAMENS
Délais
/ Fréquence
Indications
Références
RAI Anticorps irréguliers
Déclaration de grossesse,
6e, 8e ou 9ème mois
Femme RHD négatif ou
RHD positif avec
antécédent de
transfusion ou de
grossesse
Décret 92- 143
Début de grossesse, 6ème
mois
Femme RHD positif
sans antécédent de
grossesse ou de
transfusion
3 mois
Après transfusion
Circulaire DGS/DH de 1996
72 heures
Délai préconisé
maximal entre la RAI et
une transfusion
Arrété du 4 Aout 1994
48 heures
si infection
ECBU
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Biomarqueurs prédictifs en cancérologis
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Découverte d’anomalies moléculaires des tumeurs =>
cancérogénèse
Développement de traitements ciblés => arrêt du processus
tumoral
Ex: LMC chromosome Philadelphie et Imatinib (ITK)
Certaines résistances liées à d’autres anomalies moléculaires:
Ex: K colorectal et Gène KRAS
Kras muté
Echec traitement par Ac anti-EGFR
Traitement « sur mesure » / caractéristiques tumorales du patient
Stratégie thérapeutique (en + du type et stade de la maladie)
Accès optimal aux thérapies ciblées: Eviter prescription inutile,
toxique et coûteuse
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Plateforme de génétique moléculaire des
tumeurs solides
Thérapeutique
Pronostique
Tumeurs cérébrales (gliomes)
Thérapeutique
Mélanomes
Mutations BRAF
Mutations KIT, PDGFRA
Thérapeutique
Cancers du poumon
Mutations EGFR,PIK3CA
LOH 1p/19q
Méthylation MGMT
Thérapeutique
Cancers du sein/estomac
Amplifications /
surexpression HER2
HER2
Tumeurs des tissus mous
et des os (sarcomes)
Diagnostique
Cancers colorectaux,
de l’endomètre, de
l’ovaire,
urothéliaux, de
l’estomac…
(syndrome de Lynch)
MSI (RER),
Méthylation MLH1,
Mutations BRAF
Transcrits de fusion, amplifications
Mutations KIT, PDGFRA (GIST)
Diagnostique
Thérapeutique
Cancers colorectaux
Mutations KRAS
L
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Thérapeutique
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Dépôt de sang, biologie générale, hématologie spécialisée, hémovigilance,
auto-immunité, biologie de l’allergie
F. BERNARDI
Analyses spécialisées, biologie générale, hématologie spécialisée, sérologie,
hormonologie, réactovigilance, biologie moléculaire
A. BOUQUET
Dépôt de sang , biologie générale, protéomique, cytogénétique, biovigilance,
biologie prédictive
P. FIEVET
Hygiène, biologie générale, infectiovigilance, bactériologie spécialisée
S. HENDRICX
Assurance qualité, Accréditation, biologie générale, biochimie spécialisée, gaz
du sang, biologie délocalisée
P. SURGA
Biologie générale, oncologie moléculaire
J. MELLANTIN
Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013