Transcript PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT

PATHOLOGIE
THYROIDIENNE
Jeudi 11 janvier 2007
Dr Gwénaëlle ARNAULT
Endocrinologie CHBA
Circonstances de découverte
des nodules: la palpation

1 nodule sur 2 est découvert grâce à la
palpation (1)(systématique ou autopalpation)

Autres circonstances de découverte
– signes fonctionnels (dysthyroïdie, compression ou
gêne cervicale, douleur d’apparition brutale)
– imagerie cervicale (doppler ...)

La fréquence des nodules justifie la palpation
systématique
(1) ORGIAZZI. J.Dossier FMC, Examen clinique des nodules thyroïdiens. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.
La palpation thyroïdienne
Diagnostic du nodule
 Hypertrophie arrondie et
localisée cervicale
antérieure, sous-hyoïdienne
mobile à la déglutition (1)
 Un nodule ≥ 1 cm est en
principe palpable (2) et doit
être exploré (3)
(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: 653-656. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Examen
clinique des nodules thyroïdiens.Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.(3) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien.
Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535.
Epidémiologie :
pathologie fréquente

Prévalence variable en fonction du mode
de découverte (1)
Palpation
Echographie
Séries
autopsiques
2,5 à 4 %
27 à 51 %
> 50 %
prévalence
(adulte)

Nette prédominance chez la femme
– environ 4 femmes /1 homme (2)
– comme toutes les pathologies thyroïdiennes
(1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 2000; 50: 2163-2168.(2) MAZZAFERRI EL. Management of a
solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
Epidémiologie : la prévalence
augmente avec l’âge
Comparaison de prévalence des nodules thyroïdiens*
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Age
* Nodules thyroïdiens détectés par échographie ( ) ou par palpation ( )
(1) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
Epidémiologie : les cancers
thyroïdiens sont rares

1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés
exclus) (1)

Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000

Plus de 90 % des nodules investigués sont
bénins (2)

Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28
% des thyroïdes (3)
(2)
(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la prise
en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGER
M., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandes
endocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.
Pronostic des cancers
thyroïdiens

Pour les formes nodulaires de cancer
différencié le pronostic est en général bon
(1)

Pour une majorité des carcinomes papillaires
et vésiculaires : survie à 5 ans > 90 % (2)

Mais 5 à 10 % des nodules sont cancéreux

le caractère malin doit être évoqué
systématiquement

le pronostic dépend du type histologique
et du stade de prise en charge
(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: 653-656; (2) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et
épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295.
Bilan clinique : les objectifs
Importance
de l’objectif final
Opérer
tous les cancers
Opérer
le moins possible
à titre diagnostique
 Identifier les cas nécessitant une prise en
charge spécifique
 Orienter le choix des examens complémentaires
Bilan initial : l’examen clinique

ATCD personnels ou familiaux
Irradiation, nodule ou cancer thyroïdien, NEM2

Caractéristiques du nodule
– évolutivité à l’interrogatoire
– unique ou multiple, siège, consistance, dimension et contour
– sensibilité, mobilité

Signes de compression
dyspnée, dysphonie, dysphagie...

Signes de dysfonctionnement thyroïdien
hypo ou hyperthyroïdie

Signes évocateurs de carcinome médullaire
flush, diarrhée
Examens complémentaires :
objectifs
Préciser
la fonction thyroïdienne
Authentifier
le nodule suspecté
cliniquement
Orienter
le diagnostic étiologique
de nodule (malignité)
Examens biologiques :
dosage de la TSH systématique

TSH
– en première intention
– recherche d’une hypo ou hyperthyroïdie (TSH basse =
nodule toxique ou prétoxique
scintigraphie)
– ne renseigne pas sur le caractère bénin ou malin

Calcitonine
– indications encore discutées

VS, ACE, thyroglobuline
– pas d’indication de principe
(1,2)
(1) ORGIAZZI J; Dossier FMc;Examens complémentaires. Impact Medecin hebdo. 1998; 422:VII-XI. (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique du
nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
ANDEM : démarche diagnostique
(1)
Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent,
sans contexte clinique et sans signe évocateur
TSH systématique
TSH
TSH N
TSH
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
T4L ± T3L
Scintigraphie
T4L
Ac anti-thyroïde
Prise en charge
spécifique de
l'hyperthyroïdie
Poursuite de la
démarche
diagnostique
Prise en charge
spécifique de
l'hypothyroïdie
(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
Echographie thyroïdienne

Examen non invasif

Largement disponible mais opérateur-dépendant
Confirme
les données palpatoires
pas d’échographie systématique+++
Donne
une orientation étiologique
Echographie thyroïdienne :
critères de qualité

Appareil adapté / Opérateur entraîné

Compte-rendu précis

Clichés avec repères ± schéma + conclusion non
directive
– sonde de haute fréquence, définition de l’ordre du mm
– peut être complétée par Doppler couleur ou pulsé
– dimension, contours, échostructure de chaque lobe
– épaisseur de l’isthme
– description et caractéristiques échographiques du ou
des nodules (échostructure, échogénicité, contours)
– adénopathies satellites
– compression ou déviation trachéale
Cytoponction thyroïdienne

Examen ayant la meilleure valeur diagnostique
de malignité
– si les critères de qualité sont respectés +++
– rapide, en ambulatoire, quasi-indolore

Contre-indications

« Non-indications »
– syndromes hémorragiques, anticoagulants
– nodule chaud ou toxique
– nodule infra-centimétrique (hors cancer médullaire ou
familial)
(1) ANAES. Explorations thyroïdiennes autres que biologique. Service des Références Médicales. Septembre 1997. (2) LEENHARDT L., FRANC B. Place
de la cytologie dans la prise en charge du nodule thyroïdien. Act. Méd. Int.- Métabolismes - Hormones - Nutrition, 1998, II,2,48-50. (3) LEGER A, FRANC
B. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France). Endocrinologie - Nutrition
10009 A10, 1992, 4 p.
Limites de l’interprétation
de la cytoponction thyroïdienne

(1)
Cytologie douteuse ou suspecte: 10 à 30%
– 15 à 30 % correspondent à un K vésiculaire
ou à une forme folliculaire d’un K papillaire

Cytologie non significative: 3 à 20%
– lésion maligne dans 10 % des cas
– à contrôler

Faux-négatifs: 5%
– erreurs d’interprétation (K papillaire non caractéristique)
– erreurs techniques
(1) LEGER A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France).
Endocrinologie - Nutrition 10009 A10, 1992, 4 p.
Scintigraphie

Seuls les nodules froids sont suspects de
cancers mais ils représentent 85 % des
nodules palpés.

Le caractère non fixant n'est donc pas
suffisamment sensible pour donner des
arguments en faveur de la malignité.

La scintigraphie est donc plutôt un examen
réservé aux nodules avec TSH basse.
ANDEM : démarche
diagnostique et thérapeutique
Nodule dépisté par la palpation sans contexte clinique particulier
TSH normale
Echographie
Tout converge
vers la
bénignité
Surveillance
± traitement
freinateur
Avis
spécialisé
CAT guidée par un
faisceau d'arguments
tirés de:
- examen clinique
- échographie (±
scintigraphie)
- cytoponction
Arguments
discordants
- cytologie douteuse
- cytologie maligne
Chirurgie
± prise en charge
spécifique si
cancer
(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.
Traitement freinateur :
bases physiopathologiques

Les mécanismes favorisant la survenue des
nodules sont encore mal connus, multiples, et
compliqués par l’hétérogénéité de la thyroïde

La TSH et l’iode restent les facteurs les plus
« classiques » de prolifération des thyrocytes

Elévation modérée et prolongée de la TSH
– rôle dans la goitrigenèse
– effet stimulant sur la prolifération des thyrocytes(1)
– présence de récepteurs à la TSH au niveau des
nodules(2,3)
(1) SADOUL JL. Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: 5-22. (2) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie
thyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France). Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5
p. (3) WEMEAU JL et al. Hormonothérapie freinatrice pour nodule thyroïdien. Evaluation prospective. Résultats préliminaires. Annales
d’Endocrinologie 2000; 61 (2): 119-124.
Autres facteurs de goitrigenèse

(1)
Facteurs de croissance: IGF1, EGF, FGF ...
– rôle mitogène propre
– ou stimulant la TSH

HCG
– lors de la grossesse

Irradiation thyroïdienne (2,3)
– thérapeutique externe ou accidentelle
– augmente la prévalence des nodules, dosedépendante, surtout chez l’enfant
(1) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie thyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France).
Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5 p. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Epidémiologie. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII. (3) SADOUL JL.
Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: 5-22.
Conséquences thyroïdiennes
de l’accident de Tchernobyl (1)

Localement (en particulier Biélorussie ++)
– cancers thyroïdiens très fréquents
– essentiellement papillaires, très invasifs
– touchant surtout les enfants < 5 ans

En France
– pas de relation actuellement établie entre l’accident et
l’augmentation du nombre de cancers thyroïdiens
– l’augmentation des nodules et cancers thyroïdiens
est attribuée à (2) :
 la plus large utilisation de l’échographie
 l’augmentation de la vigilance et du dépistage
(1) KLEIN M., AUBERT V. et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ORGIAZZI J.
Dossier FMC . Epidémiologie . Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII.
Hypothyroïdie






Prévalence = 0,5 à 2% des adultes
Sous-estimée (formes frustres 4-8% de la pop°)
Sex ratio = 2 à 3 femmes/1 homme
Fréquence augmente avec l’âge: x 5 entre 20 et
70 ans
Hypothyroïdie franche: signes cliniques francs
d’hypothyroïdie, TSH , T4
Hypothyroïdie frustre: peu ou pas de signes
cliniques, TSH , T4 N
Iode et hormonosynthèse
T3
Provenance
1/2 vie
Forme libre
Production
journalière
≈ 20 % thyroïde
≈ 80 % conversion
de T4 en T3
≈ 24 heures
0,3 % T3 Totale
= 25 μg
T4
100 % thyroïde
5-7 jours
0,03 % T4 Totale
= 100 μg
Iode : Apports essentiellement exogènes
Apports quotidiens recommandés
 Enfant moins de 1 an
 Enfant de 1 à 5 ans
 Enfant de 6 à 11 ans
 Adolescent/adulte
 Grossesse & Allaitement
(1)
50 μg/j
90 μg/j
120 μg/j
150 μg/j
200 μg/j
L'iodurie des 24 heures reflète l’apport quotidien
en iode (2): N < 150 μg/24 h, > 400 μg/24h en
cas de surcharge iodée
(1) Delange F. Les troubles dus à la carence en iode (TDCI). In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001:P355-64
(2) Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds 1998 : P145
Principales étiologies des
hypothyroïdies primaires de l’adulte

Spontanées
– Thyroïdites chroniques auto-immunes
– Thyroïdites subaiguës

Iatrogènes
– Thyroïdectomie totale ou partielle
– Irradiation externe
– Traitement par iode radioactif
– Médicamenteuses


Carence iodée
Etiologies plus rares
– Ectopie thyroïdienne à révélation tardive, maladies infiltratives de
la thyroïde, anomalies de l’hormonogenèse, antithyroïdiens
d’origine alimentaire
Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de l’adulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7
Diagnostic étiologique d’une
hypothyroïdie : centrale ou périphérique
TSH
TSH
TSH N ou
T4 L
T4 L
T4 L N
Hypothyroïdie
périphérique
franche
Hypothyroïdie
périphérique
frustre
Hypothyroïdie
centrale
test au TRH
- insuffisance
thyréotrope
+ déficit
hypothalamique
Hypothyroïdies spontanées :
les thyroïdites auto-immunes

L’auto-immunité est le principal mécanisme
impliqué dans les hypothyroïdies

Elles prédominent chez la femme après 40 ans,
mais peuvent se voir à tout âge dans les 2 sexes

L’évolution vers l’hypothyroïdie est variable, le
plus souvent lente et chronique

On distingue 2 formes essentielles :
• hypertrophique diffuse
• atrophique
Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de l’adulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7
Eléments en faveur de l’origine autoimmune d’une hypothyroïdie

Association à une autre maladie auto-immune
(vitiligo, polyarthrite rhumatoïde…)
Association à une ophtalmopathie de type
basedowien
 Présence d’anticorps anti-thyroïdiens (antiTPO++)
 Parenchyme hypoéchogène ou finement
hétérogène à l’échographie
 Infiltration lympho-plasmocytaire à l’histologie

Dosage de la TSH :
recommandations ANAES

Le dosage de la TSH est l’examen de première
intention pour le diagnostic d’une hypothyroïdie

Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant
pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie
chez un patient sans maladie générale sévère*
* Chez les patients avec maladie générale sévère, les
dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan
initial
ANAES Décembre 1998. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte. Service des recommandations
et références professionnelles.
Autres examens :
recommandations ANAES

Examens de seconde intention
• T4 libre*
• Anticorps anti-TPO*
• Test à la TRH

Les autres examens sont inutiles
•
•
•
•
•
T3 libre
Autres dosages immunologiques
Thyroglobuline
Iodurie
Lipides (sauf évaluation des FDR cardiovasculaires)
* Le prélèvement est conservé au laboratoire ce qui permet
d’éviter les prélèvements itératifs
TSH et T4 libre :
normales biologiques

TSH :

T4 libre :
0,5 - 5 mUI/I
(0,1-0,5 mUI/I à 3,5-5 mUI/I)
7,5 - 19,4 ng/l
9,5 - 25 pmol/l
Attention ! Les taux varient en fonction du kit
d’analyse utilisé par le laboratoire
L’intervalle de référence à considérer est celui fourni par le
laboratoire
- Il est conseillé d’effectuer les dosages toujours dans le même
laboratoire
-
Anticorps anti-thyroperoxydase :
recommandations ANAES
Examen de deuxième intention :
 Pour préciser le diagnostic étiologique de l’hypothyroïdie
(cause immunologique)
 Dans certains cas pour diagnostiquer une thyroïdite
autoimmune sous-jacente associée à une surcharge
iodée (produit de contraste, amiodarone)
 Comme élément pronostique en cas d’hypothyroïdie
infraclinique
– Risque < 3 % à 1 an si Ac négatifs
– Risque > 5 % à 1 an si Ac positifs
– Risque d’autant plus élevé que le taux d’Ac est élevé
Test à la TRH :
recommandations ANAES
Le test à la TRH (hormone
hypothalamique) n’est plus utilisé que
dans les hypothyroïdies d’origine centrale
Place des autres examens
biologiques
Des anomalies biologiques peuvent être
retrouvées mais ces examens ne sont pas
recommandés par l’ANAES





NFS : anémie
Ionogramme sanguin : hyponatrémie
Bilan lipidique : hypercholestérolémie
Glycémie
CPK
(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de l ’adulte. EMC Endocrinologie-nutrition, 10005 B10, 1991
(2) ANAES Décembre 1998. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte. Service des
recommandations et références professionnelles.
Les « pièges biologiques »
Discordance avec la clinique
 Incohérence des résultats
 Absence de relation inverse entre T4L et TSH

élément clinique en faveur d’une pathologie centrale)

(sans
remettre en cause les résultats du dosage :
- Le dosage de l’hormone libre est plus « fragile » que celui de la
TSH, et doit être soupçonné en premier (2)
- L’existence d’anticorps anti-hormone ou anti-TSH peut,
exceptionnellement, induire des interférences dans les dosages (2)
- Enfin, il faut savoir évoquer un syndrome de basse T3-basse T4
(avec une TSH normale) dans les altérations de l’état général (1)
(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de l’adulte. EMC Endocrinologie-nutrition, 10005 B10, 1991
(2) Piketty ML et al. Pièges analytiques en hormonologie thyroïdienne. MT Endocrinologie 2000 ; 2 : 311-22
RMO 13: Prescription du dosage des
hormones thyroïdiennes (*) chez l’adulte

Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage des
hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans
biologiques effectués chez des patients
asymptomatiques (**).

Il n’y a pas lieu, devant un patient pour lequel on
recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement
de doser la T3L.
(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones
thyroïdiennes.
(**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne
présentant pas d’éléments d’orientation vers une pathologie
thyroïdienne, tirés des antécédents, de l’interrogatoire, de l’examen
clinique ou des résultats d’examens complémentaires.
RMO 13: Prescription du dosage des
hormones thyroïdiennes (*) chez l’adulte

Il n’y a pas lieu chez un patient qui reçoit un
traitement hormonal substitutif pour une
hypothyroïdie, de doser parmi les examens de
surveillance, la T3L s’il est traité par L-Thyroxine, ou
la T4L s’il est traité par triiodothyronine.

Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance d’un
patient atteint d’une hypothyroïdie, recevant un
traitement substitutif, une fois l’équilibre du
traitement atteint et en l’absence de pathologie
cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux
plus de 2 fois par an.
(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones
thyroïdiennes.
Scintigraphie - Echographie

Dans les hypothyroïdies, la scintigraphie
n’est utile que dans de rares cas très
particuliers

L'échographie ne sera demandée que si
une anomalie apparaît à la palpation
Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds 1998. P15 et 21
Traitement substitutif
La posologie substitutive moyenne à l'équilibre est
d’environ 1,7 μg/kg/j, le matin à jeun
 L'instauration du traitement doit être progressive
 Les doses administrées varient suivant :
– Le degré d'hypothyroïdie

– L'âge du patient
– La tolérance individuelle

La posologie est à adapter selon les résultats de la
TSH (+/- associée à la T4 libre), après > 5 semaines
de prise à posologie constante
Au cours de la grossesse
Les besoins en lévothyroxine augmentent au
cours de la grossesse chez les patientes
présentant une hypothyroïdie primitive (1)
 Adapter précocement l'hormonothérapie
thyroïdienne dès le premier trimestre (1)
 En cas d’hypothyroïdie connue: contrôler la TSH
dès le diagnostic de grossesse et surveiller la
TSH très régulièrement tout au long de la
grossesse (2)

(1) Caron P, Mallet D. Hormonothérapie thyroïdienne. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P346-9
(2) Schlienger JL. Hypothyroïdie et grossesse. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P503-6
Cas Clinique n°1
Mme B. 36 ans, consulte pour un
amaigrissement de 5 kg en 3 mois,
associé à des tremblements des
mains, une nervosité avec palpitations
et troubles du sommeil.
Elle ne prend aucun traitement et n’a
pas d’antécédent médicochirurgical.
Elle fume 10 cigarettes/j.
P = 53 kg, T = 1,69 m, TA = 124/68,
FC = 115/min
Quel diagnostic évoquez-vous?
 Hyperthyroïdie par maladie de Basedow
Quels examens demandez-vous pour
confirmer le diagnostic ?
TSH, T4 libre, Ac anti-récepteur de la TSH
Voici les résultats du bilan:
TSH < 0,01 mUI/l, T4 libre = 45 pg/ml (8,5 à 19)
Ac anti R-TSH = 12 UI/l (N < 1)
Demandez-vous d’autres examens dans
l’immédiat?
Maladie de Basedow confirmée (Ac +), pas de
scintigraphie
Echographie cervicale utile
Quelle prise en charge proposez-vous?(sans la
surveillance)






Neomercazole® 20: 2/j
Propranolol 40 : ½ x 3/j
Contraception efficace
Repos, Arrêt de travail 1 mois
Sédatifs (anxiolytique/hypnotique)
Sevrage tabagique
Quel bilan biologique prévoyez-vous ensuite?


une surveillance régulière de NFS: tous les 10 jours
pendant 2-3 mois + en urgence si fièvre ou angine
bilan thyroïdien :T4L dans 3-4 semaines et T4L +
TSH dans 6-8 semaines
On poursuit le Néomercazole 40 mg/j pendant
(12 à) 18 mois
On ajoute L-thyroxine en débutant à 75 µg/j et
en adaptant la posologie selon les contrôles de
TSH et T4 libre (prochain bilan dans 6-8
semaines puis tous les 2 mois ou plus)
Antithyroïdiens de synthèse (ATS)
Carbimazole: NEOMERCAZOLE cp à 5 et 20 mg
Propylthiouracyle: PROPYLTHIOURACILE cp à 50 mg, pharm. hosp.
Benzylthiouracile: BASDENE, cp à 25 mg
carbimazole 5 mg = PTU 50 mg = benzylthiouracile 50 mg

Mode d'action: inhibent la synthèse hormonale mais n'empêchent
pas la sécrétion des hormones déjà synthétisées: délai d’action de 10 à
15 jours
 Posologie habituelle: dose d'attaque 30 à 60mg/j de NMZ ou 300 à
600 mg/j de PTU.
 Effets secondaires:
- allergies cutanées (allergie croisée possible entre les différents ATS)
- élévation des enzymes hépatiques
- neutropénie et surtout agranulocytose brutale (immuno-allergique),
rare mais grave
 Le carbimazole
plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6 h):
une prise quotidienne.
meilleure concentration intra-thyroïdienne:
puissance supérieure. Sa tolérance est
globalement meilleure.
 Les dérivés du thiouracile (PTU, benzylthiouracile) ont l’avantage de réduire la
5’désiodation (conversion de T4 en T3).
Ils sont utiles:
en cas d’intolérance au carbimazole
dans la grossesse (remplacement par un dérivé
du thiouracile licite avant 7,5 semaines, inutile au-delà)
Les anti-thyroïdiens doivent-ils être
prescrits à faible ou à forte dose dans
la maladie de Basedow?
En France la supériorité du deuxième schéma a
été démontrée: pas plus d’effets indésirables,
conduite du traitement plus commode, réduisant
le nombre de contrôles hormonaux et le risque
de défreinage de la TSH.
Le schéma à faibles doses trouve des indications
plus électives en préparation à la chirurgie et dans le
maintien du traitement médical au long cours.
En pratique, si on utilise le schéma
à forte dose d’ATS :




dose d’attaque de NMZ de 20, 40 ou 60 mg/j, selon
l’intensité de la thyrotoxicose et des stigmates
d’auto-immunité,
quand T4L N inf ou basse, T3L N, sans modifier la
dose d’attaque, supplémenter par lévothyroxine,
d’emblée à dose substitutive (1,6 µg/kg/j),
procéder six à huit semaines plus tard à une
réévaluation hormonale (FT4, TSH), en modulant
seulement la dose de lévothyroxine pour maintenir
l’euthyroïdie,
vérifier ultérieurement (ex: ts les 4 mois) la
normalité de la TSH.
Faut-il surveiller l’hémogramme des
patients soumis aux ATS ?

Une leuco-neutropénie discrète peut préexister, et se
corriger avec la réduction de l’hyperthyroïdie. On
peut aussi constater sous traitement une discrète
leuco-neutropénie transitoire (1000 à 1500/mm3).

L’effet indésirable le plus redouté: l’agranulocytose
aiguë toxo-allergique (neutrophiles < 500 mm3).
Prévalence estimée à 0,3 %. La plupart surviennent
dans les 3 mois qui suivent l’initiation du traitement.

En France, recommandation par le dictionnaire Vidal
de surveiller l’hémogramme toutes les semaines
durant six semaines et par l’ANAES tous les dix jours
durant les deux premiers mois de ttt.
Faut-il surveiller l’hémogramme des
patients soumis aux ATS ?

En pratique, la surveillance des hémogrammes
est une recommandation légale qu’il est justifié
d’appliquer lors de l’initiation du traitement et
aussi lors de sa reprise. Elle ne suffit pas à
dépister toutes les agranulocytoses.

En cas de fièvre ou de mal de gorge: suspendre
la prise d’ATS et hémogramme en urgence : la
médication est à interrompre si neutrophiles <
1000/mm3, maintenue avec prudence entre
1000 et 1500/mm3 avec surveillance de
l’hémogramme.
Cas Clinique n°2
Mr H. 78 ans consulte pour une asthénie avec
diarrhée et perte de 2 kg depuis 3 semaines.
ATCD: - FA depuis 5 ans traitée par Amiodarone 1
cp/j 5j/7 et Previscan ¾ cp/j
- HTA traitée par IEC
A l’examen: T° 36.8, TA 132/77, FC 114/min, pas
de signe d’insuffisance cardiaque, abdomen
normal, palpation cervicale normale.
Vous prescrivez un bilan sanguin: NFS, CRP,
ionogramme et créatinine normaux, INR = 2,3,
TSH = 0,04 mU/l.
Demandez-vous d’autres examens?
 T4 libre
 Echographie
: 27 pg/ml (8,5 à 19)
: normale
cervicale
 Scintigraphie
thyroïdienne
 Iodurie/24h
: 864 µg ( N = 150 µg/24h)
Diagnostic?

Thyroïdite par surcharge iodée
Traitement?
Arrêt de l’amiodarone
 Corticothérapie orale 1 mg/kg/j

Amiodarone

Responsable de 60% des dysthyroïdies
médicamenteuses

Induit dysthyroïdie dans 10-15 % des cas
(hypo/hyper selon statut alimentaire en iode)

1 cp d’amiodarone (200 mg) contient 37%
d’iode (besoin en iode pour l’adulte: 150 µg/j)

½ vie longue de 20 à 100 jours

Diminue la conversion périphérique de T4 en T3
donc T4  , T3 N ou  , TSH 
Hyperthyroïdie à l’amiodarone
Type 1
Type 2
Déficit
Indifférent
Pathologique
Normale
Echographie
Hypervascularisation
Normale
Scintigraphie
Fixation diffuse ou
localisée
Normale
Blanche
Augmentée
Antithyroïdiens
Corticoïdes
Non
Possible
Apport iodé
Thyroïde
Interleukine 6
Traitement
Evolution vers
l’hypothyroïdie
Autres dysthyroïdies
médicamenteuses

Lithium:
– 20 % hypothyroïdie (inhibe la libération de T4
et T3, induit auto-immunité)
– Rarement hyperthyroïdie (accumulation d’iode)

Interféron :
– 9 % de dysthyroïdie (thyroïdites auto-immunes
induites ou révélées)
– 50% hypo / 30% hyper / 20% biphasiques
– Surveiller la TSH tous les 3 mois
Cas Clinique n°3
Mme V. 85 ans, se plaint d’une asthénie croissante,
elle est facilement essoufflée, ressent des palpitations
et n’arrive plus à monter les escaliers. Elle a perdu 2
kg et a parfois des bouffées de chaleur.
ATCD: dépression ancienne traitée par Stablon
colopathie fonctionnelle
4 grossesses (RAS)
hystérectomie pour fibromes à 46 ans
A l’examen:
P = 68 kg, TA = 172/87, BDC irréguliers à 134/min,
sans souffle, auscultation pulmonaire normale,
volumineux goitre hétérogène.
ECG: fibrillation auriculaire
Quel diagnostic évoquez-vous?

Hyperthyroïdie
Quels examens prescrivez-vous?
TSH, T4 libre
 Echographie cervicale

Résultats:
TSH < 0,02 mU/l
T4 libre = 29 pg/ml (8,5 à 19)
Conclusion du CR d’échographie:
volumineux goitre multinodulaire, le plus
gros nodule mesurant 28 x 19 mm,
absence d’adénopathie.
Demandez-vous d’autres examens?
Scintigraphie thyroïdienne:
goitre multihétéronodulaire toxique
Quel traitement proposez-vous?
Antithyroïdiens de synthèse jusqu’au retour en
euthyroïdie : Neomercazole® 40 mg/j
puis traitement radical (chirurgie ou irathérapie)
ou poursuite des ATS à faible dose « à vie »
Et traitement à visée cardiologique en attendant
l’efficacité des ATS et l’euthyroïdie
(antiarythmique et anticoagulant)
Faut-il traiter les hyperthyroïdies
subcliniques ?
les concentrations des hormones thyroïdiennes
(HT) sont normales, seule la baisse de TSH
témoigne de l’imprégnation excessive par les HT.
 morbidité potentielle de ces situations :

– majoration des signes de fibrillation atriale (x 3),
– augmentation du risque ostéoporotique (surtout chez la
femme après la ménopause),
– réduction de l’espérance de vie (en moyenne 6 mois).
– Mais il n’est pas établi que l’éradication de l’hyperthyroïdie
fruste constitue un facteur réel d’amélioration du pronostic.
Enquête prospective en cours (équipe strasbourgeoise sous
l’égide du Groupe de Recherche sur la Thyroïde).
Cas Clinique n°4
Melle A. 26 ans consulte pour des
cervicalgies aigues. Elle est anxieuse. La
palpation de la base du cou est très
douloureuse de façon bilatérale.
PA= 132/78, FC = 96/min, T° 37,9°C
ATCD = néant
Traitement = pilule OP
 Quel
diagnostic évoquez-vous?
Thyroïdite subaigue de De Quervain
Demandez-vous d’autres examens?
TSH
T4 libre
NFS, CRP, VS
+/échographie cervicale
= 0,03 mUI/l (0,4 à 4,5)
= 27 pg/ml (8,5 à 19)
= Sd inflammatoire
= plages hypoéchogènes
au sein de la thyroïde
+/sans nodule décelable
scintigraphie thyroïdienne = blanche
Quel traitement proposez-vous?
AINS ou aspirine à posologie décroissante
sur 1 à 3 mois
 Dans les formes résistantes ou sévères:
corticothérapie orale 0,5 mg/kg/j
 Propranolol 60 à 160 mg/j au début

Évolution des thyroïdites
T4, T3
Zone de
normalité
TSH
hyperthyroïdie
1-6 mois
euthyroïdie
brève
hypothyroïdie
2-8 mois
récupération
Merci de votre
attention!