Transcript Traitement par radioembolisation du CHC.

Traitement du
carcinome hépatocellulaire
par Radioembolisation
Laurent CASTERA
Service d’Hépatologie, Hôpital Beaujon, Clichy
Université Denis Diderot Paris-7, France
Introduction
• Le CHC est une tumeur radiosensible mais pour
laquelle la radiothérapie externe est peu utilisée
en raison de sa toxicité hépatique
Introduction
>35 Gy
Hépatite radique
– Ascite anictérique
– Hepatomegalie
Semaines- mois
– Anomalies BH
Ingold JA et al. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965; 93:200–8
Radioembolisation: enjeux
Très fortes doses d’irradiation au sein de la tumeur
avec
une irradiation faible du foie avoisinant
Radioembolisation:
remise au gout du jour d’une technique ancienne
Blanchard RJ, Grotenhuis I, Lafave JW, Frye CW, Perry JF Jr.
Treatment of experimental tumors; utilization of radioactive
microspheres.
Arch Surg. 1964;89:406–10.
Ariel IM. Treatment of inoperable primary pancreatic and liver
cancer by the intra-arterial administration of radioactive
isotopes (Y90 radiating microspheres).
Ann Surg. 1965;162:267–78.
Ariel IM, Pack GT. Treatment of inoperable cancer of the liver by
intra-arterial radioactive isotopes and chemotherapy.
Cancer. 1967;20:793–804.
Nolan TR, Grady ED. Intravascular particulate radioisotope
therapy: clinical observations of 76 patients with advanced
cancer treated with 90-yttrium particles.
Am Surgeon. 1969;35:181–8.
Plan
• Principe
• Procédure
• Résultats dans le CHC
• Perspectives
Radioembolisation: principe
= Injection dans l’artère hépatique de
microsphères marquées à l’yttrium-90 (90Y)
Lewandowski RJ et al. Radiology 2012; 259:641–57
Radioembolisation: principe
• Dose tumoricide dose de rayon β- (100-1,000+ Gy)
– Demi-vie courte = 64 H
pas d’isolement
• Exposition limitée du foie adjacent
– Rayon d’action cytotoxique = 2.5 mm (<10 mm)
Microsphères marquées à l’yttrium-90
Microsphères en verre
Microsphères en résine
Diamètre: 20-30 μm
Diamètre: 20-60 μm
Activité: 2500 Bq/par
Activité: 50 Bq/par
TheraSphere® (Nordion)
SIR-Spheres® (Sirtex)
Lencioni R, Crocetti L. Radiology 2012; 262: 43-58
Injection des microsphères 90Y
Ciblage des microsphères 90Y
Sangro et al. J Hepatol 2012; 56: 464-73.
Ciblage des microsphères 90Y
Concentration en microsphères
50-60 fois plus importante dans
la tumeur que dans le foie non
tumoral
Plan
• Principe
• Procedure
Procédure
• Résultats dans le CHC
• Perspectives
Procédure en 2 temps
2
1
Préparation
15 jours
Traitement
Sangro et al. J Hepatol 2012; 56: 464-73.
1- Préparation:
Artériographie
1. Repérage des artères vascularisant la tumeur:
• Nombre d’artères nourricières
• Apport extra-hépatique
Monopédiculisation
1- Préparation:
Artériographie
2. Occlusion préventive des branches de l’artère
hépatique à destination viscèrale (coils)
1- Préparation:
Scintigraphie macro-aggrégats albumine 99mTc
– Fixation du MAA dans le foie, la tumeur et extra-hépatique
–Shunts hépato-pulmonaires +++
Murthy R et al. RadioGraphics 2005; 25:S41–S55
2-Traitement:
Injection des microsphères 90Y
– A la position de référence
– Injection LENTE +++
2-Traitement:
injection des microsphères 90Y
SIR-Spheres® (Sirtex)
2-Traitement :
injection des microsphères90Y
TheraSphere® (Nordion)
Réponse : il faut être patient!
Decembre 2010
Avril 2011
Juin 2011
La réponse radiologique évolue
au cours du temps
Riaz et al. Hepatology 2009; 49: 1185-93
La réponse radiologique est corrélée
à la réponse histologique
Riaz et al. Hepatology 2009; 49: 1185-93
La réponse radiologique est
associée avec la survie
Memmon et al. Gastroenterology 2011; 141: 526-35
Plan
• Principle
• Procedure
• Résultats dans le CHC
• Perspectives
Survie globale
Temps de Progression
Survie globale
10 mois
16.4 mois
•
Etude rétrospective monocentrique (2003-2009)
•
108 patients CHC (159 traitements)
Hilgard P et al. Hepatology 2010;52:1741-9.
Survie selon score Child-Pugh
A: 17.2 mois
B: 6 mois
Hilgard P et al. Hepatology 2010;52:1741-9.
Survie
Time to Progression
Survie globale
A: 17.2 mois
7.9 mois
B: 7.7 mois
•
Etude de cohorte longitudinale monocentrique (2004-2008)
•
291 patients CHC (526 traitements)
Salem R et al. Gastroenterology 2010;138:52-64.
Survie Globale
12.8 mois
•
Analyse rétrospective de 8 centres Européens (2003-2009)
•
325 patients atteints de CHC: Forme Multinodulaire (75.9%)
Sangro B et al. Hepatology 2011;54:868-78.
Tolérance
Sangro B et al. Hepatology 2011;54:868-78.
Salem R et al. Gastroenterology 2010;138:52-64.
Facteurs prédictifs de survie
• Statut ECOG
• Fonction hépatique (Child, ascite, bilirubine)
• Tumeur (nombre, alpha-foetoproteine)
• Extension extra-hépatique
• Réponse (WHO / EASL)
Salem R et al. Gastroenterology 2010;138:52-64.
Sangro B et al. Hepatology 2011;54:868-78.
Comparaison avec CEL
Survie
20.5 vs. 17.4 mois (NS)
Salem R et al. Gastroneterology 2011; 140: 497-507
Comparaison avec CEL
tolérance
Salem R et al. Gastroneterology 2011; 140: 497-507
Comparaison avec CEL
« Downstaging » avant transplantation
Lewandowski et al. Am J Transplant 2009; 9: 1920-8
Thrombose portale
Survie médiane
10 mois
N= 25 patients
Inarrairaegui et al. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1205-12
Plan
• Principe
• Procédure
• Résultats dans le CHC
• Perspectives
Place de la Radioembolisation
EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: management of HCC. J Hepatol 2012
Place de la Radioembolisation
«
»
Forner A, Llovet JM, Bruix J. Lancet 2012;379: 1245-55
Candidat idéal pour la Radioembolisation?
• CHC non résécable BCLC stade C
• Child-Pugh A
• Mauvais candidat à la CEL
• Thrombose portale
• Liste attente TH (Downstaging)
SARAH
SorAfenib versus Radioembolization in Advanced Hcc
• 400 patients (200 par bras)
• Adultes avec un CHC avancé
• Critère de jugement principal:
– délai de survie globale médiane
• Calcul sous les hypothèses :
– Groupe Sorafenib:
10.7 mois
– Groupe Radioembolisation:
15 mois
SARAH: critères d’inclusion
• CHC avancé (BCLC stade C) non éligible pour la
résection chirurgicale, la transplantation ou la
radiofréquence
Ou
• Récidive de CHC (nouvelle localisation) non
éligible pour la résection, la transplantation ou
l’ablation par radiofréquence
Ou
• Echec de chimio-embolisation après 2 cures
Take Home Messages
• Activité anti-tumorale
• Bonne tolérance
• Comparaison favorable avec la CEL
• Place en pratique clinique reste à définir
• Nécessité essais randomisés contrôlés +++
• Cout-efficacité?
Hepatology Unit: Nathalie Goutte, Hélène Chor, François Durand, Dominique Valla
Surgery Unit: Olivier Farges, Federica Dondero, Jacques Belghiti
Oncology Unit: Sandrine Faivre, Mohamed Bouattour, Eric Raymond
Radiology Unit: Marie-Pierre Vuillerme, Maxime Ronot, Valérie Vilgrain
Pathology Unit: Valérie Paradis, Pierre Bedossa
Nuclear Medicine Unit: Rachida Lebtahi