REANIMACION CON CONTROL DE DAÑO
Download
Report
Transcript REANIMACION CON CONTROL DE DAÑO
Trauma es la 5ta causa de muerte de la población y la
1era en el rango 15 a 45 años.
En el paciente PTM Injuria cerebral
hemorragia masiva.
Muerte 1eras 24 hrs. hemorragia masiva
prevenible.
Inicialmente manejo con gran cantidad de fluidos
recuperar perfusión SDOM posterior y secuelas.
Es de mayor importancia poder identificar el paciente
que esta en riesgo de transfusión masiva gran
traumatizado.
Transfusión masiva !!!!!
De todos los pacientes ingresados en centro de trauma,
un mínimo de ellos requiere transfusión masiva
“ circulo vicioso hemorrágico”.
Trauma exanguinante.
Un 25 – 36 % paciente que ingresa a SU tiene
alteración en las pruebas de coagulación.
injuria + hipoperfusión
manejo precoz.
Evidencia en manejo extrapolada de conflictos bélicos.
¿ similar setting pacientes?
Marcador de mortalidad al ingreso SU: < 35º. Cercano
al 100% con Tº < 32,8.
Asocia causas propias del trauma como relacionadas a
la reanimación.
Trauma: alteración termorregulación central, acidosis,
hipoperfusión.
Reanimación: mayor cantidad casos Relación directa
con uso soluciones frías, exposición, LPT (4.6º/hr.).
Relación con coagulopatía:
Afecta función plaquetaria.
Estimula el secuestro plaquetario hígado y bazo.
Disminuye el funcionamiento de factores.
Disminuye producción tromboxano A2.
Difícil de corregir.
Refractaria a uso de hemoderivados.
Hipoperfusión M. anaerobio acidosis. PH< 7.2.
Principal alteración sistema CV + hipotermia.
PH:7.0 disminuye 90% actividad FVII.
Disminuye formación de trombina.
Se potencia con hipotermia.
Uso de BE + Ac. Láctica.
guía reanimación.
Antiguo: depleción, dilución, disfunción. Perdida de
factores procoagulantes mayor complejidad !!!
Nuevo concepto: “ coagulopatía trauma-shock”.
Trastorno de un equilibrio dinámico.
Procoagulante
Anticoagulante
Plaquetas
Endotelio
Fibrinolisis
Estudios demuestran precocidad en alteración 25 min.
Principal alteración en pacientes con ISS > 15.
Fibrinógeno disminuye en forma precoz asociación
independiente de mortalidad. Reponer forma agresiva.
Fibrinolisis marcador de mortalidad
ácido tranexámico.
Plaquetas: incialmente trastorno funcional. “acidosis +
hipotermia”.
Disfunción endotelial
Fisiopatología coagulopatía – hipoperfusión
disfunción endotelial.
FV
Precoz !!!!!
PRECOZ
¿Como reanimamos?
2da mitad siglo 20 lograr PAM para corregir shock
hemorrágico pilar de tto. fluidos EV.
Alteración hemostasia hemorragia > shock.
Permitir tiempo de hipoperfusión hasta lograr control
de hemorragia.
Restringir uso fluidos. Prehospitalario *
Disminución mortalidad en trauma penetrante.
Dificultad en lograr demostrar significancia en
trabajos.
“ hemorragia no controlada + trauma penetrante tórax
+ rápido control Qx + reanimación experta”
* Injuria cerebral.
The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care • Volume
69, Number 1, July 2010
Tratamiento agresivo y precoz de coagulopatía por
trauma. Inocua?.
Estrategia:
- GR + PFC + Plaquetas.
- Crioprecipitados concentrados de factores
coagulación (precoz).
- Factor VIIa recombinante.
- Acido tranexámico.
- Aporte de Calcio.
TP + TTPK baja S y E requiere tiempo manejo
clínico por sospecha. * tromboelastografía.
GR : PFC : Plaquetas ????
GR:PFC/ 1:1 IRAQ confirmado con estudios
retrospectivos.
GR:Plaq/1:1 IRAQ limitada evidencia.
Inicialmente disfunción plaquetaria ¿necesario?
Politransfundido SDOM.
Asemeja a sangre total.
FVIIa recombinante:
- Mejoraría hemostasia a nivel local.
- Evidencia en trauma cerrado
- Cochrane evidencia no demostrada v/s riesgo TE.
Crioprecipitado – fibrinógeno:
- Disminuye precozmente.
- Uso con valores < 1.0 gr/l. trauma < 1.5 – 2.0 gr/l
Hiperfibrinolisis antifibrinolíticos
- Acido tranexámico CRASH 2.
Concentrado complejo protrombinico: en estudio.
Hipocalcemia paciente crítico exacerba con transfusiones.
Calcio Iónico < 0,7 exacerba coagulopatía.
Frith D, Brohi K. The pathophysiology of trauma-induced coagulopathy. Curr
Opin Crit Care. 2012 Dec;18(6):631-6.
Duchesne J, McSwain N, Cotton B. Damage control resuscitation: The new face
of damage control. J Trauma.2010 Oct;69(4):976-90
Grottke O. Coagulatión management. Curr Opin Crit Care. 2012 Dec; 18(6):641646]
Perkins J, Beekley A. Damage control resuscitation. Chapter 4. UCLA.US army
medical department.
Frauenfelder C, Raith E, Griggs W. Damage control resuscitation of the
exsanguinating trauma patient: phatophysiology and basic principles. Journal
of military and veterans`health. Vol.19,N2;april2011.
Hess J. Blood and coagulation support in trauma care. Hematology 2007.
Jansen J, Thomas R, Loudon M. Damage control resuscitation for patients with
major trauma. BMJ 2009;338:b1778.
Duchesne j, Kimonis K, Marr A. Damage control resuscitation in combination
with damage control laparotomy: A survival advantage. J Trauma. 2010;69: 46–
52)